肾病综合征临床医学医药卫生专业资料课件

肾病综合征 Nephrotic Syndrome 1 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 2 概述 肾病综合征(nephrotic syndrome)是因多 种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白 3.5g/d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆 白蛋白30gL)、 水肿、高脂血症等一组临 床表现。本征是一种常见病、多发病，据国外 统计其发病率约为2万。 肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多 种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防 治各有特点。本章主要阐述原发于肾小球疾病 所表现的肾病综合征。 3 1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。 2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。 3. 水肿 4. 高脂血症 1与2必备。 4 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 5 病因 多种肾小球疾病可引肾病综合征， 可分为原发性、继发性和遗传性三大类 ，有多种病理类型。 6 肾病综合征的分类和常见病因 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 1. 感染： 乙肝病毒相关性肾炎 2.药物、中毒、过敏 3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤 4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样 变。 5.代谢性疾病：糖尿病 遗传性肾病综合征：Alports综合征 7 肾病综合征的分类和常见病因 分类儿童青少年中老年 原发性肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾 炎 系膜毛细血管性肾小 球肾炎 局灶节段性肾小球硬 化 膜性肾病 继发性过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾小 球肾炎 先天性肾病综合征 系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性 肾小球肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变 性 骨髓瘤肾病 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病 8 病理生理 1、大量蛋白尿 正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷 屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白 （以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋 白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时 ，形成大量蛋白尿。 在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致 高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食 或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出 。 9 肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时 肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量 漏出； 血浆蛋白大量漏出近曲肾小管回吸收 量大量蛋白尿。 10 2、血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋 白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达 10g），当肝代偿性增加白蛋白合成不足以克 服丢失或分解时，则出现低蛋白血症。 另外，患者胃肠道黏膜水肿导致饮食减少 、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或蛋白质丢 失，也是加重低白蛋白血症的原因。 11 除血浆白蛋白减少外，某些免疫球 蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶 因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋 白也可减少，尤其在肾小球病理损伤严 重的非选择性蛋白尿时更为显著，易引 发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌 紊乱和免疫功能低下等并发症。 12 1. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失 肝脏代偿 合成 2. 其它蛋白减少 （1）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子 （3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白 （5）内分泌结合蛋白 13 3、水肿 低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降， 使水分由血管腔内进入组织间隙，是造 成肾病综合征水肿的基本原因。部分患 者血容量正常或升高，血浆肾素水平正 常或下降，临床可见高血压，提示原发 于肾内的水钠潴留因素在水肿的发生中 也起一定作用。 14 水肿 1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压 2. 肾脏本身钠水潴留 15 4、高脂血症 肾病综合征患者的高胆固醇血症和高 甘油三酯血症常与低蛋白血症并存，其 发生与肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代 谢异常有关。 16 肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在 增加白蛋白合成同时，也增加了脂蛋白 合成，脂蛋白分子量大不易从尿中丢失 而蓄积体内。而且，大量蛋白尿时，脂 蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿 中丢失，使酶活性下降，脂蛋白降解减 少，这双重因素就引发了高脂血症。 17 高脂血症 肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血症 18 总之，大量蛋白尿是导致肾病综合 征的基础。 19 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 20 病理类型 肾小球微小病变 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性 ） 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 21 1、肾小球微小病变（MCD） （minimal change disease） 病理：光镜下肾小球基本正常，近端 肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧 光阴性。电镜下可见肾小球脏层上皮细 胞足突广泛融合是其诊断依据。 22 临床表现：本病男性多于女性，儿 童高发，发病率随年龄增长而减少，但 60岁以后又有一小的发病率高峰，呈“双 峰型分布”。典型的临床表现为肾病综合 征，近15%患者可伴有轻微镜下血尿， 可因严重水钠潴留导致一过性高血压及 肾功能减退。 23 治疗：90%患者对糖皮质激素治疗 敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白 蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床 完全缓解，但复发率可高达60%。成人 与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复 发率均较低。 24 25 2、系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN) (mesangioproliferative glomerulonephritis) 病理：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基 质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度 。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及 非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积 为主，后者以IgG或IgM为主，均常伴有C3， 于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒 样沉积。电镜下可见系膜增生伴低密度电子致 密物沉积。 26 临床表现：本组疾病在我国发病率很高， 约占肾活检病例的50%，在原发肾病综合征中 约占30%，显著高于西方国家。男多于女，好 发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上 呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎 综合征。部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增 生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合 征，约70%伴有血尿；而IgA肾病者约15%出 现肾病综合征，几乎100%有血尿。随着肾病 变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率 逐步增加。 27 治疗：本组轻度病变且临床表现为 肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒 药物的治疗反应好，重度患者疗效差。 28 29 30 3、膜增生性肾小球肾炎（MPGN） （membranoproliferative glomerulonephritis） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangiocapillary glomerulonephritis） 病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。光镜 下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广 泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛 细血管袢呈现“双轨征”。免疫荧光常见IgG和 C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜 下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。 31 临床表现：本病男多于女，好发于 青壮年。约70%患者有前驱感染，发病 较急，近30%可表现为急性肾炎综合征 ，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾 病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所 有患者均有血尿。肾功能损害、高血压 及贫血出现较早，病情多不断进展。50 70%患者的血清C3持续降低，对提示 本病有重要意义。 32 治疗：本病所致肾病综合征治疗困 难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可 能仅对部分儿童患者有效，多数成人疗 效差。病变进展快，发病10年后约有超 过50%的病例将进展至终末期肾衰。 33 34 35 4、膜性肾病(MN) （membranous nephropathy） 病理：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状 结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细 血管袢受压。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒 状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴 有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。 36 临床表现：本病男多于女，好发于 中老年。通常起病隐匿，约80表现为 肾病综合征，西方为构成原发肾病综合 征的首要病理类型，约占40，我国约 占20%。约30%患者可伴有镜下血尿， 一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓 塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40 50%。老年患者中有20%本病继发肿瘤 。 37 治疗：本病预后差别大，约25 35%患者可自发临床缓解，约3540%患 者在1015年中逐渐出现肾衰竭。约60 70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉 突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后 可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病 变加重，治疗疗效则较差。 38 5、局灶节段性肾小球硬化（FSGS） （focal segmental glomerulosclerosis） 病理：光镜下局灶（部分肾小球受累）节段 （一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化 性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴 灶状的肾小管萎缩及间质纤维化。免疫病理检 查显示IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块样 沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合及 其与肾小球基底膜分离现象。 39 根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型： 经典型：硬化部位主要在肾小球血管极周围的 毛细血管袢 塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分 布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生 及空泡变性 尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极附近的毛 细血管袢 细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生 40 临床表现：本病好发于青少年男性 ，多为隐匿起病，部分病例可由微小病 变或其他病理类型发展而来。原发性 FSGS占成人肾病综合征的525%，不 同程度的蛋白尿为FSGS的临床特征，肾 病综合征为主要表现。约有1/2患者伴有 血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时 约有1/3患者有高血压和不同程度的肾功 能不全。 41 治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有 效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展 快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。 其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖 皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%患者 治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解 期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系 密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓 解者约610年后超过50%进入终末期肾衰竭。 42 43 好发 年龄 性 别 主 要 表 现治疗效果 微小病变 型肾病 儿童 男 肾病 15%镜下血尿 无持续性高血压、肾功能减退 90%激素敏感 50%自然缓解 60%易复发 系膜增生 性肾小球 肾炎 青少 年 男 50%前驱感染 肾病：30%非IgAN；15%IgAN (3)血尿: 70%非IgAN； 100% IgAN (4)高血压、肾功能不全随病变加重增 多 激素、细胞毒药物反 应与病理的轻重有关 ；轻者疗效好，重者 差 系膜毛细 血管性肾 小球肾炎 青壮 年 男 70%前驱感染 60%肾病 100%血尿，肉眼血尿常见 肾功能不全、高血压出现早 50%-70%C3持续降低 激素、细胞毒药物儿 童有效，成人差。进 展快 膜性肾病 中老 年 男 80肾病 30镜下血尿 高血压、肾功能不全出现较晚 易发生血栓、栓塞并发症 钉状突形成前激素、 细胞毒药物有效，随 病理加重效果差。 2025自然缓解 局灶性节 段性肾小 球硬化 青少 年 男 肾病 75%血尿，20%肉眼血尿 确诊时有高血压、肾功能不全 常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨 基酸尿、磷酸盐尿 轻型/微小病变达到 临床缓解，多数疗效 差 临床特点 44 光镜 电镜 免疫病理 微小病 变型肾病 肾小球正常 肾小球脏层 上皮 细胞足突融合 系膜增生性 肾小球肾炎 肾小球系膜及基质 弥漫性增生 系膜区、内皮下 电子致密物 IgA肾病 非IgA肾病 系膜毛细血 管性肾小球 肾炎 系膜细胞及系膜基 质增生，插入基 膜，内皮细胞之间 双轨征 系膜区及内皮下 有电子致密物 系膜区、毛细血 管壁IgG、C3颗粒 膜性肾病 肾小球基底膜上皮 侧嗜复红小颗粒 ，钉突形成，基底 膜逐渐增厚 基底膜上皮侧整 齐排列的电子致 密物 IgG、C3在肾小球 毛细血管壁沉积 局灶节段性 肾小球硬化 病变呈局灶、节段 分布，受累节段的 硬化，玻璃样变 肾小球上皮细胞 广泛足突融合 荧光受累节段中 可见IgG、C3呈团 块样 沉积 病理特点 45 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 46 并发症 感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂质代谢紊乱 47 1、感染 原因： 蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 应用糖皮质激素治疗 部位： 呼吸道、消化道、泌尿道、 生殖道、皮肤 48 由于应用糖皮质激素，其感染的临 床征象常不明显，尽管目前已有多种抗 生素可供选择，但若治疗不及时或不彻 底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗 效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡 ，应高度重视。 49 2、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血 症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质 丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝 血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于NS时血小 板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可 能加重高凝；故NS时易发生血栓、栓塞并发症 ，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并 发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因 。 50 血栓栓塞并发症 原因：高凝因素+高粘因素 判断指标：ALB20g/L 常见病理类型：膜性肾病、膜增生 性肾炎。 常见部位：肾静脉、下肢血管、肺 血管及下腔静脉 51 3、急性肾衰竭 NS患者可因有效血容量不足而致肾 血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经 扩容、利尿后可得到恢复。 52 少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能 是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白 管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压， 间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾 实质性肾衰竭。常见于50岁以上的患者（尤以 MCD者居多），发生多无明显诱因，表现为 少尿或者无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显 示肾小球病变轻微，早期肾间质弥漫重度水肿 ，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死， 肾小管腔内有大量蛋白管型。 53 4、蛋白质及脂质代谢紊乱 长期低蛋白血症：营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白减少：机体免疫力低下，易致感染 金属结合蛋白丢失：微量元素（铁铜锌）缺乏 内分泌结合蛋白不足：内分泌紊乱（低T3综合征 ） 药物结合蛋白减少：影响某些药物药代动力学从 而影响疗效 54 高脂血症增加血液黏稠度，促进血 栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血 管系统并发症，并可促进肾小球硬化和 肾小管间质病变的发生，促进肾病变 的慢性进展。 55 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 56 实验室及其他检查 1、24小时尿蛋白定量：大于35g24h 。 2、尿常规：有蛋白，可见红细胞。 3、尿蛋白电泳 如具有高度选择性，即主要成分是白 蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很 少，IgG的肾清除率转铁蛋白的肾清除 率0.1者，病理类型常为微小病变。 57 4、肝肾功能及血脂 血浆白蛋白明显下降(30gL)，总胆固醇 、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高 。肾功能可正常或下降。 5、纤溶系统 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗 凝血酶可下降。 6、免疫球蛋白和补体 血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下 降。有时可检出循环免疫复合物。 58 7、尿FDP和C3：可升高。（尿纤维蛋白 降解产物） 8、经皮肾穿刺： 可明确诊断、指导治疗或判断预后。 59 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 60 诊断 1. 判断是否为肾病综合征-确诊NS 2. 判断是原发继发还是遗传性NS -确认病因 可根据以下特点除外继发性。 年龄特点 性别特点 临床表现特点 病理特点 3. 做肾活检明确肾脏病理类型 61 鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点1 疾病发病年龄性 别特点 临床特点病理特点 过敏性紫癜肾 炎 青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关 节痛、腹痛与黑便，之后出 现血尿和（或）蛋白尿，多 迁延不愈 与IgA相似 系统性红斑狼 疮肾炎 年轻女性多系统受损，免疫学检查可 检出多种自身抗体 光镜下可见狼疮性肾 炎的病变特征，免疫 荧光呈“满堂亮” 乙型肝炎病毒 相关性肾小球 肾炎 青少年血清中乙型肝炎病毒指标阳 性 光镜下为“不典型膜” 及系膜毛细血和性肾 小球肾炎等，免疫荧 光可呈“满堂亮”现象 ，肾组织 中能检测出 乙型肝炎病毒抗原 62 鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点2 糖尿病肾病中老年NS多逐渐发展形成，常见 于病程10年以上的糖尿病 者，可伴糖尿病其他脏器 损害 光镜下可见结节 性 或弥漫性肾小球硬 化 肾淀粉样变 性 中老年肾损害是全身多器官受累 的一部分，还可累及心、 消化系统、皮肤和神经。 肾受累常体积增大 光镜下可见肾小球 及小血管壁有淀粉 样物质沉积，刚果 红染色阳性，电镜 下可见淀粉样纤维 骨髓瘤性肾病中老年男 性 骨痛、病理性骨折、贫血 、肾功能损害 常见管型肾病，还 可以有其他多种肾 损害 疾病发病年龄 性别特点 临床特点病理特点 63 肾病综合征 概述 诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 治疗 病理类型与临床特征 预后 并发症 本章要点 实验室及其他检查 复习题 64 治疗 一、一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床 休息为主，但应保持适度床上及床旁活 动，以防肢体血管血栓形成。待水肿消 失，一般情况好转后，可起床活动。 65 应予正常量1g(kgd)的优质蛋白 质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 ，热量要保证充分，每日每公斤体重不 少于126147KJ。尽管患者丢失大量尿 蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤 过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展， 故目前不再主张应用。 66 水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减 轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（ 动物油脂）的饮食，百多吃富含多不饱 和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可 溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮 食。 67 二、对症治疗 1、利尿消肿： 利尿剂的种类及其临床使用 提高血浆胶体渗透压 其他 2、减少尿蛋白 68 1、利尿消肿 69 临床利尿剂的选择1 利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的 副作用 噻嗪类作用于髓袢升支厚壁段 和远曲小管前段，抑制 钠和氯的重吸收，增加 钾的排泄。 氢氯噻嗪 25mg,口服,tid 低钾、低 钠血症 保钾利尿剂作用于远曲小管后段， 排钠、排氯、保钾，适 用于有低钾血症的患者 ，单独使用利尿作用不 显著，可与噻嗪类 利 尿剂合用。 氨苯喋啶 50mg,口服,tid 螺内酯 20mg,口服,tid 高钾血症 70 临床利尿剂的选择2 袢利尿剂作用于髓袢升支，对 钠、氯和钾的重吸收 具有强力抑制作用， 在渗透性利尿药物应 用后随即给药效果更 好 呋塞米（速尿） 20120mg/d分 次口服或静脉注射 布美他尼（丁尿胺 ） 15mg /d,口服, 分次口服或静脉注 射 低钠血症及低 钾、低氯血症 性碱中毒 渗透性利尿 剂 通过一过性提高血浆 胶体渗透压，可使组 织中水分回吸收入血 ，同时造成肾小管内 液的高渗状态，减少 水、钠的重吸收而利 尿。 右旋糖酐40（低分 子右旋糖酐）或淀 粉代血浆（706代 血浆）,250ml静脉 点滴,隔日1次 诱发“渗透性肾 病”，导致急性 肾衰竭（形成 管型，阻塞肾 小管；高渗导 致肾小管上皮 细胞损伤）。 少尿者慎用 利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作 用 71 渗透性肾病 因静脉滴注高渗溶液引起肾小管细胞 肿胀、空泡样变性称为渗透性肾病（ osmotic nephrosis，简称ON），临床可 表现为蛋白尿、血尿、肾功能损害，严 重者发生急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），甚至导致死亡。由于 ON常因大剂量静脉输注高渗性溶液后发 生，因此治疗脑水肿的渗透性利尿剂甘 露醇就成为ON最常见的诱因。 72 提高血浆胶体渗透压： 血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透 压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米60 120mg，常能获得良好的利尿效果。但由于白 蛋白常于24小时内从尿中排出，长期使用不但 不能提高血浆白蛋白水平，反而因引起肾小球 高滤过和肾小管高代谢而造成肾损害，且白蛋 白价格较高，故目前临床不主张在本组病人中 常规使用白蛋白，仅在严重的低蛋白血症及营 养不良时适量使用血浆，心力衰竭患者应慎用 。 73 其他 对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可 使用短期的血液透析超滤脱水，严重腹腔积液 患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹腔积 液，体外浓缩后自身静脉回输。 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛， 以免造成血容量不足、加重血液浓缩倾向，诱 发血栓、栓塞并发症。 74 2、减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过 、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是 影响肾小球预后的重要因素。已证实减少尿蛋 白可有效延缓肾功能恶化。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝 那普利520mg，每日1次）通过降低肾小球内 压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性 而减少尿蛋白。血管紧张素II受体拮抗剂（如 氯沙坦50100mg，每日1次）也有类似作用。 75 三、主要治疗抑制免疫与炎症反应 1、糖皮质激素 作用机制 用药原则 用药方法 患者对激素的反应 激素的副作用 激素的禁忌症 76 作用机制： 可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应 、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响 肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥 其利尿、消除尿蛋白的疗效。 77 用药原则： 起始足量：常用泼尼松1mg/(kgd)，总量 不超过60mg/d， 足疗程：口服8周，必要时可延长至12周 。 缓慢减药：足量治疗后每2周减原用量的 10% 长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反 复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（ 10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。 “早期” “足量” “长程” 缓减” 78 用药方法： 激素可采取全日量顿服或在维持用药 期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的 副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼 尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（ 等剂量）口服或静脉滴注。 79 患者对激素的反应： 根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“ 激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型” 三类，其进一步的治疗措施应有所区别。 激素敏感型规范用药8周内NS缓解 激素依赖型激素撤减过程中或停用激素后 14天内复发者 激素抵抗型规范化激素治疗（足量12周） 无效的NS 80 激素的副作用： 1. 感染 2.消化性溃疡 3. 高血压 4.类固醇性糖尿病 5. 水钠潴留 6.骨质疏松 7.股骨头坏死 8.低钾血症 9.类固醇性肌病 10.伤口不愈合 11.精神异常 12.血液改变 13.白内障 81 激素的禁忌症： 1. 感染及活动性肺结核 2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者 3. 糖尿病 4. 中重度高血压 5. 股骨头坏死或骨质疏松 6. 精神病 7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期 82 2、细胞毒药物： 此类药物可用于“激素依赖型”和“激素 抵抗型”的患者，协同激素治疗，若无使 用激素禁忌，一般不作为首选或单独治 疗用药。 83 细胞毒药物的使用 药物用法累积量副作用 环磷酰胺2mg/kgd，分2次口服 ；或200mg加入生理盐 水注射液20ml内，隔日 静脉注射 6 8g骨髓抑制及中毒性肝 损害，并可出现性腺 抑制（尤其男性）、 脱发、胃肠道反应及 出血性膀胱炎、肿瘤 氮芥静脉推注（先用镇静止 吐药），常由1mg开始 ，隔日注射1次，每次 加量1mg至5mg后每周 注射2次 1.52mg/kg 体重 较强的局部组织刺激 作用、严重的胃肠道 反应和甚强的骨髓抑 制作用 苯丁酸氮芥2mg，tid服用3个月毒性较氮芥小 84 3、环孢素： 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 ，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物 无效的难治性NS。常用量为35mg/ kgd， Po,bid。服药期间需监测其血浓度谷值为100 200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，共服半 年左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血 压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。因其药 价昂贵，副作用较多及停药后易复发使其应用 受到限制。 85 4、骁悉（麦考酚吗乙酯，MMF）： 在体内代谢为霉酚酸，可抑制鸟嘌呤 核苷酸的经典合成途径，故可选择性抑 制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治 疗目的。常用量：1.02.0g/d，分12次 口服，x 3月，逐渐减量，总疗程68月。 近来报道该药对部分难治性NS有效。 86 应用激素及细胞毒药物治疗NS可有 多种方案，原则上应以增强疗效的同时 最大限度地减少副作用为宜。目前认为 ，是否应用激素治疗、疗程长短及应否 合用细胞毒药物等均应结合患者的年龄 、肾小球疾病的病理类型、尿蛋白量以 及肾功能损害等情况而有所区别。 针对不同的病理类型，循证医学目 前提出了相应的治疗方案。 87 1、MCD及轻度MSPGN： 常对激素治疗敏感 初治者应单用激素治疗 因感染、劳累而短期复发者祛除诱因后 不缓解的可再使用激素 疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物 力争达到完全缓解。 88 2、MN 本病自发缓解率高、预后差别大以及 治疗反应相对较差，目前对本病的治疗 方案尚存在很大争议，但临床有以下共 识： 89 尿蛋白3.56g/d肾功能正常者，可先密切观察 6个月（应用ACEI，不用激素及细胞毒药物） 病情无好转者再接受激素联合烷化剂（常用环 磷酰胺、苯丁酸氮芥）治疗 尿蛋白 6g/d，或虽然尿蛋白3.56g/d但症状 突出者以及伴有肾功能不全的患者，应立即接 受上述治疗 90 单用激素无效，首选激素联合烷化剂效 果不佳的患者可用小剂量环磷酰胺治疗， 后者用药时间应在半年以上 老年人应酌情减量 早期MN疗效好，若为病变后期，血肌 酐4mg/dl，则不予上述治疗 MN易发生血栓、栓塞并发症，应积极防治 91 3、FSGS 既往认为本病治疗效果不好 循证医学表明部分患者（3050%）激素 治疗有效，但显效较慢 建议足量激素治疗（4060mg）应 延长至6个月 6个月后无效才能称之为激素抵抗 激素效果不佳者可试用环孢素。 92 4、 MPGN 总体疗效差 长程足量激素治疗（40mg/m2，隔日口服 612个月），可以延缓部分儿童患者肾 功能的恶化 成年患者目前无激素及细胞毒药物有效的 证据，临床研究仅发现口服612个月的 阿司匹林（325