三叉神经痛精要课件

三叉神经痛 三叉神经痛的历史（中国篇） 2000年前，黄帝素问，“奇病论”，包 含有对三叉神经痛的描述。“帝曰：人有 病头痛，以数年不已，此安得之?名曰何 病?歧 伯曰：当有所犯大寒内至骨髓，髓者 以脑为主脑逆故令头痛，齿亦痛，病 名曰：厥逆” 三国时期，神医华佗曹操 三叉神经痛的历史（外国篇） “有一种类型的疼痛，其影响一侧牙齿和同侧 上、下颌，具有面部阵发性疼痛，并伴有严 重的焦虑；可以断定，疼痛是由牙根的神经 引起，发作性疼痛和焦虑的原因是因为动脉 靠近神经。” Jurjani(10661136) 三叉神经 三叉神经trigeminal nerve为混合性神经，含有躯体感觉 和特殊内脏运动两种纤维。 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，组成三叉神经运 动根，由脑桥与脑桥臂交界处出脑，位于感觉根的前内侧 ，后并入下颌神经，经卵圆孔出颅，分布于咀嚼肌等。运 动根内尚含有三叉神经中脑核发出的纤维，传导咀嚼肌和 眼外肌的本体感觉。 躯体感觉纤维的胞体位于三叉神经节。该节位于海绵窦后 外侧、颞骨岩部尖端的三叉神经节压迹处，为两层硬脑膜 所包裹；由假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三 叉神经感觉根，由脑桥与脑桥臂交界处入脑，止于三叉神 经脑桥核和三叉神经脊束核；其周围突组成三叉神经三条 大的分支，称为眼神经、上颌神经和下颌神经。 三叉N 运动核 三叉N 运动根 半月N节 三叉N 脑桥核 脊束核 眼神经 上颌N 下颌N 咀嚼肌 特殊内 脏运动 躯体 感觉 三三 叉叉 N N 三叉神经分布图三叉神经分布图 三叉神经痛 （trigeminal neuralgia) 定义： 三叉神经痛是指在三叉 神经分布区域内出现阵 发性电击样剧烈疼痛， 历时数秒至数分钟，间 歇期无症状； 疼痛可由于口腔頜面部 的任何刺激引起； 以中老年人多见，多为 单侧性。 一、三叉神经的解剖及生理基础 三叉神经（内侧面） 三叉神经（外侧面） 分支的支配区域 第一支（眼支）：支配颅 顶前部头皮，前额、鼻背 、上脸、眼球、鼻腔上部 的粘膜及额窦。 第二支（上颌支):支配上 颌处皮肤，上唇、上部牙 齿和齿龈，硬腭和软腭， 扁桃体窝之前部，鼻腔下 部，上颌窦以及鼻咽部粘 膜。 第三支（下颌支）：支配 下颌，舌前2/3，口腔底部 ，下部牙齿和齿龈以及外 耳道和耳鼓膜等处之皮肤 及粘膜的痛、触觉。同时 支配咀嚼肌。 第1支:眼神经 ophthalmic nerve 眼神经 海绵窦外侧壁 眶上裂眶 泪腺神经：泪腺、上睑 额神经： 额顶部皮肤 鼻睫神经： 鼻腔.筛窦.泪囊. 眼球.眼眶.结膜. 眼睑.鼻背 三叉神经节 眼神经 泪腺神经 额神经 鼻睫神经 一般躯体感觉 第2支:上颌神经：maxillary nerve 上颌N 海绵窦外 侧壁 圆孔 翼腭窝 眶下神经 上牙槽后支 下睑、鼻翼、上唇 上牙槽前中支 上颌、牙、齿龈 上颌神经 眶下神经 上牙槽后支 第3支:下颌神经 mandibular nerve 颊神经颏神经 分支： 1. 耳颞神经 颞部皮肤，并将舌咽神经的副交感纤维导入腮腺。 2. 舌神经 舌前 2/3 粘膜、司一般躯体感觉并有面神经的鼓索加入。 3. 下牙槽神经 下颌牙齿，终支为颏神经口裂以下皮肤。 4. 咀嚼肌神经 运动性，支配 4 块咀嚼肌。 混合神经 二、分类 从病因学的角度可分为: 原发性三叉神经痛 症状性三叉神经痛 三、病因 原发性三叉神经痛的病因不清.几种学说： (1)血管压迫学说： (2)机械压迫学说 (3)缺血学说 (4)中枢病源学说 (5)其他: 病因 原发性TN的病因学说： 周围病变学说 ： 1.血管神经压迫学说：脑桥小脑角部的微血管压迫邻近的 神经感觉根是引起TN的主要原因，其压迫血管常见的有小 脑上动脉、小脑下前动脉、椎动脉、岩静脉、或多血管压 迫，血管的压迫可导致神经出现切迹、神经移位或扭曲， 并发生脱髓鞘性变，这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维 发生“短路”，轻微的触觉刺激即可通过“短路”传入中枢，而 中枢的传出冲动亦可再通过“短路”而成为传入冲动，如此 很快达到一定的“总和”引起一阵疼痛发作。 原发性TN的病因学说： 周围病变学说 ： 2.解剖结构异常：三叉神经压迹处尖锐的小骨刺、颞骨岩部肥 厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，对神经根和半月神经节产 生局部压迫。 3.颈内动脉管前端的骨质缺陷，使该动脉与半月神经节接近， 它的搏动长期影响半月神经节和感觉根，使之发生脱髓鞘性变 。 4.神经分支所经过的骨孔，因骨膜炎发生狭窄，压迫神经。 5.寒冷刺激。 6.高血压，供应神经血运的动脉硬化，血管张力的破坏。 病因 继发性TN的病因： 颅内病变 多发性硬化 颅内肿瘤（脑桥小脑角部、三叉神经根部、半月神经节） 颅底蛛网膜炎 脑血管动脉瘤 病灶感染 鼻窦炎 中耳炎 牙源性感染 某些TN病例中，其上、下颌骨内 可查出病变性骨腔，在病理上属于 慢性炎症病灶，位置多在以前的拔 牙部位，彻底刮除感染性病灶后可 或得一定疗效。 随着医学水平的不断提高和诊断技术的进步，将会有愈来愈多的所谓原因不明的 原发性TN被查清病因，甚至可能导致对某些所谓的原发性TN的诊断予以重新认识 ，甚至根本不存在所谓原发性TN，它必然是由某中病变引起，只是有些病因至今 尚未阐明。 病因 四、病理 有关TN病理组织学改变意见不一致。有人认为TN并无神经组织的明显病理性改变 。多数人认为在三叉神经半月神经节及感觉根内有明显的变化。 主要变化为髓鞘的病变：表现为节细胞轴突上常有不规则的球状茎块；受损的髓鞘 明显增厚，失去原有的层次结构；有的髓鞘破碎形成椭圆形颗粒，甚至成粉末状， 其内的轴突显得不规则并有节段性的断裂改变；有的发生退行性变；有的轴突只剩 下残余物或完全消失。 目前已公认：脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化 。 五、临床表现 1.主要临床特点：在三叉神经分布区域内，骤然发生、电击样、阵发性、短暂性、 剧烈疼痛；中老年人多见；多为单侧；疼痛可自发，也可由轻微刺激扳机点所激 发；多在白天发作；每次持续数秒至12分钟；间歇期无症状，或仅有轻微钝痛。 2.扳机点（trigger point）：是指在三叉神经分支区域内，存在某个固定的、局限的 、小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。扳机点有一个 或多个，取决于罹患分支的数目。扳机点常位于牙龈、牙齿、唇、鼻翼、口角、颊 粘膜等处。此点一触即发，常在刷牙洗脸、进食、说话、微笑等情况下触发疼痛， 因此病人常不敢刷牙洗脸而导致颜面及口腔卫生不良、牙石堆积、舌苔增厚；不敢 说话微笑而导致面部表情呆滞、木僵；不敢进食导致身体消瘦。 3.痛性抽搐：在一些三叉神经痛患者，疼痛发作时，常伴有颜面部表情肌的痉挛性 抽搐，口角被牵向患侧。 4.伴随动作：TN疼痛如电击样、刀割样、撕裂样剧痛，疼痛发作时患者表情极度 痛苦，为了减轻疼痛，患者常作出各种特殊的动作，如咬紧牙关、咬唇、伸舌、 一连串迅速咀嚼动作、用手紧按痛处、用力揉搓面部（导致皮肤粗糙、增厚、色 素沉着、甚至擦伤并继发感染）等。 5.周期性：病程可呈周期性发作，每次发作期持续数周至数月；然后有一段自动的 暂时缓解期，缓解期可为数天至数年，期间疼痛缓解甚至消失；部分病例发作期与 气候有关，在春季及冬季易发病。 6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牵涉到牙齿，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不 少TN患者有拔牙史。 7.神经系统检查：原发性TN患者，无阳性体征；继发性TN患者，伴有面部皮肤感 觉减退或麻木、角膜反射迟钝或消失、听力降低等神经系统阳性体征。 临床表现 六、检查与诊断 一、定分支检查： 目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。 1，寻找“扳机点”：以由轻至重的刺激强度，按顺序检查各分支常见扳机点 。 刺激强度 拂诊：以棉签轻拂可疑点 触诊：用食指触摸 压诊：用较大的压力进行触诊 揉诊：用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿 扳机点 眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额、颞部等 上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上颌结节 、腭大孔等 下颌支：颏孔、下唇、口角、耳屏、颊粘膜、颊脂垫尖、颌舌沟等，并须观测 在开闭口及舌运动时有无疼痛发作 一、定分支检查： 目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。 2，诊断性封闭：由末梢支向中枢端，在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应 的神经干后，如果疼痛停止，1h内不发作，则可确定是相应分支的疼痛。 第一支痛 第二支痛 第三支痛 眶上孔 眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜结节、圆孔 颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔 阻滞麻醉 检查与诊断 二、三叉神经功能检查： 目的：通过检查感觉、反射、运动功能的改变，以鉴别原发性TN和继发性TN 。 感觉功能用探针轻划及轻刺患侧三叉神经分布区内的皮肤粘膜，并与健侧 比较，以检查触觉和痛觉的改变；若痛觉丧失，需再用试管盛冷 、热水以检查温度觉的改变。 角膜反射用棉絮由外向内轻触角膜，反射动作为双侧直接和间接闭眼。如 一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时，刺激患侧角膜则双侧均无反 应；而刺激健侧角膜时，仍可引起双侧反应。 腭反射用探针轻刺软腭边缘，引起软腭上提。当一侧反射消失，表明该侧 上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经的损害。 运动功能三叉神经运动支功能障碍表现为：咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛 无力；下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽时此两肌松弛。 继发性TN常伴有上述功能改变： 角膜反射迟钝或消失；触觉、痛觉与温度觉障碍；咀嚼肌力减退与肌萎缩。 检查与诊断 七、鉴别诊断 （一）与牙源性疼痛的鉴别： 临床上有不少TN患者误认为牙痛而要求拔牙，此时必须认真鉴别。 牙髓炎 疼痛呈持续性，对冷热刺激敏感，夜间疼痛加剧，有病灶牙存在。 髓石 疼痛多在体位改变时或睡下后发生，无扳机点，无周期性，X线查见 牙髓腔内有结石。 根尖周炎 有病灶牙存在，疼痛呈持续性，叩痛明显，X线查见根尖病变。 其他牙源 性感染 疼痛呈持续性、深在性钝痛，有明显病灶可查，无扳机点，除去病灶 后疼痛消失。 埋伏牙、 颌骨肿瘤压迫神经时可引起神经痛，X线检查可确诊。 （二）与颞頜关节紊乱病的鉴别： 一般无自发痛，其临床表现为在张大口及咀嚼时诱发颞下颌关节区及 其周围肌群出现疼痛，常伴有关节弹响、开口型偏斜歪曲等症状，并 在关节后区、髁突部及相应肌群和骨质破坏区有压痛。 TMD （三）与鼻窦炎的鉴别： 急性上颌窦炎 、额窦炎等 疼痛呈持续性，不如TN剧烈；多在感冒后发生，可伴有嗅觉障碍、 流脓性鼻涕、鼻阻塞等症状，局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症 表现；X线可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平 面。 鉴别诊断 （四）与舌咽神经痛的鉴别： 舌咽神经痛是指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛。 疼痛性质与三叉神经痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁 桃体、咽部、耳道深部及下颌后区等处。 GN与TN一样，也有扳机点存在，此点常位于扁桃体、外耳道、舌根等 处，触之即可引起疼痛发作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽时均可诱发疼 痛；用丁卡因喷雾于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。 疼痛呈间歇性发作，通常早晨或上午发作频繁，下午或傍晚逐渐减少 ；但GN也可在睡眠时发作，这在TN很少见。 glossopharyngeal neuralgia, GN 鉴别诊断 （五）与非典型面痛的鉴别： 是指病因不同，性质、部位、范围均无规律性的颜面部疼痛；一般认为由自主 神经病变所引起；其疼痛特点是不局限于某一感觉神经支配区域内，疼痛范围 广泛、深在，部位不定，无扳机点，疼痛发作时常伴有自主神经症状。 蝶腭神经痛 主要表现为单侧面中部阵发性疼痛，常在夜晚发作，疼痛性质剧烈， 发作时常伴有Horner征、结膜及鼻腔粘膜充血水肿、流泪、流鼻涕、 鼻塞、流涎等自主神经症状；可能伴有鼻窦感染病灶；通过腭大孔行 蝶腭神经节封闭可消除或缓解疼痛。 中间神经痛 为面神经的感觉纤维和副交感纤维组成的中间神经发生的神经痛；表 现为一侧外耳道、乳突部及鼓膜深处的阵发性刺痛，常伴有舌前2/3 味觉过敏或味觉减退以及听力改变；可合并有带状疱疹。 耳颞神经痛 由三叉神经下颌支的耳颞神经受损所致，表现为一侧耳颞部阵发性疼 痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚发作；疼痛发作时常伴有皮 肤潮红、出汗、唾液分泌增加以及颞浅动脉搏动增强等自主神经症状 。 鉴别诊断 （六）与簇集性头痛的鉴别： 又称为周期性偏头痛性神经痛，病因不明，一般认为是过敏性反应，由身体组 织内迅速游离出组胺，使颞浅动脉或颈内动脉出现急性发作性扩张所致。 本病特点是发作前无任何先兆，表现为一侧面上部为主的急性阵发性发作性剧 烈头痛，伴有流泪、流鼻涕、面部潮红、畏光等症状，发作常有一定的规律性 和周期性，多在夜晚或中午入睡后12小时突然发生。 用磷酸组胺溶液皮下注射能诱发疼痛发作；舌下含化硝酸甘油及饮酒也可引起 发作；在卧位时疼痛加重，站立时疼痛减轻；压迫颞浅动脉或颈动脉可减轻或 缓解疼痛。 鉴别诊断 八、治疗 继发性TN的治疗：对因治疗 原发性TN的治疗 ： （一）药物治疗 ： 首选，无效时再考虑其他治疗方法。 首选药物： 卡马西平 药理作用：为抗癫痫药，作用于网状结构-丘脑系统，可抑制三叉神经脊束核 -丘脑的病理性多神经元反射，对约70%的病例有效。 用药方法：应从小剂量开始（100mg,Bid），逐渐增加至理想剂量（每日增 加100mg），达到既能控制疼痛又不引起不良反应的最小有效剂量作为维持 剂量服用，但不能超过最大剂量（1200mg/d）；当疼痛完全消失达4周，可 逐渐减量。 注意事项：应特别注意对造血系统及肝的不良反应，用药前应检查血象及肝 功能；用较大剂量时，更应定期检查血象及肝功能。 二线药物：苯妥英钠三线药物：氯硝西泮，654-2 中成药：七叶莲，与卡马西平或苯妥英钠合用可提高疗效。 原发性TN的治疗 ： （二）半月神经节射频温控热凝术： 临床实践证明这是目前治疗TN的较好方法，其止痛效果好，复发率低，可 重复治疗。 原理：实验证明无髓鞘传导痛觉的细纤维在7075时即已发生变性，而 有髓鞘传导触觉的粗纤维却能耐受更高的温度；在射频电流通过一定阻抗 的神经组织时，离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内产生热， 而不是在电极里产生热；通过电极尖端的热敏电阻，即可测量到针尖处的 组织温度，在组织内形成一定范围的蛋白质凝固破坏灶；这样就能利用不 同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择的破坏半月神经