低血糖 糖尿病足课件

低血糖低血糖+ +糖尿病足糖尿病足 1 内容提要 2 概 念 3 低血糖流行病学 l 在DCCT中常规治疗组 33的患者和强化 治疗组 65的患者至少经历过 1次严重低 血糖。 l在UKPDS中胰岛素治疗组 任何不同程度的 低血糖总发 生率为36.5%，格列本脲组为 17.7%，饮食控制组为 1.2%。 1.DCCT Diabetes Control and Complication Trial 2.UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 4 在控制良好的2型糖尿病患者中 未发现发现 到的低血糖现现象 低血糖事件和临临界低血糖事件的平均持续时间续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布 1.Hay LC, et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5(1):19-26 连续血糖监测的结果 L.C. Hay 临床研究报告 5 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 1.Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 n=16,871 糖尿病 死亡率（%） 70 70-80 80-90 90-100 100-110 300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120 平均血糖（mg/dl） 无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L 急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系 心肌梗死血糖的“J”形相关性 6 低血糖使全因死亡率增加 1.Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004; 11(2):135-43 *P0.02 *P0.0001 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 * * * 8 Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授 Philp E Cryer “一次严重的医源性低 血糖或由此诱发的心血管事 件可能会抵消一生维持血糖 在正常范围所带来的益处 ” 9 血糖水平及生理应应答反应应 l 血糖水平降低至4.2 mmol/l时时，胰岛岛素分泌受抑制 l 血糖水平在3.8mmol/l时时，胰高血糖素、肾肾上腺素开始 释释放 l 血糖水平在3.0mmol/l时时，开始出现现低血糖症状 l 血糖水平2.5mmol/l时时，患者出现进现进 行性认认知能力下降 l 血糖1.0mmol/l时时，患者出现现昏迷 10 机体对对低血糖防御机制 time 血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l) 2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制 3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素, 糖皮质激素和生长激素开始分泌 3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状 不出现在1型糖尿病中 11 糖尿病相关低血糖的类类型 12 insulin exercise food 糖尿病患者低血糖常见原因 当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时 就会发生低血糖。 13 发发生低血糖的常见见原因 l 胰岛岛素使用不当或过过量 l 口服降糖药药使用不当或过过量 l 食物摄摄入不足，或没有及时时减少降糖药药量 l 过过量运动动(时间过长时间过长 、突然) l 情绪绪不稳稳或骤变骤变 l 过过量饮饮酒，尤其是空腹饮饮酒 l 肾肾功能减退，导导致对对胰岛岛素和降糖药药清除率降低 l 糖尿病妊娠妇妇女在分娩结结束后，及在进进行哺乳时时 14 磺脲类脲类 引起的低血糖 l发生率 1%-2% 的病人每年至少有一次因此而引起严重低 血糖发作 l原因 与剂型有关: 氯磺丙脲: t1/2 = 30- 42 hours 优降糖: t1/2 = 5-16 hours 合用其他药物时: H2-受体阻滞剂，三环类 抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂 ，华法令 15 胰岛岛素治疗疗引起的低血糖 l胰岛岛素 发生率: 10%-25%的病人每年至少有一次与此 相关的严重低血糖发作 原因: 胰岛素过量或使用时间不当 胰岛素清除下降 胰岛素敏感性增加 16 运动动与血糖 所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应 在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进 行SMBG对确定 患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的 强化运动前如果BG 15 mmol/l (270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果BG 5 mmol/l (90mg/dl) 需进食可快速吸收的碳水化合物 17 低血糖临临床表现现 l 自主神经经症状 颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻 刺感 l 低血糖的神经经血糖症状 精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语 不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发 作、昏迷。 18 低血糖的症状 自主性 震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热 心悸 战栗 饥饿 虚弱 视力模糊 昏昏欲睡 其它 神经系统症状 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力 19 低血糖的分级级 l轻轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行 缓解。 l中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头 昏，需补充含糖食物方可纠正。 l重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供 能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍 、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 20 糖尿病低血糖的诊诊断 ADA低血糖工作组的定义： 糖尿病患者低血糖的诊断标准为70 mg/dl (3.9 mmol/l) 21 低血糖的Whipples 三联联症 l有低血糖症状 l低的血浆葡萄糖浓度 l葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 1.Whipple AO. J Int Chir 1938; 3:237-76. 22 糖尿病无症状低血糖 l定义： 又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经 兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖 。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭 有关，常由于先前反复发生低血糖所致。 23 大部分糖尿病患者 低血糖的发发生都是未察觉觉的 DCCT中的低血糖 清醒 察觉 清醒 未察觉 睡眠 未察觉 此时低血糖的危害 几乎超过了糖尿病 长期并发症 1. Banting lecture, ADA 200724 危险险是这样炼这样炼 成的 新近 低血糖 发作迅速 进入昏迷 无低血糖 前期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unawareness 诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭 感知 阈值 下调 25 引起机体对对低血糖感知减退的原因 I l 既往多次发生低血糖的患者 l 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%） l 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 l 合并糖尿病自主神经病变的人 l 糖尿病史很长的人 26 引起机体对对低血糖感知减退的原 因II p应激状态或抑郁状态 p饮酒后12小时 p没有生活自理能力或自理能力很差的人 p某些药物影响：如受体阻滞剂（心得安、 倍他乐克、氨酰心安等）药物 27 低血糖的治疗 补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖 水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测 血糖， 如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物) 胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较 短，且会再次出现低血糖， 因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。 长效磺脲类药 物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往 持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观 察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。 28 低血糖时可服用. l 1/2 杯果汁 l 1/2 杯苏打汽水 l 1 杯牛奶 l 6 或 7 块糖果 l 2 汤匙葡萄干 l 1 汤匙蜂蜜 l 1 汤匙加糖浓缩牛奶 29 低血糖的预预防 p 预预防低血糖的关键键是要告诉诉正在使用降糖药药物（尤其是 促胰岛岛素分泌剂剂或胰岛岛素）治疗疗的糖尿病患者发发生低血 糖的可能性。 p 让让患者熟悉低血糖的症状以及自我处处理低血糖的方法。 p 外出时时随身佩带带病情卡，万一发发生低血糖昏迷时时能及时时 得到他人帮助。 30 低血糖的预预防 p 糖尿病患者家属及陪护护人员员也要充分了解患者使用的 降糖药药，监监督患者不误误用或过过量使用降糖药药物。 p 高龄龄患者血糖不宜控制太严严，空腹血糖不超过过 7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过过 11.1mmol/L(200mg/dl)即可。 p 病情较较重，无法预预料患者餐前胰岛岛素用量时时，可以先 吃饭饭，然后再注射胰岛岛素，以免患者用胰岛岛素后尚未 进进食而发发生低血糖。 31 低血糖的预预防 p初用各种降糖药时药时 要从小剂剂量开始，然后根据血糖水 平逐步调调整药药物剂剂量。 p1型糖尿病作强化治疗时疗时 容易发发生低血糖，为为了防止低 血糖，患者要在每餐前、后测测定血糖， 空腹血糖控制 在4.46.7mmol/L 为为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡 前血糖5.67.8mmol/L，凌晨3 时时血糖不低于4mmol/L 。 32 33 糖尿病足病变变 糖尿病足流行病学资资料 l 糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 l 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病 足病的治疗上。 l 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000 ，瑞典43000美元。 34 糖尿病足病变变的分类类、分期 l常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 l少见的足病变： Charcot关节病 神经性水肿 35 糖尿病足病变变的分类类和分级级 l 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病 变、感染。 l 病因分类： 神经性 缺血性 混合性 l 病情的严重程度分级： Wagner分级法 36 足溃疡溃疡 和坏疽的高危因素 l 神经病变：感觉、运动、自主 l 保护性感觉缺失 l 周围血管病变 l 以往有足溃疡史 l 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 l 胼胝 l 失明或视力严重减退 l 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 l 老年人，尤其是独立生活者 l 不能观察自己足的患者 l 糖尿病知识缺乏 37 38 糖尿病糖尿病 微循环病变微循环病变 吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 关节活动受限关节活动受限 大血管病变大血管病变 运动运动感觉感觉 自主自主 足步态异常足步态异常 感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降 动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题 Charcot Charcot 关节病变关节病变 足压力增加足压力增加 组织供氧下降组织供氧下降 胼胝形成胼胝形成 缺血缺血 感染感染 溃疡溃疡 糖尿病足的发病机理 糖尿病足病变变的有关检查检查 临床检查 客观检查 形态和畸形 足趾的畸形 跖骨头的突起 Charcotji畸形 足的X片 足的压力检查 足的压力检查 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温/触觉 温度阈值测试尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 踝反射肌无力 自主功能 出汗减少，胼胝,足暖, 静脉膨胀 定量发汗实验 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 苍白、足凉、水肿 多普勒检查 Tc PO2 39 40 使用Monofilament检查感觉 Semmes-Weinstein Monofilament 用于检查压力感觉,可以作为检查 保护性感觉的一种方法 41 Monofilament 的型号 4.08 / 1 克 4.31 / 2克 4.74 / 5克 5.07 / 10克 5.46 / 30克 6.10 / 125克 42 使用方法. 2. 确定 检查 部位 1.脱下鞋! 43 使用方法. 3.使尼龙丝与 皮肤垂直，使 尼龙丝与检查 部位接触1-2 秒，加力刚好 使尼丝弯曲 44 任何一处无感觉都应 看作阳性* *重复检查以进一步确定 不要在胼胝和足部 溃疡处做检查 一般治疗疗 l 控制高血糖 l 减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有 水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃 疡的原因无关) l 扩张血管：药物 介入 45 神经经性足溃疡溃疡 的处处理 l 仔细检查 双足：典型的溃疡发 生于足的压力承受点，特别 是足跟和跖骨头。溃疡 的周围为 胼胝 。神经性溃疡 者可 有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。 l 适当的治疗，90%的神经性溃疡 可以愈合。处理的关键是要 减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压 力的矫形 鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡 的处理， 主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为 无此必要。 难以治愈的足溃疡 ，可采用一些生物制