精品职业性噪声聋诊断标准的修订_2课件

职 业 性 噪 声 聋 诊 断 标 准 的 修 订 王建新 2008.01 立题背景 1996年我国颁布了职业性听力损伤及耳 聋诊断标准及处理原则2002年根据职 业病防治法有关规定，相关职业病诊断 标准均重新颁布，有关职业性听力损伤及 耳聋的诊断标准只是标准题目更改为职 业性听力损伤诊断标准，但内容方面未 做任何改动。 该标准颁布实施，不仅对职业暴露噪声群 体的听力保护以及职业性听力损伤病人的 权益起到积极作用，同时为职业病防治机 构提供了诊断和评定依据。但根据临床实 践体会及有关信息，使用执行机构均认为 并反映：其标准编制的部分内容和有关文 字表述欠明确、详尽、个别内容还存在明 显错误，由此而产生的结果是诊断机构之 间标准执行不统一，规范及诊断混乱现象 。如有的诊断机构是按经验执行，有的则 变通执行，还有的因标准理解不同而导致 冒诊、误诊和漏诊现象的发生。 职业噪声暴露是目前我国较严重的职业病 危害因素之一，波及范围和接触人群广， 其所导致的职业性听力损伤已成为继尘肺 病之后的第二位职业病危害。目前，已列 为工伤保险目录。因此，迫切需要对现行 的职业性听力损伤诊断标准进行科学、合 理、规范的修订，不仅有益于维护工人健 康权益，而且为国家、社会和企业经济发 展起到积极的推动作用。所以，尽快对其 标准进行修订，是十分必要和迫切的。 修订的内容 关于诊断名称的修订 n目前，国际上对由职业噪声接触引起的听觉障 碍，一般使用“职业性听力损失”（Occupational noise hearing loss）一词。原诊断标准名称也是职 业性听力损伤，但诊断分级却出现噪声聋。标 准名称与分级的混乱不仅使人理解为只有听力 损失达到70dB（噪声聋）以上才视为职业病的 错误概念，重要的是被诊断为职业性听力损伤 的劳动者得不到应有的工伤赔付。 n鉴于目前我国职业病目录是噪声聋，为确保劳 动者的权益得到有效保障，所以，将诊断标准 名称修改为职业性噪声聋诊断标准（ Diagnostic Criteria of Occupational Noise-induced Deafness）。 关于诊断原则及诊断分级的修订 原诊断标准中的诊断原则过于笼统，如“明 确的职业噪声接触史”概念模糊，未体现剂 量-效应关系，容易导致冒诊和误诊（国内 放射性疾病的诊断一直以接触计量为重要 诊断依据）。因此，要求诊断职业性噪声 聋时，要充分考虑噪声接触时间、强度以 及噪声作业工龄，因此在正确使用说明中 进行了强调。 确切的噪声作业史 n关于确切的噪声作业史，系指在超过GBZ2.2 2006工作场所噪声接触限值的噪声作业（作业 场所噪声接触限值8小时等效接触85dB（A）。 每天接触噪声不足8小时，可根据实际接触噪声 的时间，按接触时间减半，噪声声级接触限值 增加3dB原则，确定其接触限值）。 n关于噪声作业工龄3年，我们通过对某纺织厂 1132例噪声作业人员的听力结果分析，了解到 噪声作业工龄10年以下人员的语言频率平均听 力损失26分贝的阳性检出率为0（未经年龄修 正），故在诊断与诊断分级中增加了“连续噪声 作业工龄不低于3年的要求” nISO噪声暴露与听力损伤危险度估计ISO R1999E（表1），等效噪声暴露85分贝（A）， 工龄5年的听力损失危险度仅为1%。所以，有 的国家在职业性噪声聋诊断标准内容中，要求 噪声接触年限10年。 n回顾分析全国九省市重点工业企业噪声危害调 查结果报告（1981）（表2），结合对1132例纺 织噪声暴露的听力结果分析，课题组认为：噪 声性耳聋的发病年限不应低于5年。因此，增加 了噪声作业工龄3年的要求。 LAeq % 暴露年限（年） dB(A)051015202530354045 80a0000000000 b123571014213350 85a01356789107 b13610131722304357 90a041014161618202115 b161319232632415465 95a071724282931322923 b192029353945536273 100a0122937424344444133 b1143242495358657483 105a0184253586062615441 b1204558657076828791 110a0265571787877726245 b1285866858891939595 115a0367183878481756447 b1387488949495969797 a听力损伤危险率，b听力损伤总百分率 表1 噪声暴露与听力损伤危险率（）估计ISO R1999-75(E) 声级dB(A)10年20年30年 8001.3702.610.185.34 8501.390.143.840.145.35 9001.290.233.010.556.39 950.253.950.955.113.8118.93 1001.085.625.3616.1812.8330.43 表2 不同工龄不同声级噪声性耳聋检出率% 观察对象问题 根据职业病防治法规定，观察对象应为疑似职业 病。但当今社会环境噪声、交通噪声、以及电信 业和随身听的普及应用，非职业接触人群的平均 听阈水平明显下降。据北京对部分办公室工作人 员的听力调查结果显示：高频段听力损失30dB的 阳性检出率为30%左右。而原诊断标准中高频段（ 3000、4000、6000Hz）任一频率听力损失大于25 dB 即为观察对象级，而且不是双耳平均计算的结 果。虽然观察对象没有任何赔偿，但无形之中给 企业和工人之间带来不必要的纠纷。 标准研制组在广泛征求各方意见的前题下 ，根据调查结果统计分析认为： 观察对象一项可以继续保留，其评定标准 调整为双耳3000、4000、6000KHz平均听阈 40dB(HL)。因为观察对象分级既繁杂也没 有实际意义，所以，取消观察对象的分级 ，由此也更容易操作。此修订不仅考虑了 工人的就业和相关权益，也考虑了企业利 益。更符合国情。 诊断标准分级 原标准名称为职业性听力损伤诊断标准， 而诊断分级中最后一档（5.4）却出现噪声聋 。这一级别的出现，一是从文字上易让人 产生只有听力损失达到7190dB才是职业病 的错误理解；二是为冒诊和误诊（错误诊断 ）提供了依据。由于，职业性听力损伤是一 个渐进性的听力损失过程，其听力损失的 程度不会超过中度以上（不包括急性声损伤 ），否则同时还存在其他致聋因素或夸大性 听力损失的可能。 修订后的诊断分级为：轻、中、重三级。 取消原标准中最后一档。 职业噪声接触引起的听力损失是一渐进过 程，前10年发展较快，但听力损失主要发生 在高频段，这就是临床耳鼻喉科习惯称谓 的“噪声聋”，随后进入一个缓慢的平台期， 如在没有个人防护措施下继续暴露接触， 听力损失将逐渐累及语言频率，出现真正 意义上的职业性听力损失噪声性耳聋 。但是，工业噪声暴露不同于军事噪声暴 露会出现重度聋。 关于正确使用说明的修订 标准的正确使用说明，属技术规范性文件 。本次修订不仅在鉴别诊断和诊断步骤方 面增加了内容，还对评判分级进行了修订 。 参考目前国外噪声聋诊断标准，本次修订 后的耳聋评定分级是以“较好耳”语言频率平 均听力损失为准，因此，只需计算单耳语 言频率平均听力损失值即可，故取消了双 耳“校准平均”计算公式。其根据： n职业性噪声聋或听力损失特点为双耳对称性 n参考国外的评定分级 n标准简洁更利于操作 本次修订还增加了下列内容： n若双耳为混合性聋，其骨导听阈符合职业性噪 声聋的特点，可按骨导听阈进行计算评定，但 骨导听阈同样要进行性别和年龄校正。此要求 亦在正确使用说明中进行了强调。 n若语言频率听力损失大于高频听力损失时，应 考虑有其他致聋原因。 n若纯音听力测定听力曲线为水平样或近似直线 应考虑功能性聋。 n听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失 超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪 聋和夸大性听力损失。 n根据GB/T 16403 声学 测听方法 纯音气导和 骨导听阈基本测听法多次纯音结果偏差应5 分贝的要求，本次修订增加了多次纯音结果偏 差应10分贝的要求，其目的是保证纯音测听结 果的可靠性。 以上内容的增加，对标准的理解和正确使 用会有所帮助，从而提高诊断的正确率， 减少冒诊和误诊。 cFr+VgMBe6Ha8&)JozzRJF-gR&c!wmYvCzSOQiMsXornFCIgRGc!8kV3vqizyIn+0VSlVModH1WteF)SoaD)VwnXpl56RuECSIC%aJU+Wjv(qmrahhRpMkUU!MRN9JXkIulXIiqBn4cXwuc6F2#yjK1Tm3rPw+Ss2iKXr&1loR839)bbxJ4bm*udI99+bzE9Vd#vAMBLNjNu!yHM4eylumvtYkrP!yp8KpL*H5QBjIbzg(hQwWd+Jz0D)a5pGqkzzD5yayHOj(QixVIp6nw4S8OdfbwyY9xxOUaFq&KDkKfI1dR6JQH4QduGbDc6YaJE(qg&J2sl7nd8-Pc)UDd8S3ZS5bp3Y*mF9mW27gtd57NluWuR2NsWL%tMqnmDSa9r0W2232UnemYlOyh*ygUa6!FZ6HO5qhKl4- 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