眼外伤与眶肿瘤崔颖课件

眼外伤 ocular trauma 中山眼科中心 崔颖 概述 眼挫伤 眼穿通伤 眼异物伤 眼化学伤 眼外伤的分类 机械性眼外伤(mechanical ocular trauma) 暴力冲击所致的损伤 锐器或高速异物的戳伤 枪弹击伤 例如：挫伤、穿通伤、异物伤 非机械性眼外伤(non-mechanical ocular trauma) 可分为化学性眼外伤和物理性眼外伤 例如：热烧伤、化学伤、辐射伤 新分类法 眼外伤 闭合式 开放式 挫伤 板层裂伤 撕裂伤 破裂伤 穿通伤 穿入伤 眼内异物 病史询问 受伤经过：受伤时间；致伤原因；受伤时环境；致 伤物性质、形状、大小、数目、动能、作用方向等。 受伤时有无怕光、流泪或伴热泪盈眶； 受伤后处理史：受伤后是否就诊及时，有无手术 或治疗； 特殊外伤：如是化学伤，有无伤后立即用水冲洗； 既往史：既往眼病史；既往全身病史。 检查 视力：急诊时视力 裂隙灯： 结膜：裂口、出血、水肿、异物 角巩膜：裂口、组织嵌顿、异物、角膜擦伤、浑浊、水肿、kp、组织坏 死 前房：积血、积脓 虹膜：离断、撕裂、脱出、穿孔、炎症反应、粘连 瞳孔：形态（D形）、大小（等大？）、对光反射 晶体：破裂、混浊、脱位、囊膜完整性、异物、Vossius环 玻璃体：混浊、积血（位置、范围）、脱离、脱出、异物 眼底镜：视网膜出血/网膜下出血、网脱、撕裂、异物 眼压 房角镜、三面镜、B超、UBM、OCT、FFA 、X-ray、CT、MRI等 眼外伤的处理原则 排除危及生命的创伤 明确诊断 首先处理相对重要和清洁的器官或部位 避免进一步损伤及合并症的发生 一、眼挫伤 （ocular blunt trauma) 原因：原因： 石块、拳头、球类、交通石块、拳头、球类、交通 事故等机械钝力作用事故等机械钝力作用 眼球：外层：角膜、巩膜 中层：虹膜、睫状体、脉络膜 内层：视网膜 眼内容物：房水、晶状体、玻璃体 眼眶 眼附属器：眼睑、结膜、泪器、眼外肌 视路 1.结膜挫伤（结膜下出血） 2.角膜挫伤 角膜擦伤后云翳 角巩膜缘破裂 3.虹膜睫状体挫伤 外伤性瞳孔散大外伤性瞳孔散大 虹膜损伤和瞳孔异常 前房积血 (hyphema) 原因：睫状体、虹膜血管破裂。 分类：原发性、继发性连续性前房出血。急性（1 7d）、亚急性（714d）、慢性（超过14d）。 14d）。 分级： 前房出血占前房体积（前房充满血液的部分 ） 级 1/2 并发症：继发性青光眼、角膜血染。 治疗：休息，制动，镇静，止血，手术 前房积血 前房角后退 睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，虹膜根部 向后移位，前房角加宽、变深。 可形成继发性青光眼 4.晶状体挫伤 位置改变：晶状体脱位和半脱位 透明度改变：外伤性白内障 5.玻璃体积血 挫伤引起睫状体 、脉络膜、视网 膜血管破裂，出 血 视力下降，严重 者看不到眼底红 光反射。 B超检查眼底情 况 6.脉络膜挫伤 脉络膜破裂时视网膜色素上皮层、玻璃膜 和脉络膜毛细血管层因组织撕裂而形成半 月形裂痕，而脉络膜的大血管层完整。 主要为破裂出血； 多见于后极部及视乳头周围，弧形； 若黄斑部破裂：中央视力永久丧失； 治疗：无有效治疗方法。 脉络膜破裂 7.视网膜震荡与挫伤 视网膜震荡 后极部一过性水肿，视网膜灰白 色，视力下降。伤后数天内水肿 吸收，眼底恢复正常，视力恢复 。 治疗可应用血管扩张剂、维生素 、糖皮质激素等。 视网膜挫伤 眼底改变有视网膜严重水肿，同时 伴有眼底出血，中心视力明显下降 。伤后12周视网膜水肿吸收后损 伤区遗留永久性组织损伤，病变为 不可逆。视力不可恢复。 治疗同视网膜震荡 FFA有利于鉴别视网膜震荡和挫伤 8.视神经挫伤 常见部位：颅内段、管内段 临床表现： 视力：急剧下降，可低至无光感 瞳孔：伤侧瞳孔开大，直接对光反射迟钝或消失 眼底：视乳头水肿，视网膜静脉扩张，视网膜出血，晚 期视乳头苍白萎缩 治疗：立即大剂量激素应用，甘露醇脱水， 维生素，血管扩张剂；必要时视神 经减压术 9.眼球破裂 破裂常发生在角巩膜缘和巩膜 最 薄部位直肌附着点 挫伤的处理 缝合角、巩膜创口 大量前房积血者眼压升高：前房冲洗 玻璃体积血者，B超了解视网膜情况 视神经挫伤：激素、维生素、能量合 剂 注意全身情况（颅脑） 二、眼球穿通伤 (ocular perforating trauma) 原因：金属碎片、刀、针、剪等锐 器 穿透眼球壁，可合并眼内损 伤 或组织脱出 临床表现 眼球组织的直接损伤 组织穿通：角膜、角巩膜 、巩 膜 贯通 内容物脱出 出血 诊断 病史： 症状： 畏光、流泪、疼痛甚至热泪盈眶 不同程度的视力下降 体征： 裂隙灯检查可见伤口、内容物脱出、 瞳孔变形、前房变浅、消失， 有时 可见到异物 角膜穿通伤角膜穿通伤 巩膜穿通伤巩膜穿通伤 眼穿通伤的处理原则 闭合伤口 清创缝合（尽早）,恢复前房 防治感染 常规破伤风血清, 抗生素，激素 必要时二期手术 并发症的处理 眼穿通伤的并发症 感染性眼内炎 交感性眼炎（0.2%） 外伤性虹膜睫状体炎 球内异物 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变 感染性眼内炎感染性眼内炎 病因：眼穿通或眼内异物伤。 临床表现：发展快, 突然眼痛，刺激症 状加重, 视力严重下降，甚至无光感。眼 睑肿胀，球结膜高度充血水肿，角膜水肿 混浊，房水混浊或前房积脓，瞳孔缩小、 闭锁或膜闭，瞳孔区呈黄色反光，玻璃体 积脓。 诊断：眼球穿通伤、异物伤史；典型的 临床表现；眼内液微生物的培养。 治疗原则：充分散瞳，选择广谱抗生素 和激素全身应用和眼部应用（玻璃体内注 药、结膜下注射、滴眼），前房冲洗，玻 璃体切割术。同时进行房水、玻璃体液涂 片、细菌真菌培养、药敏。 交感性眼炎 定义：一眼发生穿通伤后双眼出现的慢性肉 芽肿性葡萄膜炎 潜伏期：2W 2M 预防：早缝伤口、避免葡萄膜嵌顿、预防感 染 治疗：按葡萄膜炎治疗.摘除诱发眼无效 三、眼 异 物 伤 (ocular foreign bodies) 眼球外异物：眼睑、结膜、角膜和 眼 眶异物； 眼球内异物：异物位于前房、后房 、 晶状体、睫状体、玻 璃 体和视网膜等。 磁性异物：铁（枪弹）、铁合金 非磁性异物：铜、铝、石块、玻璃 、 植物等 眼球外异物 眼球外异物 眶内异物 球外异物的处理： 眼睑异物: 镊子夹出 结膜异物: 表麻后，拭出，点眼 角膜异物: 表麻拭出或剔除，点眼 眼眶异物: 植物性尽早完全取出 球内异物 诊断 外伤史； 注意眼球有无穿通伤； 异物的发现； 异物通道的发现； 视网膜损伤 眼内异物的并发症； 影像学检查：B超、X线、MRI、CT。 眼内异物的治疗原则 预防和治疗感染； 修复伤口； 适时摘除异物； 处理并发症； 散瞳和抗炎； 预防交感性眼炎。 铜质沉着症（chalcosis） ： K-F环 铁质沉着症（siderosis） 四.眼化学伤 (ocular chemical injury) 酸性化学伤：酸性化学伤：凝固蛋白、阻止渗透凝固蛋白、阻止渗透 。 碱性化学伤：碱性化学伤：碱溶解脂肪、蛋白，碱溶解脂肪、蛋白， 渗渗 入较深，后果严重。入较深，后果严重。 眼化学伤的诊断 化学物质致伤史， 症状：疼痛，畏光，视力下降 体征：结膜充血水肿，苍白，坏死 角膜水肿，雾样混浊，瓷白色 前房闪辉，渗出，积脓 瞳孔缩小 体征以及分度 分度 眼睑 结膜 角膜 角膜缘 充血 充血水肿 上皮损伤 无缺血 水泡 贫血 浅基质层水肿 缺血 =1/4 皮肤坏死 坏死血管消失 深层受累 缺血 =1/2 全层坏死 焦样坏死 全混浊 缺血1/2 焦痂形成 并累及巩膜 虹膜看不见 酸性化学伤酸性化学伤 碱性化学伤碱性化学伤 眼化学伤的并发症 眼睑畸形 睑球粘连 角膜新生血管 假性胬肉 角膜白斑 继发性青光眼 眼化学伤急救原则 争分夺秒 就地取材 彻底冲洗 及时送院 后继治疗 早期 控制感染、抑制炎症、抑制胶 原降解、促进愈合 后期 去除坏死组织、防止眼球穿孔 和睑球粘连 晚期 处理合并症 化学伤的药物治疗 1 仔细检查眼睑及上下穹隆有无化学物残留，特别是 石灰、水泥等（即使外院处理过） 2 促进胶原合成：静滴或结膜下注射维生素C 3 自家血清：结膜下注射0.5毫升 4 预防感染：Tarivid sol od qid or indrip 5 胶原酶抑制剂:光安眼水（已酰半胱氨酸） od qid Doxycycline 100mg bid Tetracycline oint od qn 6 早期应用激素（伤后7-10天内）： 0.02% 氟美瞳 sol od qid Dexamythasone 10mg indrip 7 角膜营养因子：易贝sol od qid 诺沛Gel od qid 8 散瞳:Tropicaride co sol od bid 9 适当应用止痛剂 眼外伤学习要求 掌握眼外伤的病因、分类和预防 措施 掌握眼挫伤的临床表现、诊断和 治疗方法 掌握眼穿通伤的临床表现、诊断 、并发症、处理原则。眼内异物 的诊断和处理原则 眼外伤学习要求 掌握化脓性眼内炎的病因、临床 表现、诊断和治疗原则 掌握化学性眼外伤的病因、临床 表现、并发症和紧急处理原则 眼眶病与眼肿瘤 中山眼科中心 崔颖 视网膜母细胞瘤 甲状腺相关眼病 急性眶蜂窝织炎 视网膜母细胞瘤 retinablastoma, Rb 概述 婴幼儿时期最常见的眼内恶性肿瘤，起源 于视网膜的神经母细胞。 2/3的病例发生于3岁以下的婴幼儿 RB发病机制 RB分为遗传型和非遗传型 约40%属于遗传型，常染色体显性遗传， 发病早，68%为双眼发病，易发生第二肿 瘤 约60%属于非遗传型。发病系视网膜母细 胞突变所致，不遗传，发病晚，多单眼发 病 少数病例（约5%）体细胞染色体畸变为 13号染色体长臂1区4带缺失导致肿瘤抑 癌基因失活所致。 临床表现与分期 眼内生长期： 白瞳症（瞳孔区出现黄白色反光） 斜视 青光眼期： 肿瘤细胞进入前房阻塞前房角 虹膜红变 眼外蔓延期: 肿瘤沿视神经或穿破角巩膜向眼外和眶内扩散 全身转移期： 肝、肺、骨骼和颅内 眼外期（肿瘤 向眼外生长） 眼内生长期 （白瞳征） CDI显示肿 瘤血供丰富 CT显示左眼玻璃 体密度增高，有 形状不规则的钙 化斑 诊断与鉴别诊断 根据病史、体征、B超或CDI一般可明确诊断，CT和 MRI可有助确诊。但应与以下疾病相鉴别： 1. 转移性眼内炎 2. Coats病 3. 早产儿视网膜病变（ROP） 治疗原则 眼球摘除 眼眶内容摘除 透热、冷冻治疗 光凝治疗 放射治疗 化学药物治疗 甲状腺相关眼病 病因和发病机制 尚不明确，一种自身免疫性疾病 ， 与甲状腺内分泌轴的异常有关 临床表现 全身症状：甲状腺功能亢进症状， 甲状腺肿大。 眼部表现： 症状：畏光、流泪、异物感、眼痛、 复视、视力模糊、视力下降或失明。 体征： 1. 眼睑征：眼睑退缩、上睑迟落 2. 眼球突出：多为双眼，轴性突出 3. 复视及眼球运动障碍：肌肉梭型肥大，下直肌最 常 受累。限制性眼球运动障 碍 4. 结膜和角膜病变：角膜溃疡 5. 视神经病变：视力下降 左眼上睑退缩 双眼球运动 受限 CT冠扫显示眼肌肥 大，压迫视神经 治疗原则 全身治疗：抗甲状腺功能亢进、放射治疗、甲状腺 部 分切除； 眼部治疗： 1.药物治疗：症状治疗、糖皮质激素治疗、免疫抑制 剂 治疗、肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病。 2.放射治疗 3.手术治疗：眼睑退缩矫正术、TAO眼肌病的手术治 疗、眼眶减压术。 眶蜂窝织炎 orbital cellulitis 发生于眶隔之后网状纤维和脂肪的急性化 脓性炎症。 病因：临近组织的细菌感染扩展引起：鼻 窦、鼻腔、牙齿炎症，也可由眶内异物、 败血症等引起 临床表现： 红、肿、热、痛 眶蜂窝织炎 右眼上下睑充血水肿 眶蜂窝织炎合并眶脓肿 右眼睑高度充血水肿 治疗： 早期强有力抗生素治疗，即细菌培养出来前就 静脉输入大计量光谱抗生素，培养结果出来后 在酌情调整用药。 治疗原发病与并发症。 病例分析1 xxx,司机,男,30岁,昨夜因疲劳过度驾车发生车祸,今 晨被人发现急送我院就诊. 患者生命体征平稳,查体合 作,自述左眼视物朦胧,无眼痛,流泪等不适.既往身体 健康,视力正常. 眼科检查:左眼HM/20cm,光定位准(不能矫正);眼压 38mmHg; 左眼上方球结膜下可见鲜红色小片状出血;角 膜雾状水肿;前房轴深3CT,房水浑浊,下方积血,约1mm 高;瞳孔约66mm,直接对光反射消失,间接对光反射存 在;上方虹膜轻微震颤;玻璃体轻度浑浊,下方积血明显 ;视网膜平伏,视盘边界欠清,轻微水肿,颜色较健眼苍 白,黄斑中心凹反光存在,视网膜血管正常. 主述: 现病史: 眼科检查: 诊断: 眼挫伤 os 结膜下出血 os 前房积血(度) os 继发性青光眼 os 玻璃体积血 os 视神经挫伤 os 处理 1 排除颅内及其它脏器损害:CT,B超,X线等 2 预防感染 3 降低眼压 4 促进前房及玻璃体积血吸收,预防前房继 发性出血(2-5天) 5 大剂量激素冲击疗法,注意副作用 眼眶病和眼肿瘤学习目的 掌握视网膜母细胞瘤的发病机理 、临床表现、诊断、鉴别诊断和 治疗方法 熟悉眶蜂窝织炎、Graves眼病 的病因、临床表现及处理原则 病例分析2 xxx,男,25岁,机械工.4天前中午工作中用铁锤敲 击铁砧时感觉有异物飞入右眼,当时视物尚清楚,无明 显眼部不适,故未及时就诊,昨天晚上发觉视物模糊伴 眼痛,自以为休息后好转,仍未就诊.次日晨起发