膝关节骨性关节炎成都讲稿课件

膝关节退行性骨关节炎 重庆市中医骨科医院 国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目 膝骨关节炎简介 膝骨关节炎是一种临床常 见的退行性关节软骨疾病，多 见于中老年人，膝关节的局部 损伤及炎症、慢性劳损等原因 引起膝关节软骨变性，软骨下 骨板反应性骨损伤，导致膝关 节出现一系列症状和体征，临 床上把膝骨关节炎又叫退行性 关节炎。中医病名“膝痹”。好发 于长期劳作，体位不当者；易 因天气变化，调摄失宜而诱发 。随着社会人口老龄化的进程 ，膝骨关节炎的发病率日渐增 高，已成为危害中老年人身心 健康和影响生活质量的主要疾 病之一。 膝骨关节炎诊断标准 序号 条件 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或） 囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁） 5晨僵3 min 6活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊 断膝骨关节炎。 诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的骨关节诊治指南（2007年 版）制定；中医症候分类根据我科长期临床观察、总结而自拟分型。 膝骨关节炎分期 应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性 关节炎分为五级 0 级：无改变 ；I 级：轻微骨赘；II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 ；III级：关节间隙中度变窄；IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬 化。对膝骨关节炎的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行 评估。 膝骨关节炎在临床上将其分为四期 关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节 的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。 关节 炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改 变较少，只有CT可见软骨轻度损害。骨关节炎的进展期，骨软骨进 一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄， 关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。骨关节炎的晚期，骨的 增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关 节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。 西医治疗 药物治疗 镇痛剂及周围性肌松剂。非甾体抗炎镇痛药镇痛效果较为明显，但对胃肠道和 肾脏的不良作用却不容忽视。 玻璃酸钠（透明质酸） 环氧化酶-2选择性抑制药 注射疗法 手术治疗 骨内穿刺降压、膝关节清理术（骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑 膜切除术）、截骨术、膝关节置换术、关节镜手术等。 基因和细胞因子治疗 此种疗法正处于研究阶段。 膝骨关节炎中医证候分类 1风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。 游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡 苔白腻，脉弦紧。 2痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久，关节活动不便，疼痛固定 不移，昼轻夜重，筋粗筋结，舌淡苔白腻，舌下少许瘀点， 脉滑或涩。 3气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝 关节伸屈不便，下蹲困难，心悸失眠，头晕目眩，神疲乏力 ，舌红苔白，脉弦涩。 4湿热阻络：膝关节红肿热痛，尤以肿胀为甚，扪之灼热，按 之胀痛，膝关节困重坠胀，屈伸不利，伴口苦咽干，舌红苔 黄或黄腻，脉数或滑数。 5肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力， 上下楼及下蹲时疼痛较甚，偏阴虚者口干，手足心热，小便 短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡 ，小便清长，舌淡苔白，脉沉。 膝骨关节炎中医综合治疗 膝骨关节炎的治疗根据久病多虚，久病多瘀，久病多 痰，以固本为主，从整体观念出发，全方位调理，根 据“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟定相应治疗 法则。 风寒湿阻：以祛风散寒、温经通络为宜； 痰瘀内停：以活血化瘀、祛痰通络为宜； 气血失调：以调理气血、通络止痛为宜； 湿热阻络：以清热利湿、通络止痛为宜； 肝肾亏虚：以培补肝肾、强筋壮骨为宜； 针灸治疗 患者仰卧，双下肢平放。选取内、外膝眼、鹤顶 、血海、阳陵泉、足三里，常规消毒后，选取1.52 寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气 ，除湿热阻络型外的各型可在内外膝眼等穴配合温针 灸。风寒湿阻型加膝关、中渎、梁丘；痰瘀内停加丰 隆、条口；气血失调加曲泉、阴陵泉；湿热阻络加膝 阳光、膝关；肝肾亏虚加阴谷、曲泉。可选2-3对穴 位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝 。每次约20分钟，日1次，10次为一个疗程，每个疗 程间隔2天。23个疗程后评价疗效。 推拿治疗 患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力 量由轻到重，切忌重手法。 1 点揉腧穴 2 滚揉捏膝周 3 推揉提髌骨 4 牵下肢、伸屈膝关节 上述推拿治疗每日1次，10次为一个疗程，每个疗程间隔2天。23个疗程后 评价疗效。 点揉腧穴 患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内 外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足 三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点 点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分 钟。 点揉腧穴演示 滚揉捏膝周 术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头 肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软 组织。每次约5分钟。 滚揉捏膝周演示1 滚揉捏膝周演示2 推揉提髌骨 患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次 向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向 推动髌骨1015次，对移动受阻的方向重点推动； 然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动1015次 ，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌 骨后用力将其向上反复提动510次，尽量每次使髌 骨脱离开股骨软骨面。 推揉提髌骨演示1 推揉提髌骨演示2 牵下肢、伸屈膝关节 术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉 患肢，持续12分钟后，最大限度伸屈膝关节，并 加膝关节内外翻活动。反复510次，以增大关节间 隙、解除周围粘连。 牵下肢、伸屈膝关节手法演示 结束手法 中药内服 采用郭剑华主任中医师经验方“膝舒汤”，药物组 成：狗脊30g、熟地15g、当归15g、党参20g、土鳖虫 6g、鳖甲10g、独活12g、威灵仙12g、川牛膝15g。肝 肾亏虚偏阴虚者加枸杞15g、兔丝子15g；偏阳虚者加 杜仲12g、淫羊藿12g；气血失调者加丹参15g、香附 10g；风寒湿阻者加防风12g、秦艽12g；痰瘀内停者 加薏仁30g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g；湿热阻络 者加苍术10g、黄柏15g、土茯苓30g、木通15g、地龙 10g。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日 一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2日，内服13个 疗程。 膝舒汤方解 方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨； 以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益 肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独 活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以 逐瘀通络、引血下行。诸药同用滋补肝肾、调理气血 以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理 病理产物，软化骨刺（不包括消除骨刺）；加入温经 散寒除湿之药以治标。 膝舒胶囊现代药理研究 我院于2006年委托重庆市中药研究院对该成品进行了动物急性毒 性试验，其小结为：膝舒胶囊给小鼠最大浓度、体积为0.5ml/20g体重 ，一天内灌胃3次，总量为335.48g生药/Kg，是临床用药量的958.5倍 （临床用药量是0.35g/kg.日），观察14天动物的生长、食欲、活动、 粪便、毛色等均正常，所有动物体重增加，无毒副反应及动物死亡。 实验结果表明，膝舒胶囊对动物毒性较低，为临床用药提供了依据。 在此基础上，同时还委托该院通过动物药效学实验，观察膝舒 胶囊与功能主治有关的主要药理作用，为临床用药提供试验依据。实 验包括镇痛作用（对醋酸致小鼠扭体反应的影响、对小鼠热板法致痛 的影响），抗炎作用（对二甲苯致小鼠耳肿胀的影响、对小鼠毛细血 管通透性的影响）活血化瘀作用（对急性血瘀模型大鼠血液流变学的 影响、对大鼠血小板聚集的影响）等三种主要作用的研究试验。试验 结果表明膝舒胶囊可明显较少醋酸刺激引起的小鼠扭体次数，显著延 长热板刺激引起的小鼠舔足潜伏期；对二甲苯致小鼠耳肿胀、血管通 透性增加均有显著的拮抗作用；对ADP诱导的大鼠血小板聚集功能有 抑制作用；能使急性血瘀模型大鼠的全血比粘度、全血还原粘度及血 浆比粘度明显降低。从而得出了膝舒胶囊具有明显的镇痛、抗炎及活 血化瘀作用。 中药熏洗 采用郭剑华主任中医师自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛 膝30克、乳香6克、没药6克、海桐皮15克、红花10克、伸筋草 15克、透骨草15克、土茯苓15克、桂枝10克、桑枝30克、鸡血 藤15克、防风10克、威灵仙10克。肝肾亏虚加淫羊藿、川断； 气血失调者加当归、香附；风寒湿阻者加五加皮、桂枝、独活 ；痰瘀内停者加薏仁、木通、泽泻；湿热阻络者加木通30g、蜂 房20g、路路通30g、蒲公英30g、土茯苓30g。将诸药置于盆中 ，加水25003000ml，先浸泡约30分钟，煎沸2030分钟。 将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在 膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟（注意防 止烫伤），待药液温度在60左右时，将患膝 放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动 伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏 洗一次，每日一剂，5剂为一个疗程，可熏洗 23个疗程后评价疗效。 中药外敷 采用我院院内制剂活血贴膏（药物组成：当归、 土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、 狗脊、木香、紫苏、五加皮等；批准文号渝药制字 220051489），将一张贴膏剪成两片，在晚上熏洗患 膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，第二天再撕掉 膏药进行治疗。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者 禁用。活血贴膏功能：活血化淤、通络续筋。 膝骨关节炎预防与功能锻炼 1.预防:虽然目前尚不能完全预防骨关节炎不发生， 但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的 发生。 2.功能锻炼:膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重 的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保 持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。 预防 1减轻体重，肥胖患者须节制食欲；尽量不穿高跟鞋 ，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲 击力或扭力。 2避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。 减少做频繁登高运动，如果有半月板损伤、关节韧带 损伤要及时治疗；关节内骨折要及时复位，对症处理 ；如果关节周围有畸形要及时矫型。 3可适当服用Vit A、Vit C、Vit E及补足Vit D等对骨关 节炎也有一定的预防作用。 功能锻炼 1 伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板 上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再 慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复510次。 2 屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝 关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢 慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复510次。 3 腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈 曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节 ，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行 ，反复510次。 4 股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关 节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持 续12分钟，两腿交替进行，反复510次。 膝骨关节炎中医综合治疗方案 前期疗效评估 疗效标准：参照中药新药治疗骨关节炎的临床指导原则中 规定的评定标准4级。（1）临床控制：症状消失，关节活动 正常，积分减少95%；（2）显效：症状消失，关节活动不 受限，70%积分减少95%；（3）有效：症状基本消失， 关节活动轻度受限，30%积分减少70%；（4）无效：症 状与关节活动无明显改善，积分减少30%，计算公式（治 疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。 2006年2007年收治膝骨关节炎病人182例，在治疗前后 分别观察膝关节疼痛、晨僵、活动度等变化，并计算病情轻 重度的积分。其中临床控制72例（39.56%），显效75例（ 41.21%），有效26例（14.28%），无效9例（4.95%）。总有 效率为95.05%。 中医治疗难点分析 中医综合疗法治疗膝骨关节炎有着较好的临床疗效，但部分 患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗 程偏长、临床治愈率低、复发率高等难点。部分患者膝关节发 生功能性障碍，重者可致畸或功能丧失等并发症，