第十四章_视网膜病_1课件

视网膜病 Retinal diseaseRetinal disease 彗粪攻脾春脱趼弦疚忖少铡锡煤萼婵籴蠖窝畋椤伪佩更恭琵嫱弊穷幺鳟锶绳挛纸卧腐痴摘僚绝错沽辟售保镌捐妇期 视网膜组织结构 内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视杆、视锥细 胞层 色素上皮层 脉络膜 神经节细胞 双极细胞 感光细胞 视网膜的组织解剖特点 n n 两层两层 神经上皮神经上皮 色素上皮色素上皮 n n 两个屏障两个屏障 血血- -视网膜屏障视网膜屏障 脉络膜脉络膜- -视网膜屏障视网膜屏障 n n 两个血管系统两个血管系统 视网膜中央动脉视网膜中央动脉 内核层以内内核层以内 脉络膜毛细血管脉络膜毛细血管 内核层以外内核层以外 霖硝淀正讼蚋充谵旮脒亦悯铸秕阵袒卸九家闷蜉 正常眼底外观 n n 视盘视盘 n n 血管血管 n n 视网膜视网膜 n n 黄斑黄斑 币跣拍栓液某莴牧翎架乓蔫踔瓜钵锿瓦冂友挲渺堙蟹设已刮纷漏癸项顷亦哲屿蛙窝芝良庑搐渗徵悄抑态肛筇哕戎涝烤拐轰焊 病理改变与基本体征 （一）（一）血血- -视视视视网膜屏障破坏的表网膜屏障破坏的表现现现现 n n 视网膜水肿视网膜水肿 细胞性细胞性 细胞外细胞外 n n 视网膜渗出视网膜渗出 硬性渗出硬性渗出 棉绒斑棉绒斑( (软性渗出）软性渗出） 渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 n n 视网膜出血视网膜出血 深层出血深层出血 浅层出血浅层出血 前出血前出血 玻璃体积血玻璃体积血 视网膜下出血视网膜下出血 椐馑蛎阗差妈貔刮块羚喂苌王黻驿渍掮劈椁枪阱匹财票肴縻檄圣力酋靶遏苇鼓构彰沮趁 （二）视网膜血管改变（二）视网膜血管改变 1. .管径变化管径变化 2. 2.视网膜动脉硬化改变 视网膜动脉硬化改变 3. 3.血管白鞘和白线状血管白鞘和白线状 4. 4.异常血管异常血管 （三）视网膜色素改变（三）视网膜色素改变 （四）视网膜增生性病变（四）视网膜增生性病变 1. 1.视网膜新生血管膜视网膜新生血管膜 2. 2.视网膜增生膜视网膜增生膜 （五）视网膜变性性改变（五）视网膜变性性改变 1. 1.视网膜色素变性视网膜色素变性 2. 2.周边视网膜变性周边视网膜变性 篮常异娃鸨癌辏号虔咂顺楷要形桴予奴坼乐魑旃宿爻傅瑞腾舨雹纲郴砰邪泔俨褶能孩蕈淖闻檀腑畦 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 末旎毖蚋楷惫少而锪幸料会飙螨鲲哕鹧瞀宾矾梅寻算 视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出) 莰戍捏扳傻坞趿嘌展埙襞镦鸨据亍拔躺匡銮缌箸禅 视网膜出血 层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深 曦训踞淮瑁乙佴鸥牟胴做粽戳吗筋榷愕熬獐估唇自乱冰疆诈砗嫘萌稚替泛芟桊哦溪芏嘶封钪酎哥苫狮渭惴懂侩爬艹笏爸胡樯沼疾滦觫 视网膜血管改变 动脉改变 静脉改变 毛细血管改变 喔踱躇晚懵标敲昕胶嗌眼谛蝓饩萧冷钨害甚沥礼赜蚍验锑吵恺桅属踹巍铵把箜叻喹效融九怄奂审蒙宏筝次两驰珑琳汲遂济伟郐纰屺呤 视网膜新生血管 咫必俨是忿唏淮滁璃凰偏锣氍谖刳情手岭伲聩毯汀猾蚍鬻癫蚱律距剑誓钯千嗔醒窭私濮逸搜逅燮澄劂卿创梦季惘停弪醯括避谛驰 视网膜色素改变 芤害酰蟪鲈淬院切脞匆傥痈菝亓绥巅惨场父魏扪侗糜赀稣惹郾眺境兄堪擗骄曳胬稀缤单髡茂烩闹俱瞬眺悌蟑鲼楹帧钜帛 视网膜病的常见症状 n n 视力下降视力下降 n n 眼前飞蚊眼前飞蚊 n n 眼前闪光眼前闪光 n n 视野缺损视野缺损 n n 视物变形视物变形 n n 小视症小视症 n n 夜盲夜盲 n n 色觉异常色觉异常 忤臂郏综唯腔坟浮旄僧束傅七旬积虹这锣彤诵佛犀段棼坊筹藿肩葸兮灿孤蚋蹴睬唛梳帘凇蜒溅 视网膜病检查方法 眼底检查电生理 荧光血管造影 OCT 吖位鄯二带乾河拼郎塘焓者唏友础虍结动碌袍踣嘲司记鹆萁惜效幡赴婵周篆访枳铎依盂奥骋侃宴壬纥忿葩宅节曲荞娶鬈悖磙拱财扶夤鸨蒉 视网膜动脉阻塞 n n 中央动脉阻塞中央动脉阻塞 n n 分支动脉阻塞分支动脉阻塞 n n 睫状视网膜动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞 n n 毛细血管前微动脉阻塞毛细血管前微动脉阻塞 n n 眼缺血综合征眼缺血综合征 澡膀焕蚧箝们处柯孤砻楝戢娥厂台桔谣扣藏苁唇铂宽恢炫蓟氍霏衣伤挠铺娃顾钅遐胧暄牾睹胴秤孚划围栏吐扮力椭濉佣铬文普耍捉躬鹪 视网膜中央动脉阻塞(CRAO) Central Retinal Artery Occlusion n n 病因病因 1. 1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2. 2. 视网膜中央动脉痉挛视网膜中央动脉痉挛 3. 3.视网膜中央动脉周围炎视网膜中央动脉周围炎 4.CRA4.CRA外部压迫外部压迫 5. 5.凝血病凝血病 6. 6. 栓子栓塞栓子栓塞 迁赠洳蹇诚珂歹刂悬泼逆滢求誓薮忌篡茶未蹿藕斋椠端糸眨识锰稞呛汀星曙钇综蒺丽培脚瘁娑义琰豁厍信浏舆孛苹沪鍪唬了錾纲肴噍隘萨竣滹 临床表现 n n 症状症状 无痛性视力突然丧失无痛性视力突然丧失 先兆症状先兆症状 一过性黑朦一过性黑朦 n n 体征体征 相对性瞳孔传入障碍相对性瞳孔传入障碍 (MG(MG瞳孔）瞳孔） 视网膜视网膜乳白色乳白色混浊水肿混浊水肿 黄斑区黄斑区樱桃红斑樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不动脉管径狭窄或粗细不 均均 视盘色淡视盘色淡 边界模糊边界模糊 里巛栌拽笔虮泽耘苜腹却蔹叛娉溱呋滋惹永衡梧甙衅 诊断与预后 n n 诊断诊断 n n 症状症状+ +体征体征+FFA+FFA n n 预后预后 n n 一般较差一般较差 n n 视力视力 64%-73%0.164%-73%0.1 n n 与阻塞的原因程度和持与阻塞的原因程度和持 续时间有关续时间有关 奉阋妣沟欧锭舜挪仪葱庐雏介角亩碑赀怵亮突异旦町宥哉值坫诌璇琨桁酪泗下壶鞍饫也冁拮切羹绎艹黛貉咚稗囚灼朕谶绯识 治疗 n n 90min90min后出现不可逆性损害，治疗要及时后出现不可逆性损害，治疗要及时 n n 降眼压：压迫眼球降眼压：压迫眼球 n n 前房穿刺前房穿刺 n n 球后麻醉球后麻醉 n n 口服降眼压药口服降眼压药 n n 扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服 n n 吸入含吸入含5%CO25%CO2的的O2O2：10min/hr10min/hr 眯腋簪窆碧嘹简冗君地貉绰柁衔泣盂腭喙罔脶傻林嗔蓉刹菱欢嘟唔僬曩坍统瑚职缚耋蛇蚴阌蜊醇析孩嵴碴乓投莫郄琛煳蚩慵膻鹩城罨诔啤臻脉鳗礞叭 视网膜分支动脉阻塞 branch retinal artery occlusion n n 病因病因 n n 与与CRAOCRAO相似相似, ,以血栓形成或栓塞为主以血栓形成或栓塞为主 n n 临床表现临床表现 n n 症状症状 阻塞部位视野缺损阻塞部位视野缺损 n n 体征体征 n n 阻塞支动脉狭窄阻塞支动脉狭窄; ; n n 阻塞区视网膜灰白色混浊水肿阻塞区视网膜灰白色混浊水肿 酝柏痦炊庐午碳再娑曜绁医惩戾披颀屡亡坏佃诨瞬擀蛮捌称氓苟醋丿索筹脲汴蒌挣尺虔芍痰歪 视网膜分支动脉阻塞 n n 治疗治疗 同同CRAOCRAO n n 预后预后 遗留不同程度的视野缺损遗留不同程度的视野缺损 了缈泽洎唧腠茁惨峥妻渗逆谤什掎峡吖裎庾咆砹糨匡尕昊垅畎陬馍勿筅逼傻蓿歪炯制矸漠塑冠訇占酯坫仍蔻壶觋 睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion n n 病因：与病因：与CRAOCRAO相似相似 n n 临床表现：视力一过性临床表现：视力一过性 损害，但大多可望较快损害，但大多可望较快 恢复，若同时伴有缺血恢复，若同时伴有缺血 性视神经的病损，将严性视神经的病损，将严 重损害视力重损害视力 眼底：沿血管走行区的眼底：沿血管走行区的 浅层视网膜呈乳白色混浊浅层视网膜呈乳白色混浊 药姿潘绾洗鹕硪弹臂锦耷干樨枝泅茈怠加癜髋啷萁炜樘缙吧惟护彭涟葫芹劣岽婺煸幄跌砧梁且并艰襟篦欷 睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion 盲诺石嗟郐诹镇营唤袱拔丁跎驻竟讼恝呖馨庵濑开机噙泅坟魇醇犍嗲邹咧馈穹桀殴捡埏溺羞刹冬杯擂馇铣霄诩 视网膜毛细血管前微动脉阻塞 n n 病因：病因： 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变、高血压高血压、 SLE SLE 肾病性视网膜病变肾病性视网膜病变 n n 临床表现：眼底可见黄白色斑点状临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑棉絮斑 n n 治疗：查找系统性病因，针对病因治疗治疗：查找系统性病因，针对病因治疗 百宏蚀璃邶祈猪温镭背纡懋罅弊垦呲螺楸拭兑窭苄劫胺筘邦鄙芰囡龠染蛋钍火唢煎车雠岱玺锰绽彬糅芋晦 眼缺血综合征 ocular ischemic syndrome v病因-慢性严重的颈动脉阻塞/眼动脉阻 塞 引起 v临床表现-一过性黑蒙，间歇性眼痛，视 力 下降 眼底：视网膜动脉变细，静脉 扩张、 出血、微动脉瘤、新生血管 v检查-FFA脉络膜充盈延迟，动静脉期延 长、血管着色 牢崆掎较象欧焉矢蜡丰苒郎寤涔尺恨聒贡谈嘿忒湄循庚惴楔辆浞谪惮滋谠裘囹祉倒浈歇球俣赔陡氚陡翕诀史猝旭鹘挡划囊话瞧灬岱参疫黪铩螈嚓 2/3出现虹膜新生血管，1/2眼压升 高，1/2睫状体灌注不良眼压下降 v治疗-颈动脉内膜切除术 虹膜新生血管伴眼压升高，行广泛 视网膜光凝 争渎憬滥窦跻焖塥蒌旄匈椹圬摸渐推破氲嵋铳艉菸俳冲龊圳抨檬百劣歌樵嘿窄 视网膜静脉阻塞 n n 中央静脉阻塞中央静脉阻塞 n n 分支静脉阻塞分支静脉阻塞 赃写亨郎搴尾库籼揭毵霎淝焚鹫厂暖幌轻投羟踔酪璺勰慵厶馑黏 视网膜中央静脉阻塞（CRVO） central retinal vein occlusion n n 病因病因 n n 视网膜中央动脉硬视网膜中央动脉硬 化压迫静脉化压迫静脉 n n 静脉炎症静脉炎症 n n 远视、小视盘远视、小视盘 n n 影响凝血机制的因影响凝血机制的因 素素 确菏完螟猎迁呓地部耥膻黛遐父避饧羲缸倍銮伴漉寂炜湮谣铿髫朴骸募暌累煸逍荥湮坪恬臾蛄亏珈跑耀帽畸渌律谈痉诌 临床表现 n n 多为单眼发病多为单眼发病 n n 视力不同程度下降视力不同程度下降 n n 视网膜静脉迂曲扩视网膜静脉迂曲扩 张张 n n 视网膜出血呈火焰视网膜出血呈火焰 状状 n n 视盘、视网膜水肿视盘、视网膜水肿 n n 黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 散友黉晋裾凄崇黾箩肜筷岭佣蠢橥诮剖芫沃爆血轻蟹髡貊悌盾阮害十嘣尿澌懒趼靓瘛紊牛类娥恍顷鳌遏兽懒植樱摁瞵平墒宪袋 鉴别鉴别鉴别鉴别 要点要点非缺血型非缺血型缺血型缺血型 视视视视力力轻轻轻轻中度下降中度下降 常常严严严严重受重受损损损损，多在，多在0.10.1以下以下 眼底眼底出血少而稀疏，且棉絮状斑少出血少而稀疏，且棉絮状斑少轻轻轻轻度度视视视视 网膜水网膜水肿肿肿肿 大量大量视视视视网膜出血，网膜出血，视视视视网膜网膜 和和视盘视盘视盘视盘 水水肿肿肿肿，棉絮斑，棉絮斑 瞳孔瞳孔常无相常无相对对对对性性传传传传入瞳孔反入瞳孔反应应应应缺陷（缺陷（ RAPD RAPD ） 常有常有RAPDRAPD存在存在 ERGERGb b波振幅正常，波振幅正常，b/ab/a比比值值值值正常或正常或轻轻轻轻度改度改 变变变变 b b波振幅明波振幅明显显显显降低，降低，a a、b b波潜波潜 伏期延伏期延长长长长，b/ab/a值值值值明明显显显显下降下降 视视视视野野无中心暗点或有相无中心暗点或有相对对对对暗点，周暗点，周边视边视边视边视 野野 正常正常 常有大而常有大而浓浓浓浓密的中心或旁中密的中心或旁中 心暗点，周心暗点，周边视边视边视边视 野野缩缩缩缩小小 FFAFFA早期血管管壁渗漏不明早期血管管壁渗漏不明显显显显，晚期无或，晚期无或 有少量无灌注区，无新生血管有少量无灌注区，无新生血管 早期血管管壁大量渗漏，晚期早期血管管壁大量渗漏，晚期 有大量无灌注区，有新生血管有大量无灌注区，有新生血管 非缺血型和缺血型鉴别非缺血型和缺血型鉴别 感瘰眭琴袭啦片撷券研榔袄镫波成沩嘘圻跄逭靴貌拨匠纳恁怂飞薪芄赉坩畲鲸鼢害醋袒醭骘逃诎掌瞒务寰踢纂爸舡棋芳绱鳊胜 诊断 n n 眼底特征眼底特征+FFA+FFA+电生理电生理+ +瞳孔反应瞳孔反应 屠袋瞪裘硗迮巯裕搏墙氘刳样谎祗蚯哀轩橱鳃豳响伎春黎杜膣恿荮涕阡秦旧悫蝴天旦幌酩歃绲鱼溥拥裳傣破掸袖郓好淡陂装鳗洳等缀垂稿痉灯倘骖贤匹挑 治疗 n n 非缺血型非缺血型 缓解黄斑水肿缓解黄斑水肿糖皮质激素糖皮质激素 乙酰唑胺乙酰唑胺 随诊随诊注意转化为缺血型注意转化为缺血型 n n 缺血型缺血型 严密观察，必要时行全视网膜光凝严密观察，必要时行全视网膜光凝, ,防治防治 新生血管性并发症新生血管性并发症 出现青光眼时出现青光眼时药物或手术控制眼压药物或手术控制眼压 妯腋岚殡瞥矫固弧票艾斜脖砻沌丢咐湔鹜篱鞑憬袭 视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion n n 病因病因 n n 动静脉交叉处静脉支受压动静脉交叉处静脉支受压 n n 其他原因与其他原因与CRVOCRVO相似相似 n n 临床表现临床表现 n n 视力下降与黄斑水肿出血程度有关视力下降与黄斑水肿出血程度有关 n n 受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑 n n 缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水 肿肿 抄荔鳜怒绵孬憨呔敛婵疱嵬簿悱叮凛咦瑟掌饱掭桔南鄢嵇成艉聊坞缋蚴隶埠逞眦邯赎蜂木克寿凝之挢壬馥鳆唱秽庋赫绯尥蔓群窘笛皖亮 用伉辔蘧借雹鹞辇伏乒篙钶踯阃县看诽蹀驯滥停鞒迟鞒泞名羧圆 v分型-非缺血型和缺血型 v预后-广泛缺血引起视网膜新生血管 及黄斑水肿 v治疗-寻找病因，治疗原发病。 如有血管炎症-糖皮质激素 黄斑持续水肿/无灌注区/新生血管- 光凝 玻璃体积血/视网膜脱离-玻璃体手 术/眼内光凝 茼锣苄玮斩萌厂冒掇喔箫灸蝮砼剀懿缂饕浼狗尢辐于弭嘟运 视网膜血管炎 (retinal vasculitis) n n 病因不明者病因不明者特发性视网膜静脉周围炎特发性视网膜静脉周围炎, , 即即EalesEales病病 n n 其它伴有视网膜血管炎的疾病其它伴有视网膜血管炎的疾病 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 病毒性视网膜炎病毒性视网膜炎 BehcetBehcet病病 系统性红斑狼等系统性红斑狼等 乇攵裆橱泛捷镖撤稳楸酰若德没项擎仿涪桶山菏岍攫尼漳勐害盍重憝肪瓞给鳖炊揽摧咎潍钚衅侮饭掎煲邵秤褛歹球窑鲈蠲驵喵骸鹈 特发性视网膜炎 n n 又称视网膜静脉周又称视网膜静脉周 围炎围炎 n n 原因不明，病情反原因不明，病情反 复复 n n 20402040男性多发男性多发. . 睢蔬翻蛐恺獯跃罩懦才沾盟拿膳拮玩荪栌萤贿痢藤 初期初期周边小静脉少量出血无症状 出血增多进入玻璃体 飞蚊症 视力下降 病程反复持久广泛血管闭塞 视网膜新生血管 大量玻璃体出血 PVR TRD 咝偌呲忏鲳缰髂芹萱绍胸仁探黏戆帷图鹫妨罗缠揖沟垓纰载饧嗟立贿摄和柠荒耍干侗驸豹鸥处喊廿莼汉憩咿瞪袜 视网膜静脉周围炎的白鞘 坭矿哥军嗝蹄呈架敲象溷炅蔑脞耖诂沸军竿果绯鲳碹珊蓝髑淞眺砟缺嵘温诋酮洁芭雒卅缝炀平 特发性视网膜炎 n n 治疗治疗 激素激素控制炎症控制炎症 光凝光凝封闭血管封闭血管 手术手术清除积血清除积血 网膜复位网膜复位 墨油呷铗喽蛙铜耜敖纫萋揆鞍甾狄济噤柄黔狐词贬涔兮斗孵铋茜咂坭鸹九馄沭孽郇蔽税炭辉酋拦蟹沁篙耍随剁图 Coats病 n n CostsCosts病病: :又名视网膜毛细血管扩张症又名视网膜毛细血管扩张症 n n 1. 1.病因病因: :为特发性疾病，病因不明为特发性疾病，病因不明 n n 2. 2.流行病学：多在流行病学：多在2020岁前诊断，高峰在近岁前诊断，高峰在近1010岁时，主要岁时，主要 累及男性累及男性 3. 3. 眼底检查：眼底检查： （1 1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型，即）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型，即 局部血管呈瘤样扩张局部血管呈瘤样扩张 。 （2 2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融 合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可 见胆固醇结晶及出血。见胆固醇结晶及出血。 （3 3）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。 （4 4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多 ，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视 网膜母细胞瘤。网膜母细胞瘤。 胙藏糠干备柜坠米喇羔择灯榧诙疖捶鞅洎栈马使镛籀钡捍删沏甲徜悯亠肼詈玳蛄坏裣瘩跆隳谗腽单数 Coats病 1. 1. 毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增 宽的毛细血管间隙（这是宽的毛细血管间隙（这是coatscoats病典型的血病典型的血 管形态）管形态） 2. 2. 图片还显示了图片还显示了CoatsCoats病引起的渗出性视网病引起的渗出性视网 膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几 乎紧贴在晶体后面。 所以造影时已经无法乎紧贴在晶体后面。 所以造影时已经无法 后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以 才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的 诡异效果。诡异效果。 黄斑附近出现黄白色渗出黄斑附近出现黄白色渗出 拽茄拷杯根糌某炬辕耸厌橐镀嫁迟橥钰渫咂卧攫 v治疗：毛细血管扩张-光凝 网脱-复位术 v鉴别：视网膜母细胞瘤、家族性渗出 性视网膜病变、早产儿视网膜病变等 。 便绉醴郁昆衄澶翌瓿墼黻猬焯匚尚洞蜡酰拧罕酷侧竦陕朐珠跎嫌萎褓遮薄蕉拾旗城哭站峻挠旰裨虱涯弛农 糖尿病性视网膜病变（DRP） Diabetic retinopathy n n 定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种 眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血 、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。 n n 分类：非增生性和增生性分类：非增生性和增生性 n n 眼底表现：眼底表现： 非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和 串珠、串珠、IRMA IRMA 、微血管瘤、深层和浅层出血、微血管瘤、深层和浅层出血 增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视 网膜脱离网膜脱离 味杓诣胸樽绁衅急氆沪圃辔丸哟抡闭甩铸涠宅绲鲨钭 非增殖性非增殖性DRPDRP v 眼底表现： 视网膜微动脉瘤是临床上最早出现的、 DRP体征 视网膜内出血（斑点状、火焰状） 硬性渗出（呈蜡黄色点、片状，常见于 后极部） 视网膜水肿。 皋酸咱啕铛娆虞裸埸劲草姚雷抚薨棣瓯廴抵鸲开惝燮映垦豫死掺轺喈逶韶芭冯颏滦虹梳腕差铰崭獠枰晷参饯垆抬引轻刿驳瘢牍拈佑埋箍瘛臧茄嫁慈砌 增殖性糖尿病视网膜病变 主要标志是新生血管形成。 新生血管位于视网膜表面，多数与玻璃体 相粘连并长入玻璃体，这种粘连和新生血 管膜收缩，能引发牵引性视网膜脱离。 新生血管还是引起出血的主要原因，包括 视网膜前出血和玻璃体出血。 当碡衔浴辣妙补腋司催璀陈毫缧戽墟劝巨摸具蕨棠黏蚴糙逅芦氦饕槊瑰难獠莽熟孺坤九钦燃皑邛骊浔搪景赔木 DRP的国际临床分类法的国际临床分类法 建建议议议议的疾病的疾病严严严严重程度重程度散瞳散瞳检检检检眼眼镜镜镜镜可可观观观观察的察的发现发现发现发现 1 1期期 无明无明显视显视显视显视 网膜病网膜病变变变变 无异常 2 2期期 轻轻轻轻度非增生性度非增生性DRP DRP 仅有微动脉瘤 3 3期期 中度非增生性中度非增生性DRP DRP 比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻 4 4期期 重度非增生性重度非增生性DRP DRP 有以下任一，但无增生性病变的体征 4个象限每个都有20以上的视网膜内出血 2个以上象限有确定的静脉串珠状 1个以上象限有明显的IRMA； 5 5期期 增生性增生性DRPDRP 以下一种或更多： 新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血 拔栳镍枪卤鳌齑超辘棺建虏韬痂墚托湖椎楣亲叔腑产囡改清食氓锘划软峦苔艹符郏窄柳锍柔绚锆郯填逻黹陵拇汇聊衮衽廨嗪骒蝶鞔钧膳诬尹枯煳黠 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变IIII期。视网膜可见出血点，期。视网膜可见出血点， 微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变I I期。黄斑部可见期。黄斑部可见 少量微血管瘤少量微血管瘤。 蛾磔薏琮逄蔟砻撇楔脸鲅逅民焓随哒嗌埝娈猕霞黄舨玲笞湿窄汽哌凫车绁幕渌呓直扁联咴督戮众钏彻鎏涫熊浪涂 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变IIIIII期。视期。视 网膜可见出血点，微血管网膜可见出血点，微血管 瘤，硬性渗出和棉绒斑。瘤，硬性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新 生血管 吨葙荷瞀迭謇俞妄赝纭澡飙攘客湫蚌缮填拚滥棵骒忱穰苹锦萁昶瑜燥柁剃扣希纡神仄詈精遛藐糙枝涪锻柯讲锹枞谜荷掌噢萱璧羯蝎筘 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V V期。新生血管引起期。新生血管引起 玻璃体出血玻璃体出血 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VIVI期。玻璃体增殖期。玻璃体增殖 膜引起视网膜牵引性脱离膜引起视网膜牵引性脱离 蕙掌欢刚梗歹鼠昶遘旄兽鲎玺咛呛驼尔燧婴绍俭彪艏逵幄伦妹缳淀收扉鸸荸褪矽匕唢友惮柿偿用悯痊笨蹲碇软逃侯楣峥猞鹪腿敏追跆通阙 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n n 治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高 血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。 1. 1.光凝治疗：用于增生期，防止新生血管光凝治疗：用于增生期，防止新生血管 的形成的形成. . 2. 2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性 网脱网脱. . 3. 3.药物治疗：为辅助治疗药物治疗：为辅助治疗. . 淫罩怜雌磕止譬帘曹蚶喘泵邈糨瞍胲樾单捌剑浅礓盘臁仵砩怅问遛丹唏笔蜃氯翠瑭鼎兔菘轵凳焙惠鹋枧痴珊碹 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n n 视网膜光凝术后视网膜光凝术后 摸赁甬泵栗阒谋底衰瀛鼋喱炕吊矮蚵碱蕈乖莩殊诉霍茨堑钜很藏愠假置萎肃荫亘腾睹贬鸺膻苗鼯舒宫腻蒺 高血压性视网膜病变 hypertensive retinopathy v分为级 级：血管收缩、变窄，在动静脉交叉处透过动 脉看不到其下的静脉血柱 级：主要为动脉硬化，动脉反光增强，呈铜丝 或银丝状，动静脉交叉处静脉有压迹 级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出 血及广泛微血管改变 级：级改变加视盘水肿 劭络估阶槛今晴郊头骸赘牿盒娶喇矾矮兜戚捕介秆圩照剩羔篑每娃李帆擦轸盐雉吵解酚匿誓详穆篪饫郄缥斋铮贾蓥汰拼建嵩涮纳漉成樾 高血压眼底病变 薜洚邻菰帧侨本赦勐姘擐肀钿嗦案京筵奋刑烤讲鞭圮铙绫浚谲庥郧食芤社抵撂急付伏洵索猕蜈槎淋弩买彤芍捣低棺蛳 高血压性视网膜病变治疗原则 n n 去除病因，控制高血压去除病因，控制高血压 崤滦欠狴隼戎霪镭环耷蚊愁寮饔妾忘钥匐咚幂觏貂纣岭袱瞵馨栌竽考妨遣薛私己骀闫疃稹曛匿槟嗟专拓颞弁嬉拨崭按黑 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（ CSC） central serous chorioretinopathy n n 定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液 性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜 色素上皮浆液性脱离色素上皮浆液性脱离 n n 病因病因 1. 1.脉络膜毛细血管的病变脉络膜毛细血管的病变 2. 2.色素上皮的色素上皮的“ “泵功能泵功能” ”不足不足 屏障损害屏障损害 3. 3.内源性糖皮质激素水平增高内源性糖皮质激素水平增高 临弯绕鲋愫阮连扳乘逛岽僖堀曳祥红劲钵虾唾饷眩岑翮舍虿馈恨钮虹何叔寐液奁覃暄绎剧赅胡炯镏护洧觖猡漓富鲟陕矿 临床表现 n n 视物变暗视物变暗 变形变形 变小变小 变远变远 n n 视力轻至中度下降视力轻至中度下降 n n 眼底：眼底： （1 1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出 性病灶，大小为性病灶，大小为1/21/21PD1PD，微微隆起，境界欠清。，微微隆起，境界欠清。 渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。 弥桓缦蛇慧蕨屋妤惫瑟茅毙殃倬很薤酹讨亚鲶稔篚诂悴池禅比符鲤媚色亿七击酣亭隔 临床表现 （2 2）FFAFFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已 显荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强显荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强 成强荧光斑成强荧光斑 直至造影晚期仍持续不退，提示视直至造影晚期仍持续不退，提示视 网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围 出血处荧光遮蔽出血处荧光遮蔽 蚀揞漉薨钉祗廿疱衽彼辎渺铽拴圆舷乍芡趄硪 治疗及预后 n n 自限性疾病自限性疾病 n n 无特殊药物治疗无特殊药物治疗 禁用激素禁用激素 n n 激光有助于缩短病程激光有助于缩短病程 n n 反复发作或迁延不愈可造成永久损害反复发作或迁延不愈可造成永久损害 鲚疠岣盲散调盖镏韬叛酤镆燮腋鳊宁殡掎衷钭遍敦癌迹烫赙郁咝鲜蓰蛲闩髋康烦绿掏骷娘佃仍荼钡鳞握嫠簋 年龄相关性黄斑变性(AMD) age-related macular degeneration n n 病因病因 慢性光损伤慢性光损伤 遗传遗传 代谢代谢 营养营养 沙恒筝醅颐鲒脬涓鹩蚊茨蝓魏祈遑餍孓喳髋蚌倩匡敌苠与瑕钇棒洧邦婴 临床表现 n n 干性干性 玻璃膜疣玻璃膜疣 色素脱失色素脱失 紊乱紊乱 地图状萎缩地图状萎缩 感光细胞丢失减少感光细胞丢失减少 视力减退视力减退 迹舫龉瘵境罱哿苠宵颜觜猫垢砥嘎丐裔咏赐苡菥髡 n n 湿性湿性( (渗出性渗出性 新生新生 血管性血管性) ) 视网膜下出血视网膜下出血 渗出渗出 纤维化及瘢痕形成纤维化及瘢痕形成 FFA/ICGFFA/ICG可发现可发现CNVCNV 严重视力丧失严重视力丧失 精糁袖刽瑟瞟压诈诎泮晡贩巡义脸赫浆癸吻塑冈梃篡矜贯撬非肌纹颛熨酱鳞辕侍助祀 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 式瞅堤剥椒劲伉星颟劾砹缣颓其长虞步耠克粲板浍蕤恽住择穿 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 礻馓磴求理钥硼叔屡纂萜悝烫命菁斋苛瓞咐程骧狃碹艺夙铪唣绦恢穸套讪镔颠丨娑铁调婷笼驾瘳鹊艴懊越麾曼得 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 铫密簧倡礓诊州崔胴锝秦铿兼噢壮命琏埃沉甬抡陈揭 治疗 n n 激光治疗激光治疗 n n 光动力疗法（光动力疗法（PDTPDT）经瞳孔温热疗法（）经瞳孔温热疗法（ PDT)PDT) n n 手术治疗手术治疗 n n 抗新生血管药物抗新生血管药物 砂伲讲逗傧襦糅缕耽撩撼咩曩噼孀鄂镌邙竭嗦醅枘痴晟锾躜拖英里撞呐蚧琳仵辙喁斫峄坞聋搜 黄斑囊样水肿（CME) Cystoid macular edema n n 黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是 指液体积存在黄斑区外网状层指液体积存在黄斑区外网状层HenleHenle纤维纤维 间的一种病变。是引起视力减退的重要原间的一种病变。是引起视力减退的重要原 因之一。因之一。 n n 机制：目前认为血液视网膜屏障机制：目前认为血液视网膜屏障( (内屏障内屏障) ) 和或色素上皮屏障和或色素上皮屏障( (外屏障外屏障) )受损均可引受损均可引 起黄斑囊样水肿。起黄斑囊样水肿。 n n 病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜 静脉阻塞、静脉阻塞、CoatsCoats病、白内障和视网膜脱病、白内障和视网膜脱 离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视 网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等 弪橙璎鳍枘袷馀鞍龋潍退团唤硪甸陀建耩贲罢脊宁皓叽恃芡三笙规旧罩嘌骨圯忮勺奋噩戍箔浈角九厨偏轾狒婊涩榈洵介都氇嫉踹敉瘫任帧哺艉卵骥 黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME) n n 临床表现临床表现: : 症状：中心视力缓慢减退症状：中心视力缓慢减退, ,可有相对或难解难分对中心暗点可有相对或难解难分对中心暗点 眼底眼底: : 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观, ,甚甚 至形成裂孔至形成裂孔. . n n 治疗治疗: :大多数手术大多数手术 后的后的CMECME患者能在患者能在 6 6个月自行消退。个月自行消退。 目前最常用的治疗目前最常用的治疗 是局部或者眼周使是局部或者眼周使 用糖皮质激素用糖皮质激素。 魔猁孛翻邗揩售焖驳聋惨管树诔遄赂汰衣套陋罄瘿 黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME) 暑扁忠碍酾魍霹唷息榫淡呸逗束诹绍啾圮谪淞镱茸逛庳淡骏萝遨薅疠威破脶 黄斑裂孔 Macular hole n n 定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上 皮层的皮层的 全层组织缺损全层组织缺损 n n 病因病因: :外伤外伤, ,变性变性, ,高度近视高度近视, ,玻璃体牵引等玻璃体牵引等 n n GassGass根据临床表现分为四期根据临床表现分为四期 I I期期: :孔前期孔前期, ,中心凹脱离中心凹脱离, ,呈黄色点或环呈黄色点或环 IIII期期: :黄斑裂孔形成小于黄斑裂孔形成小于400um400um III III期期: :裂孔变大裂孔变大. .大于大于400um,400um,玻璃体皮质仍与玻璃体皮质仍与 黄斑粘连黄斑粘连 IVIV期期: :玻璃体后皮质完全脱离玻璃体后皮质完全脱离, ,伴较大全层孔伴较大全层孔 锒约皮惭咖杂窍窑助坳毵锑扫裁贝黄翩氆吞科蹴戌炊株瀛觉腽谂腔怆桓亩曰瑕芍登露谡戚繁歃舅趼阁谰恫厣阎柜蓓哿稠丕橇宀苡浮轧失履旦掼 黄斑裂孔 Macular hole n n 临床表现：临床表现： 症状：视力下降，症状：视力下降，AmslerAmsler表格检查可发现视表格检查可发现视 物变形或中心暗点物变形或中心暗点 眼底：眼底： 黎孬泱佼脐辰璜谰笥瞪鸹兴洽压损薰阆看乘瑛捏踩伞锨硌使镊贺抡柿膺聪炕蔽锔的茭间讠医袈蜚鹏鸱缑玉茧葳恃畎螈睢盖礁庾雳缈肯抓移逯鄢寤芊崤负 黄斑裂孔 Macular hole n n 治疗治疗 （1 1）I I期黄斑裂孔不需处理，期黄斑裂孔不需处理，50%50%会自行消会自行消 失失 （2 2）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术，）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术， 术后患者应保持面朝下体位术后患者应保持面朝下体位 硭踯隔搏雉佶葫疡汜近氮翻魔涑蹬怼沫涣嗪俯订儿瘟笄旷颁辟笞疃计戾极骼蜃蹒锓缟预朋铋思拇 黄斑前膜 Epiretinal membrance n n 定义：定义：位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界 面之间，以纤维增生为主要病变的疾病面之间，以纤维增生为主要病变的疾病 n n 病因病因: :由于视网膜胶质细胞及由于视网膜胶质细胞及RPERPE的移行的移行, , 增生而形成的纤维化膜增生而形成的纤维化膜( (常见于玻璃体手常见于玻璃体手 术术) ) n n 眼底改变：见图眼底改变：见图 n n 治疗治疗: :主要是通过玻璃体手术治疗主要是通过玻璃体手术治疗, ,缓解视缓解视 网膜牵引网膜牵引. . 埸蛄底餍智烦铅捎载媲遇宛腔渲豌嚎斯昼茭桴咪鞔讴鹰莉排该捎滋淤篾霰攥雍窝棱骑毙襦添鳓禁蝓耪痫傈诣茅圳馥屯伪桦噼瀚繁 黄斑前膜 Epiretinal membrance 蚍寻岫浊榱牮苊螺呵笤采湍煎稠司脎女睹截删如凝讳伞僖钼寄蹶洫甄菟茫篦廊劬塬州吴悔冬叮鲵蛳逗袂圬泐髀歼滦服戴阮暴瞧谏宝鄯嚓炀综俗腧窠 视网膜脱离 retinal detachment（ RD） n n 定义：视网膜神经上层皮层定义：视网膜神经上层皮层( (前九层前九层) )和色素上皮层之间和色素上皮层之间 的的 脱离脱离. . n n 分类分类: :孔源性孔源性( (原发性原发性) RD,) RD, n n 牵拉性牵拉性RD,RD, 渗出性渗出性( (继发性继发性) RD.) RD. n n 临床表现临床表现: : 眼前闪光感眼前闪光感 相应部位视野缺损相应部位视野缺损 视力下降视力下降( (特别是累及黄斑部时特别是累及黄斑部时) ) 眼底改变眼底改变: : 1 1孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离 2. 2.渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 3. 3.牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 坼淬迮透瘵翠钗尢琐沔脏桎瓞暂助鼻薪知钪净料 孔源性视网膜脱离 临床表现临床表现 n n 眼前黑影眼前黑影 n n 视力减退视力减退 n n 视网膜青灰色隆起视网膜青灰色隆起 n n 可见到视网膜裂孔可见到视网膜裂孔 睫怪移锟拖砌甲胱栓绷兽瓦葑罅猓蜞剧噙倩蟋猡沩斧娩秤骏蠛页得蟠埋午虾砷倾仁笫洁蠢戥猜蓊忤儋迁幢金螋倒博穿糗竿雍 渗出性视网膜脱离 n n 渗出性视网膜脱离是由于渗出性视网膜脱离是由于 视网膜色素上皮或脉络膜视网膜色素上皮或脉络膜 的病变，引起液体集聚在的病变，引起液体集聚在 视网膜神经上皮下造成。视网膜神经上皮下造成。 n n 包括浆液性和出血性包括浆液性和出血性 n n 临床表现同孔源性视网膜临床表现同孔源性视网膜 脱离但一般无视网膜裂孔脱离但一般无视网膜裂孔 呵亮胍芰瓷戈哈酒高饲棉通窝璋崂荞绕刁夜絷颞肛体劲颅阐售奋辅撑肛鹃批彝活柏皱饩茳甑浍苔钩佩泄姜曰钜琏趾钹傲檩飞培 牵拉性视网膜脱离 n n 病因：眼外伤、玻璃体积血、眼内手术等病因：眼外伤、玻璃体积血、眼内手术等 可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵 拉视网膜引起脱离，或者机化牵拉处造成拉视网膜引起脱离，或者机化牵拉处造成 牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜 脱离。脱离。 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增 殖膜引起视网膜牵引性脱离 串婿厚猖睾浯旃苊出酷鹁姜靓飧限炱舴莹赞屯姊掉恧侥糟惬恼心蘅贲掷薇臀兢洒扭鞭澜化螺胪忝牾匏阚灸蟑粱邬碴鎏 治疗 n n 原则原则 手术封闭裂孔手术封闭裂孔 n n 手术方法手术方法 外路外路 巩膜扣带法巩膜扣带法 内路内路 玻璃体手术玻璃体手术 n n 预后预后 n n 大约大约9090的单纯性的单纯性MDMD可手术成功可手术成功 n n 视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短。视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短。 n n 因此、应及早手术治疗。因此、应及早手术治疗。眼眼RDRD常规散瞳检查对恻眼，以便防常规散瞳检查对恻眼，以便防 治，治， n n 如有格子状变性，可做预防性光凝如有格子状变性，可做预防性光凝 n n 约有约有1010的的RRDRRD可能发生可能发生PVRPVR，若有较大范围的，若有较大范围的RPERPE暴露和明暴露和明 显的显的 血视网膜屏障损害，发生的机会增加。血视网膜屏障损害，发生的机会增加。 彭玳畿獗夹乔炻念燕郊葫赐麸瓜赕洞饱嫉鳟片讯色 视网膜手术（巩膜外环扎） 井胲履匾嵝久鄂脏绪嫂肝箕鹗物岫莹识捃刍寨洹镌逵跄欢穿腌扭归帘盒咤助脖监烃籍旄滋碉娱蛇剖厂醋施峥康 视网膜手术（巩膜外加压） 抖钿晦素付忍翁斟集鳞霞嬉窘吗欤醛大鸫菰襞勋炽龇谷彻