肩胛骨骨折解剖及入路课件

肩 胛 骨 骨 折 三角形扁骨，位于胸廓后外上 为上肢活动提供稳定的平台 协助肩关节完成上举运动 肩胛骨位于第27肋骨间， 下角位于第78肋骨间； 1 3 5 7 内缘与脊柱夹角约3度，与冠状面成30-40度角。 背部浅层肌肉 应用解剖 肩胛骨周围肌肉： 斜方肌、大小菱形 肌、肩胛提肌、 背阔肌、前锯肌 、胸小肌。 应用解剖 肩胛骨胸壁连接：不具关节结构， 协助肩关节完成活动，应视为肩关节 的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨 前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间 隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此 间隙活动。其又为前锯肌分成两个间 隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙 。 肩胛骨的运动 肩胛骨运动形式复杂，很难精确的描述。 上移：斜方肌上部纤维的主动收缩； 下移：拮抗上移运动，靠重力、背阔肌 、胸小肌和斜方肌下部纤维。 肩胛骨的运动 向上旋转运动：由斜方 肌中部纤维始动的，稳 定肩胛骨的作用。当肩 关节外展45度时，前 锯肌向外侧牵拉肩胛骨 下角，斜方肌上部纤维 向上牵拉肩胛骨外侧角 ，斜方肌下部纤维通过 肩胛岗内侧止点向下牵 拉肩胛骨，完成向上旋 转运动。 肩胛骨的运动 向下旋转运动： 由大小菱形肌、 肩胛提肌向上牵 拉肩胛骨内缘， 及胸小肌、胸大 肌下部纤维和背 阔肌向下牵拉肩 胛骨来完成的。 肩胛骨的运动 肩胛骨的前伸（protraction）运动：由 远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾 及内旋组成，主要由前锯肌和胸小肌完 成。 肩胛骨的回缩（retraction）运动是由 靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾 及外旋组成，主要由斜方肌中部纤维和 菱形肌完成。 肩胛骨的运动 肩胛骨的回缩（retraction） 肩胛骨的运动 在肩关节上举最初30度时，活动 发生在盂肱关节；在上举90度活 动中，盂肱关节运动与肩胛骨运动 为2：1。 肩胛骨的运动 在上举过程中，肩胛骨旋转，避免发生肩峰下撞击。 不能悬吊肩胛骨，致使 肩胛骨下沉，并移向外 侧，肩胛骨下角转向外 下，在肩胛骨平面上肢 上举、外展不能超过 90度，患者耸肩障碍 。前曲上举、外展上举 受限，耸肩障碍。 斜方肌麻痹 前锯肌麻痹 肩胛骨不能固定于 胸壁，肩胛骨下角 不能向前摆动，上 肢上举不能超过 90度，当上肢做 推压动作时，肩胛 骨向侧后方翘起， 呈翼状肩胛。上举 不超过120度，疼 痛。 肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸 廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起 重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉， 它可以缓冲外伤暴力，还可以保护肩 胛骨免受低能量损伤，只有直接高能 创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。 肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所 致,常见于交通伤及高处坠落伤。 临床发病率低,占上肢骨折的3-5%, 占全身骨折的0.4-1%. 好发于中青 年，常合并其他部位损伤,死亡率 为10-15%，死亡原因常为肺部感染 及头部外伤。 某些严重的伴发伤常使急诊外科医师 忽视肩胛骨骨折的诊断，约12.5%的 肩胛骨骨折未能在伤后第一时间发现 。 大量文献研究 报道:90%的肩胛骨骨 折存在合并伤,80% 伴有胸部损伤(肋 骨骨折、血气胸、肺挫伤），50% 伴 同侧上肢损伤（锁骨骨折、肱骨骨折 、臂丛神经损伤），48%伴头部损伤( 颅骨骨折、脑挫伤），26% 伴脊柱损 伤，11%伴血管损伤。 检查 肩胛骨正位、切线位、腋位以及CT检 查可清楚显示肩胛骨骨折； 腋位以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨 折 头侧倾斜位及Stryker切迹位的X-线片 可清晰显示喙突骨折。 MRI不常用，当怀疑有盂唇及肩袖 损伤时 肩胛骨骨折分型 Miller分型特点为分型依据肩胛骨形 态 I型为肩胛骨突起部骨折 II型为肩胛颈部骨折 III型为关节内骨折 IV型为体部骨折 肩胛骨骨折分型 Hardegger 分型: 根据骨折部位提出的分类方法： 分为肩胛骨体部骨折、肩胛盂边缘骨折 、肩胛盂窝处骨折、肩胛骨解剖颈骨折 、外科颈骨折、肩峰骨折、喙突骨折和 肩胛冈骨折 肩胛骨骨折分型 AO分型： 根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类： 稳定的关节外骨折 不稳定的关节外骨折 关节内骨折 肩胛骨骨折分型 （一）、Acromial fracture（肩峰骨折 - Kuhn分型） A：肩峰尖部撕脱性骨折； B：肩峰无移位骨折； ：肩峰骨折移位，但肩峰下间隙未变 窄； ：肩峰骨折移位，肩峰下间隙变窄； （二）、Coracoid fracture（喙突 骨折Ogawa分型） 主要提供肌肉韧带止点。 型-骨折位于喙锁韧 带后方，常伴有肩锁关 节脱位，常需手术治疗 。 型-骨折位于喙锁韧 带前方 注意是否合并肩胛上神 经损伤 肩胛上神经 （三）、Glenoid Neck Fractures（肩胛骨 颈部骨折Goss分型） 按照Goss分型：A：解剖颈骨折，B：外科 颈骨折；C：骨折位于盂颈下缘沿肩胛冈下 缘延伸到肩胛骨内侧，肩胛盂保留完整。 （四）、Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨 关节盂骨折Ideberg分型） I型: 关节盂缘骨折 Ia:前方 Ib:后方 II型：外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造 成自盂窝至肩胛体的外缘骨折。形成盂窝下半骨折 块移位 IIa:横行骨折 Ib:斜行骨折 III型: 外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造 成自盂窝外上部分骨折。 骨折块可包括盂内上部 关节面和喙突，骨折块向内上方移位，常合并有肩 峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位。 IV型:肱骨头撞击盂窝中央，骨折线横行通 过盂窝，并通过肩胛骨体部至达肩胛骨内 缘。肩胛骨连同盂窝横向分裂为二，上方 骨折块小，下方骨折块大。 V型:II、IV型骨折的组合损伤。 Va: II+IV Vb: +IV Vc: II+IV Goss曾对其做了补充，即第VI型，关节盂粉 碎性骨折 肩胛骨骨折分型 Goss提出肩关节上方悬吊复合体（ SSSC）的概念。 环行结构 决定肩胛带骨折的稳定性 悬肩复合体 SSSC Superior shoulder suspensatory complex 当悬肩复合体的两个结构受到损伤时就 会影响肩胛带的稳定性，须进行手术复 位内固定 骨折同等的韧带损伤 喙突基底部喙锁韧带或喙肩韧带 锁骨干喙锁韧带和肩锁关节囊 肩胛岗或肩峰 喙肩韧带和肩锁关节囊 浮肩 肩胛颈骨折 l肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇至肩 胛下角连线之间的夹角（GPA即盂极角 ，正常范围为3045）来判断骨折的 严重程度。有研究表明：盂极角30 时与盂极角30时相比，骨折预后的 肩关节ConstantMurley评分明显降低 ；而盂极角20的患者采取非手术治 疗的预后极差。 手术指征 1、肩胛盂骨折。骨折移位5 mm，关 节面台阶3 mm，1/4前缘或1/3后缘 的关节盂骨折，关节盂骨折导致肱骨 头半脱位，骨折移位过大可能导致骨 不连； 2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位 10 mm，骨折压迫神经血管束，骨折 伴韧带损伤，影响肩关节活动，伴需 手术的同侧肩胛骨骨折； 手术指征 3、肩胛骨颈部骨折，移位10 mm， 成角40，盂极角20。 4、 2处及2处以上肩关节上方悬吊复 合体（SSSC）损伤。 5、体部骨折，骨折片严重移位突破关 节囊，影响关节活动。 手术入路 常规入路有：前方入路、后方入路、 后上入路及前后联合入路，应依据骨折 的类型选择合理的手术入路方式。 最常用的为后方入路。 前方入路 从喙突上沿三角肌前缘切开皮肤，注意保护 头静脉，将三角肌向下外牵开，切断肩胛 下韧带。为增加暴露可凿断喙突。在截骨 前最好在喙突上先钻一孔，以便术后固定 。用于处理喙突和盂缘前部骨折。 后方入路 适用于多数肩胛骨骨折病例 经典的Judet入路及肩胛骨外侧缘入路 Judet手术入路 该手术入路术野开阔，可以根据骨折 部位不同，调整切口延伸的范围，手 术视野清晰易于复位和固定，但同时 也存在着切口长剥离范围广软组织损 伤大等缺点，特别是在复位和内固定 时，往往需要将冈下肌剥离，加之肩 胛骨骨折多损伤肩胛上血管，容易使 冈下肌血液供应不足而发生坏死，而 且增加了肩胛上神经和腋神经暴露后 损伤的机会。 肩胛骨外侧缘入路 肩胛骨外侧缘入路 肩胛骨外侧缘入路 肩胛骨外侧缘入路操作简便，显露手 术野的效果满意，尤其对于肩胛颈、 肩峰基底及肩胛骨外侧缘暴露充分， 有利于良好的复位和内固定物的置入 ，并且切口下方主要为三角肌小圆肌