缺血性肾病课件

缺血性肾病 梅 长 林 第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病中心 主要内容 定义 流行病学 发生机制 诊断 治疗 定 义 缺血性肾病(Ischemic Nephropathy， IRD) 是指肾动脉狭窄或阻塞(60 %) 、严重影 响肾脏血流动力学，导致以肾小球滤过率下降 、肾功能不全为特征的慢性肾脏疾病。 IRD与肾动脉狭窄（renal artery stenosis， RAS）之间的关系 肾动脉狭窄高血压 慢性肾衰 缺血性肾病 肾血管 性高血压 肾动脉粥样硬化的危险因素 年龄 女性 肾外粥样硬化 糖尿病 吸烟 高胆固醇血症 资料来源诊断病人特 征 IRD患病 率(%) 年龄(岁 ) Scoble et al (1989) 血管造 影 ESRD1450 Kohli and Vetrovec(199 1) 血管造 影 CRI和 冠心病 41652 ONeil et al (1992) 多普勒 超声波 CRI144575 Khan et al (1993) 血管造 影 ESRD1150 Mailoux et al(1994) 临床表 现 ESRD16.550 肾功能衰竭病人中缺血性肾病患病率 透析患者中肾动脉粥样硬化的发生率 患者人 数 发生率 (%) 诊断 Scoble et al, 19896414血管照影 ONeil et al, 19924221.4多普勒超声 波 Khan et al, 199337511血管照影 Mailloux et al, 1994 68312.1血管照影或 多普勒超声 波 Appel et al, 19954522.2多普勒超声 波 5059606970 0 25 50 75 100 狭窄（100） 年龄（岁）Am J Nephrol 1998;18:2217. 不同年龄组ARAS的发生率 ARAS:动脉粥样硬化 性肾动脉狭窄 肾外疾病时发现的ARAS Brewster et al Olin et al Valentine et al Choudhri et al Wilms et al Salmon et al Swarbol et al Missouris et al Vetrovecr et al Harding et al Jean et al Crowley et al Uzu et al MacDowall et al 主动脉疾病 外周动脉 疾病 冠状动脉 造影 心梗心衰 0 10 20 30 40 50 ARAS狭窄50 肾动脉狭窄的自然史 作 者检查方法年份病人数 随访时 间(月) 进展 (%) 闭塞 (%) Meaney et al 血管造影1968396120368 Wollenweber et al 血管造影196830128863 Dean et al 血管造影198135 610229 11 Schreiber et al 血管造影198485 1260 44 16 Tollefson and Ernst 血管造影1991481518071 15 Zierler et al 肾多普勒 超声波 1994806244211 病 因 肾动脉狭窄(RAS)： 动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎 动脉栓塞性肾脏病 肾血管炎、微血管病变 糖尿病性肾病、高血脂等多种疾病 缺血性肾病的病理生理 肾血管狭窄损害肾实质血供时，就会发生 缺血性肾病，主要见于以下三种情况： 双肾血管严重狭窄或闭塞 孤立肾发生肾血管狭窄或闭塞 一侧肾血管严重狭窄或闭塞，对侧肾无功 能 缺血性肾病双侧肾动脉部分或完全闭塞 一侧血管狭窄，一侧血管闭塞 两侧均狭窄 两侧均闭塞 缺血性肾病单侧肾动脉部分或完全闭塞 狭窄 闭塞 缺血性肾病单侧肾动脉部分或完全闭塞， 而对侧肾无功能 狭窄 闭塞 缺血性肾病的发展过程 肾小球总滤过率100ml/min 肾脏血流，肾脏大小，血肌酐水平均正常 早期 进展期 肾小球总滤过率100ml/min 左肾比右肾小，并且皮质变薄，血肌酐水平正常，但左肾滤过率明显下降 缺血性肾病 肾小球总滤过率30ml/min 肾脏体积缩小，血肌酐水平升高，双侧肾脏肾小球滤过率均降低 可逆性适应性改变 GFR 萎缩 侧枝循环形成 肾缺血 缺血性 肾病 不可逆结构改变 肾小球硬化 小管-间质纤维化 皮质疤痕形成 潜在影响因素 细胞反应 血管反应 年龄 肾动脉狭窄 进展速率 肾单位质量 脂质 其他： 胆固醇栓塞 肾小球硬化 肾实质性疾病 缺血性肾病的病理生理学 缺血性肾病的发病机制 肾动脉狭窄 系统性高血压 高血压性 肾小球硬化 严重狭窄导致的持续低灌注 肾间质纤维化 胆固醇栓塞性肾疾病 肾动脉狭窄7080 反复局部缺血 低灌注 ATP 小管间质受损微血管受损 坏死血管收缩、栓塞 小管转运功能受损免疫反应 纤维化、瘢痕 血管紧张素 上皮和内皮 因子改变 NO ET PG 细胞因子和 炎性调节因子 自由氧基 血管收缩 NF- TNF TGF PAL-1 IL-1 凋亡、收缩、坏死 萎缩、纤维化 小管转运功能 间质纤维化 持续低灌注导致间质纤维化机制 间质纤维化NF-B 低倍高倍免疫组化 正常组 高胆固 醇组 间质纤维化组织学改变和 NF-B的免疫组化 肾动脉 狭窄组 高胆固 醇组 肾动脉 狭窄组 间质纤维化NF-B 低倍高倍免疫组化 间质纤维化组织学改变和 NF-B的免疫组化 缺血性肾小球改变，银染示肾小球塌陷，基底膜皱缩 缺血性肾病诊断 目前尚无统一的诊断标准 临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时 存在作出诊断 检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查 不同的影像学检查方法各有其优点和局限性,但诊断 肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影 提示缺血性肾病的临床线索（一） 高血压发生年龄: 60岁或1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少 提示缺血性肾病的临床线索（二） 缺血性肾病的非侵入性试验(筛选试验) 方法原理优点缺点 血浆肾素活性反映钠的排泄量评估肾素-血管紧 张素系统水平 受药物和其他等 因素影响较大 开博通刺激 血浆肾素活性 狭窄远端压力降 低 提高肾动脉狭窄 一侧肾脏肾素的 释放 受其他因素影响 较大 肾静脉肾素比较两肾肾素的 释放量 评估单肾在血管 再通后血压升高 水平 非单肾时，不能 评估血管再通后 血压改善情况 评估肾素-血管紧张素的方法 缺血性肾病的非侵入性试验(筛选试验) 方法原理 优点 缺点 99mTc MAG3 开博通肾图 单侧肾动 脉狭窄时 ，应用 ACEI后， 狭窄侧GFR 下降而对 侧代偿性 升高 排除肾血 管性高血 压，尤适 应于单侧 肾动脉狭 窄患者 在重度狭窄或 肌酐2mg/dl 或双侧肾动脉 狭窄时受到多 重限制 锝巯替肽或 锝标记的五 醋三胺 (DTPA)核素 扫描 评估每侧 肾脏的血 流分数 计算单肾 的肾小球 滤过率 同时存在梗阻 性肾病时，结 果可能会受到 影响 评估肾血流的灌注方法 缺血性肾病的非侵入性试验(筛选试验) 研究 原理 优点 缺点 多普勒超 声波 显示肾动脉， 通过测量血流 速度来评估狭 窄的严重程度 价格便宜，使用广 泛，在支架处不会 产生假象 对操作者的技术水平要 求较高，在诊断纤维肌 性发育不良时不如血管 照影好 磁共振血 管造影 显示肾动脉和 肾周的主动脉 无肾毒性，可用于 肾衰患者，成像效 果较好 价格高，在诊断纤维肌 性发育不良时不如血管 照影好，在支架处可产 生假象 CT血管照 影 显示肾动脉和 肾周的主动脉 成像效果较好，在 支架处不会产生假 象 大量照影剂对肾脏有毒 评估肾动脉血管方法 收缩峰值 485cm/sec，舒张末期流速 210cm/sec，显示左肾80狭窄 多普勒超声波 放支架治疗后，血流速度恢 复正常 多普勒超声波 PSV PSV-EDV 阻力指数（RI，resistive index）： 近来Radermacher J等采用多普勒作为治疗效果的评 估手段，结果发现RI80的患者，97血压无改善，80 肾功能无改善。因此，RI有可能是肾脏微血管结构异 常的指标。若结果能进一步被证实，则RI可作为评估经 皮介入治疗效果的良好手段。 N Engl J Med 2001; 344:410 417. PSV:收缩峰值 EDV:舒张末期流速 多普勒超声波 诊断的狭窄 血管照影诊断的狭窄 0-59()60-79()8099()100()总计 0-59() 62 0 1 164 60-99() 1 31 67 099 100() 0 1 1 2224 总 计 63 3 69 23187 敏感性 0.98 特异性 0.98 阳性预测值 0.99 阴性预测值 0.97 Ann Intern Med 1995; 122:833 838 多普勒超声波与血管照影的比较 肾动脉狭窄的螺旋CT检查 缺血性肾病患者行血管照影的指征 非侵入性血管照影显示50%的肾动脉出现狭窄 非侵入性血管照影显示肾动脉狭窄处血流动力学进 展性异常 非侵入性血管照影技术达不到要求，或结果含糊 怀疑为动脉纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄 虽然药物控制血压，但仍见肾脏缩小或肾功能进行 性下降，尤其是在应用ACEI或ARB控制血压时 J Vasc Interv Radiol 2002; 13:10691083 血管造影诊断缺血性肾病 血管造影 造影剂量 动脉穿刺 栓塞危险 成像质量 常规主动脉造影 + 是 + + 静脉DSA + 否 - + 动脉DSA + 是 + + 二氧化碳血管造影 - 是 + + 螺旋CT血管造影 + - - + 血管照影显示纤维肌发 育不良 经血管成形术后，血 管开放良好 血管照影显示典型的动脉粥样硬化样 肾动脉狭窄 肾动脉狭窄诊断程序 肾动脉多 普勒超声波 磁共振血管造影开博通肾图 RASRAS 血管 照影 并治 疗 MRA或血 管照影 临床 高度 怀疑 血管 照影 停止 技术 过关 技术 过关 技术不 过关但 高度怀 疑 停止血管 照影 +- 停 止 缺少设备 或质量差 缺少设备 或质量差 血管 照影 并治 疗 血管 照影 并治 疗 技术不 过关但 高度怀 疑 Curr Interv Cardiol Rep 2000; 2:116 (43). 临床怀疑肾动脉狭窄 (-)(+)RAS(+)RAS(-) 缺血性肾病的鉴别诊断 高血压肾硬化 肾血管性高血压 糖尿病肾病 尿酸性肾病 药物诱导的间质性肾炎 自身免疫性疾病 缺血性肾病与高血压肾硬化的鉴别 参数 高血压肾硬化缺血性肾病 年龄(岁)4060 60 病因 系统性高血压全身粥样硬化 肾损害机 制 高血压、高灌 注 低灌注 治疗目的降低血压解除狭窄、去除血栓 形成 常规透析 存活率 较好较差 缺血性肾病与肾血管性高血压鉴别 参数缺血性肾病肾血管高血压 病 人老年年青妇女和50岁男 性 病 因全身血管粥样 硬化 增生不良狭窄 或局灶粥样硬化 发病机制整体肾脏低灌 注 单侧低灌注 临床表现肾功能不全系统性高血压 血管再通目 的 恢复肾功能恢复血压正常、 预防终末期肾衰 可逆与不可逆缺血性肾病的比较 可逆性IRD 不可逆IRD 肾脏体积 9.09.5cm 4mg/dl 外科血管重建适应症 纤维肌增生不良导致的肾动脉狭窄在球 囊血管成形术后未治疗的分支病变 支架治疗后出现的再狭窄 同时施行主动脉手术 肾动脉狭窄外科手术方法 肾动脉狭窄外科手术方法 腹主动脉-肾动脉人工血管 脾-肾动脉或肝-肾动脉吻合 缺血性肾病外科血管重建结果 资料来源年份病人 数 肾功能结果 (%) 死亡 率(%) 改 善 平 稳 恶化 Hansen 1992 7049 36 152.5 Chaikof et al 1994 5042 54 44 2 Libertino et al 1992 9149 35 16 6 Cambria 199613954 19 27 8 经皮腔内肾血管成形术 (pereutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA) 1978年最先报道，是纤维肌增生不良所致 肾血管狭窄的首选治疗 治疗肾血管粥样硬化的近期有效率为85% PTRA术后6个月2年，30%发生再狭窄 血管成形术的治疗指征 高血压发生年龄: 60岁或30狭窄 无法估计血流动力学上显著的压差 肾动脉出现血流限制性的分层 肾动脉入口处狭窄，且直径5mm 气囊血管成形术后出现损伤部位的再狭窄 肾动脉支架置入术相对禁忌症 为非弹性狭窄，经气囊血管成形术后，无 法降低将狭窄降低到50 存在败血症 直径 4mm的动脉出现狭窄 腹主动脉数字减影显示右肾动脉狭窄 右肾动脉经扩张后，放置支架，肾动脉开放良好 血管内支架置入后肾功能的变化 年份 作者患者 数 随访时 间 肾功能结果（） 再狭窄 改善稳定恶化 1998Shannon1009月432928NP 2000Baumgartner10712月35452721 2000Watson768月2500NP 2000Burket 12715月16912NP 2001Bush 5012-19月152012NP 2001Beutier6323月841131719 支架治疗后改善肾功能的预示因素 年龄 女性 在基础状态时使用药物 动脉粥样硬化 基础血压 肥胖 高胆固醇血症 糖尿病 吸烟 双侧PTRA 狭窄90 左室功能 肾动脉硬化 基础肌酐 优势比和95CLs 缺血性肾病的药物治疗 适用于不宜手术，PTRA和腔内支架绝对禁忌证的患者 药物治疗主要是抗高血压治疗 首选CCB，ACEI虽控制血压有效，但诱发急性肾功能不 全，加速肾萎缩和纤维化，故不用 Mayo Clinic的一项回归性研究表明抗高血压治疗在单 侧ARAS有效，并且肾功能有所改善，而双侧ARAS和单肾发 生ARAS时效果差 缺血性肾病(IR