第二十章肥胖症的康复ppt课件

疾病康复 人民卫生出版社1 第二十章 肥胖症患者的康复 山东中医药高等专科学校山东中医药高等专科学校 梁娟梁娟 全国高职高专卫生部规划教材全国高职高专卫生部规划教材 疾病康复疾病康复 疾病康复 人民卫生出版社2 概述 一、基本概念 二、分类 三、病因 四、诊断标准 五、功能障碍 疾病康复 人民卫生出版社3 基本概念 肥胖症 由于多余热量以脂肪形式储存于体内，超过正常生理需要量，逐渐 演变为肥胖的一组能量过剩状态代谢症候群，常表现为体重超过相 应身高标准值的20%以上。 超重 体重超出了“正常标准范围”，体重可能高出“标准范围”，但并不意味 着肥胖 概述 肥胖 脂肪组织在体内的过量蓄积，如中年人运动锻炼减少，肌 肉总量减少脂肪沉积，尤其腹腔脏器内脂肪增多腰围增粗 ，体重不变接近正常范围，但不能说不是肥胖。 肥胖病 由于肥胖导致了健康上的损害或出现了必须接受治疗的病 理改变。 疾病康复 人民卫生出版社4 概述 分类 单纯性肥胖 体质性肥胖 多为幼年起病，营养过度，脂肪分布于全身，脂肪细胞增生和肥大并存，限制饮 食和加强运动疗效差，对胰岛素不敏感。 获得性肥胖症 多为成年起病，营养过度和体力活动减少，脂肪分布于躯干四肢，脂肪细胞以肥 大为主，饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可改善。 疾病康复 人民卫生出版社5 概述 遗传 人类肥胖一般认为属多基因遗传，主要与生活行为方式、摄食行为 、嗜好等环境因素和社会心理因素相互作用有关。大约有1/3左右 的人与父母肥胖有关。 热量产生异常 脂肪组织分为白色脂肪组织和褐色脂肪细胞，前者储存能量，后者 产热升高体温，占全脂肪细胞的1%，当棕色脂肪细胞功能低下时易 致肥胖。 疾病康复 人民卫生出版社8 概述 内分泌因素 肥胖常与高胰岛素血症并存，高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放 量约为正常人的3倍。除此之外，肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机 能低下也与肥胖密切相关。 情绪因素 心理应激和各种消极的情绪反应如焦虑、恐惧、愤怒、忧郁也能促 使人们对某种食物的强烈食欲。 疾病康复 人民卫生出版社9 概述 临床表现 脂肪堆积 男性脂肪分布以颈项部、躯干部和头部为主，而女性则以下腹部、大腿及臀部为 主。 肺泡低换气综合征 患者因胸腹部脂肪较多，腹壁增厚，横膈抬高，使呼吸运动受限，换气困难，常 导致二氧化碳（CO2）潴留，患者可发生肺动脉高压、心衰和睡眠呼吸暂停综合 征。 疾病康复 人民卫生出版社10 概述 心血管系综合征 肥胖者常伴有高血压、动脉粥样硬化，加重心脏负担，同时心肌内 外有脂肪沉着，更易引起心肌劳损，以致左心扩大与左心衰竭。 代谢紊乱 常合并高脂血症及高胰岛素血症（胰岛素抵抗），成为动脉粥样硬 化、冠心病、胆石症等病的基础。 疾病康复 人民卫生出版社11 概述 消化系综合征 食欲亢进，善饥多食，便秘腹胀较常见。肥胖者可有不同程度的肝 脂肪变性而肿大，伴胆石症者有慢性消化不良。 心理表现 肥胖者常存在着悲观、焦虑、抑郁、负疚感等不良心态，这些心理 负担常可表现为某些躯体症状，如头痛、腹痛、失眠等。 其他 肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸增加，使痛风发病率明显增高。 疾病康复 人民卫生出版社12 概述 诊断标准 依据体重质量指数（BMI）、腰围与臀围比以及通过视诊 观察身体外形可确定肥胖。 BMI 35kg/m2的轻、中度肥胖者，伴有合并症时，均诊断为肥胖 。 BMI 35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现 脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖病，并列入 治疗对象。 儿童肥胖标准 正常范围为标准体重100%10%。轻度肥胖为120% 130%，中度肥胖为130%150%，重度肥胖150%以上。 疾病康复 人民卫生出版社13 概述 功能障碍 代谢功能障碍 代谢功能障碍主要表现为糖尿病（高胰岛素血症）和血脂异常（高胆固醇血症， 高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症）。基本原因主要是能量物质摄入过多而 运动量相对不足，导致消耗减少。合理饮食控制的同时，适当加强运动锻炼以纠 正代谢紊乱具有显著效果。 心血管功能障碍 由于体力活动减少，体重的增加，常导致心血管功能减退，高血压、冠心病，循 环功能降低。适当的运动可以改善心血管功能，同时降低体重。 疾病康复 人民卫生出版社14 概述 呼吸功能障碍 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的合并症，肥胖病人脂肪堆积， 颈部相对较短、粗，上气道口径小而松软，易于闭陷，阻塞气流出 现打鼾。加之由于体重增加的原因，使得胸壁顺应性减低，增加呼 吸系统的机械负荷，功能残气量减少，肺泡通气不足，肺血管和肺 泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，进一步加重缺氧症状。除 了运动减肥外，呼吸功能训练指导是非常必要的。 运动功能障碍 由于体重增加、缺乏运动、心肺功能减退等因素势必导致全身运动 耐力即持续进行全身体力活动的能力减退，病理机制表现为骨骼肌 氧化代谢能力障碍，肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管 密度减少。运动锻炼有助于逆转这种病理过程，恢复运动耐力。 疾病康复 人民卫生出版社15 概述 其他 骨关节炎 肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷，也可引起姿势、步态及整 个运动系统活动的改变。膝关节炎发病率高，多呈现膝内翻畸形， 使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上，表现为退行性改变。正确 制定肥胖患者的运动处方，合理指导运动锻炼，注意保护负重关节 避免损伤是减肥成功的关键。 心理功能障碍 肥胖患者因其体形或外观、性功能障碍等因素常常伴有抑郁、自卑 、饮食行为异常等心理功能障碍，同时社交活动范围也受到一定的 限制。因此，心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程，也是治疗成 功的可靠保证。 疾病康复 人民卫生出版社16 概述 ADL障碍 重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、骨关节炎 等，导致运动系统功能障碍和运动耐力降低，影响日常生 活活动和工作学习。在康复治疗方案中还应关注患者ADL 能力的训练，采用运动疗法和作业疗法中的相关技术，指 导患者。 疾病康复 人民卫生出版社17 概述 康复功能评定 一、标准体重 二、体重指数 三、体脂测定 四、肥胖度 疾病康复 人民卫生出版社18 标准体重 成人标准体重计算方法 标准体重（kg）=身高（cm）-1000.9 疾病康复 人民卫生出版社19 康复功能评定 体重指数 体重指数又称体重质量指数，简称BMI，目前国际上广泛 使用，是衡量人群肥胖水平常用的标准。 BMI=体重（kg）/身高（m）2。世界卫生组织将BMI25 规定为超重，BMI30规定为肥胖，国内标准28为肥胖 ，国外多采用30为肥胖，其中3034.9为级肥胖，35 39.9为级肥胖，40为级肥胖。 疾病康复 人民卫生出版社20 康复功能评定 BMI的体重分类（成人） 体重分类类BMI发发生肥胖或相关疾病的危险险 体重过低 18.5低（发生其他临床问题的危险相对增加 ） 正常范围18.524.99一般 体重超重25 肥胖前期2529.99增加 级肥胖3034.99中度增加 级肥胖3539.99重度增加 级肥胖40极度增加 疾病康复 人民卫生出版社21 康复功能评定 体脂测定 脂肪分布标准 腰围和臀围比（WHR） 腹腔内脂肪和皮下脂肪面积比（V/S） 脂肪含量 脂肪厚度的测量 疾病康复 人民卫生出版社22 康复功能评定 脂肪分布标准 腰围和臀围比（WHR） 腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，而臀围是水 平测量臀部最大的周径。根据WHR，肥胖可以分为苹果 形肥胖和梨形肥胖。 男性腰 85cm，女性腰围 80cm为苹果形肥胖； 男WHR 0.9，女WHR 0.8，为中心性肥胖或称腹部型肥胖，患 糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病的危险性较高。 疾病康复 人民卫生出版社23 康复功能评定 腹腔内脂肪和皮下脂肪面积比（V/S） 通过腹腔CT横断扫描，V/S0.4为内脏脂肪型肥胖； V/S 0.4，为皮下脂肪型肥胖。 脂肪含量 人体脂肪大约有2/3贮存于皮下组织，按体内脂肪的百分 量计算，男性 25%，女性 30%为肥胖。 疾病康复 人民卫生出版社24 康复功能评定 脂肪厚度的测量 皮肤皱褶厚度测量一定程度上可以反映身体脂肪含量，且 测量简便、可重复。 被测试者自然站立，测试者用拇指和示指其皮肤和皮下脂 肪捏起测定皮下脂肪厚度，用卡尺或皮脂厚度计来测量。 也可直接采用脂肪厚度测量计测量，测量单位为mm。 疾病康复 人民卫生出版社25 康复功能评定 测量部位 上臂部：右上臂肩峰至尺骨鹰嘴（桡骨头）连线中点，即 肱三头肌肌腹部位，皮肤捏起方向与肱骨长轴平行。 背部：右肩胛下角下方5cm，该处皮肤和皮下脂肪沿肩胛 骨内侧缘被捏起且与脊柱成45角。 腹部：右腹部脐旁1cm处。 疾病康复 人民卫生出版社26 康复功能评定 肥胖度 评价肥胖的标准是人为制定的，这一标准涉及到健康成人 的标准值、年龄、性别、种族、骨骼类型及采用的诊断方 法等因素，随年代的不同可能也有变化。 根据标准体重值及脂肪层所占的百分比，可将肥胖分为轻 度、中度和重度。 肥胖度 20%为轻度肥胖， 30%为中度肥胖， 40%为重度肥胖 。 疾病康复 人民卫生出版社27 康复功能评定 康复治疗 饮食治疗 运动治疗 行为疗法 药物治疗 其他治疗 康复预防 疾病康复 人民卫生出版社28 饮食治疗 治疗原则 日常饮食热能调查 了解每天能量的摄入与活动消耗情况，按照热能负平衡的原则制定 饮食处方。 控制膳食总热量 根据病人的具体情况，如年龄、劳动强度、治疗前的进食热量以及 病情等,参照正常供给量，结合减肥目标来决定。如每周减少体重 0.51.0kg，则每天减少热能5501100J为宜；每月减少体重0.5 1.0kg，则每天少供应热能125250J。 疾病康复 人民卫生出版社29 康复治疗 限制糖类供应 应占总热能的40%55%为宜，糖类在体内能转变成脂肪，尤其肥 胖者摄入单糖类后，更容易以脂肪的形式沉积。同时应限制酒精摄 取，酒精中含有很高的热卡。 限制脂肪 应占总热能的25%30%以下，过多的脂肪摄入可引起酮症。 适量蛋白质供应 控制在总热量的20%30%，即每公斤体重1g左右。低热能饮食中 蛋白质供给量过高会导致肝肾功能不可逆损伤。 食用新鲜低糖水果、蔬菜和粗粮：保证每天食物纤维供给量不低于 12克。 疾病康复 人民卫生出版社30 康复治疗 饮食治疗方法 饮食限制疗法 低热量饮食疗法（LCD） 超低热量饮食疗法（VLCD） 绝食疗法 疾病康复 人民卫生出版社31 康复治疗 饮食限制疗法 适合于超重或轻度肥胖者。 适当限制患者的总热量，一般在12001800J之间，可采用高蛋白 （40%50%）、低脂肪（20%）、低糖类（20%25%）饮食；或高 糖类、低蛋白（35g/d）、低脂肪（10%）饮食。前一种方案热卡低 ，虽然脂肪减少，却有生酮作用，可因早期酮症而引起大量水、盐 从尿中排除，造成体重降低的假象。后一种方案强调食用水果、蔬 菜、谷类，不用奶制品，不用砂糖，用低钠、铁、必需脂肪酸和脂 溶性维生素，脂肪含量低、低热能而有足够的蛋白质，是医院较多 采用的饮食方案之一。 疾病康复 人民卫生出版社32 康复治疗 低热量饮食疗法（LCD） 适用于中度肥胖的患者，是肥胖患者常用的饮食控制方法 。 总热量的控制在每天6001200J，饮食设计中适当提高 蛋白质的比例（25%），每天60g，并给予高生物价蛋白 质，糖类占20%，脂肪占20%，这种饮食可保证常量元素 和微量元素的供给。此疗法具有抗生酮作用，可在较长时 间内达到减重效果，患者较易接受。若饮食总热卡在 1000以下，应供给维生素和矿物质的补充剂。 疾病康复 人民卫生出版社33 康复治疗 超低热量饮食疗法（VLCD） 仅适用于重度肥胖及采用低热量饮食加运动治疗无效的肥胖患者， 是一种快速减肥的饮食控制方法。 除补充人体所必需的蛋白质、维生素、微量元素及食物纤维外，将 每天的能量摄入限制在600J以内，选含蛋白质25100g、糖类30 80g、脂肪3g以下食液状食品，采用胶原作为蛋白质的成分。市场 上已有商品化的VLCD食品，但必须严格掌握禁忌证，严重心脑血管 病变、造血器官障碍、肝肾功能障碍者等应禁忌使用。超低热量饮 食治疗通常减肥幅度较大，初期效果好，以后逐渐减缓，停止后可 发生反弹。此时配合行为治疗可以维持减肥疗效。由于超低热量饮 食治疗可引起组织蛋白分解增多，而出现不良反应。因此，当体重 下降到一定程度时，应逐步过渡到低热量平衡饮食。 疾病康复 人民卫生出版社34 康复治疗 三种饮食治疗方法的比较 疾病康复 人民卫生出版社35 饮饮食限制疗疗法低能量疗疗法超低能量疗疗法 热卡（cal/kg/d） 每日(cal) 2030 12001800 1020 6001200 10 600 体重减少效果小，缓慢大，急速 长期治疗可能可能困难 治疗方法门诊以门诊为 主以病房为主 营养素平衡容易稍困难困难，确保蛋白摄取 副作用无几乎无多 体重反弹较少易出现多见 康复治疗 绝食疗法 仅适用于重度肥胖采用低热量饮食加运动治疗无效的肥胖患者 间歇绝食疗法 在原低热量饮食的基础上，每周完全禁食2448小时 完全绝食疗法 后者是指连续绝食12周，绝食疗法期间饮水不限。 缺点 不仅丢失脂肪，而且蛋白质丢失过多，产生较多不良反应。 疾病康复 人民卫生出版社36 康复治疗 运动治疗 单纯饮食控制对多数轻度肥胖者可产生明显的减肥效果，但对中度 或重度肥胖者来说，严格的饮食控制不容易长期坚持，并且进行饮 食治疗时，随着摄入能量的减少、体重的减轻，机体会产生保护性 代谢率降低，到达新的能量平衡状态，导致减肥停滞。肥胖的基础 是能量的消耗不足，因此，在饮食控制的基础上，应强调运动锻炼 的重要性。 肥胖者能量消耗不足的原因有基础代谢率低、产热能力减弱、体力 活动过少等，这些因素可通过运动锻炼加以纠正。因此，近年来运 动锻炼治疗肥胖越来越受到重视，运动可纠正因饮食控制所引起的 不良反应，增进心肺功能，减少心血管危险因素。 疾病康复 人民卫生出版社 37 康复治疗 不同减肥方法对机体的影响 观观察指标标饮饮食限制饮饮食限制结结合运动锻炼动锻炼 营养状态 心肺功能 肌肉重量 体脂肪丢失 高密度脂蛋白 产热 效应 糖耐量 胰岛素敏感性 抑郁、焦虑等精神症状 体能 代谢紊乱 计划实施 减肥效果 下降 减弱 减少 少 下降 减少 降低 降低 多见 下降 多见 不易坚持 不持久 不变 改善 增加 多 增高 增加或不变 改善 改善 少见或无 增强 少见或无 易坚持 持久 疾病康复 人民卫生出版社 38 康复治疗 运动处方 运动方式 选择以大肌群参与的动力型、节律性的有氧运动，步行、快走、健身操、自行车 和游泳等，有助于维持能量平衡、长期保持肥胖者的体重不反弹，提高心肺功能 。其中自行车和游泳尤其适合肥胖者，水中运动是最有前途的减肥手段，除改善 有氧运动能力外，还可依靠浮力，减轻关节负荷。此外，还可以利用水的导热性 能，将运动中产生的热量排出体外。除游泳外，水中运动还包括水中行走、跑步 、跳跃、踢水、球类游戏的多种形式。结合病人的具体情况进行选择。 配合力量性练习不仅能降低体脂，还可以改善体型，增强肌力，既增进健康又增 加健美；同时还可以改善胰岛素抵抗。力量性练习主要是躯干和四肢大肌群的运 动，可以利用自身的体重进行仰卧、起坐、下蹲起立的方式，也可利用哑铃、拉 力器等运动器械进行锻炼。 疾病康复 人民卫生出版社39 康复治疗 运动强度 有氧运动中，以50%70%VO2max或60%80%的最大心率为 宜。开始进行时运动强度应从50%VO2max或60%的最大心率 开始，逐渐增加。 运动中患者可自测心率衡量运动强度，以测量桡动脉的脉 搏为例：一般来说，3040岁者，运动心率110150次/ 分；40-49岁者，105145次/分；5060岁者，心率100 140次/分；60岁以上者，100130次/分为合适。运动 强度关系到运动处方的有效性和安全性。 疾病康复 人民卫生出版社40 康复治疗 运动时间 有氧运动时，每次运动时间应持续3060分钟，其中包括 准备运动时间510分钟，靶运动强度运动时间2040分 钟，放松运动时间510分钟。力量练习时可取最大肌力 的60%80%作为运动负荷，重复2030次/组，每隔两、 三周增加运动负荷。根据不同年龄和体质配合运动强度调 节运动量，中老年、体质较差的肥胖者可进行运动强度较 低、时间较长的运动项目，而年轻体质较好的肥胖者可进 行强度较大、时间相对较短的运动。 疾病康复 人民卫生出版社41 康复治疗 运动频率 每周至少3次，57次较为理想。若患者情况允许，有氧 运动也可每天早晚各一次，以增加热卡的消耗，提高减肥 效果。 疾病康复 人民卫生出版社42 康复治疗 注意事项 运动疗法与饮食疗法应配合进行，以增强减肥疗效。 靶运动前后应有充分的热身运动和放松运动，以防止心脑血管意外 的发生。 运动要循序渐进，充分注意安全。 肥胖者由于体重的原因，尤其是60岁以上患者常合并骨关节退行性 改变，运动中容易损伤膝、踝等关节，运动时宜穿轻便软底鞋，并 指导患者选择适当的下肢减重运动方式。 多采用集体治疗法，有利于患者之间的相互交流，树立信心，长期 坚持。 疾病康复 人民卫生出版社43 康复治疗 行为疗法 行为治疗是帮助肥胖者改善不良生活习惯，建立健康的饮食和运动 习惯，达到减轻体重，成功维持体形的治疗方法。主要方法包括： 自我监测、刺激控制、认知重塑、应激处理、社会支持等。上诉方 法在肥胖者短期体重减轻疗效较好，但对长期保持较低体重效果较 差。因为肥胖是一个慢性状态，很难治愈，行为干预一方面需要覆 盖面广，包括生存质量、心理素质、心血管危险因素等；另一方面 需要持久的干预，而菲短暂、限时的治疗模式，否则难以收到长期 的效果。 疾病康复 人民卫生出版社44 康复治疗 自我监测 包括行为模式及行为反馈观察和记录。 方法 观察和记录自己每天的行动，包括：总热量、脂肪、食物类别、摄 入量、摄入方法、摄入时间，甚至进餐时心情等饮食日记；运动种 类、强度、时间、频率等运动日记；每天的体重变化日记等。 目的 使肥胖者注意自己的行为，看到行为改变所获得的结果，增强治疗 的信心。 自我监测是非常有效的行为干预，应积极鼓励患者使用。 疾病康复 人民卫生出版社45 康复治疗 刺激控制 识别与不良生活方式有关的环境因素，帮助肥胖者改善这些因素有 利于成功地控制体重。 如：患者诉说工作忙无时间运动，那就帮助患者寻找时间，或早起 锻炼，或步行上班等，养成习惯后坚持下去。 认知重塑 改变患者不符合实际的目标和不正确的想法。如：有些患者对减肥 抱不切实际的幻想，在治疗时对减去10%体重不被接受，希望减得 越多越好。帮助患者正确认识自己的体重，使其想法接近现实。 疾病康复 人民卫生出版社46 康复治疗 应激处理 应激处理可有效帮助患者应付高危环境，学会避免过多摄入的方法 。应激主要与反弹和过多摄入有关，可触发不健康的饮食行为，应 激处理是教会患者识别和应付应激和紧张。减压是应激处理的一种 有效的方法。 应激处理的手段 包括全身放松、运动、膈肌呼吸、仔细思考等，可帮助患者减轻紧 张，减弱交感神经兴奋，从应激环境中转移出来。 如：看到自己喜爱的食物时，可先尝试做自己感兴趣的事，然后再 回到餐桌，这时，食欲就有可能得到抑制。 疾病康复 人民卫生出版社47 康复治疗 厌恶疗法 使肥胖者产生厌恶，避免过食。可将体态 肿的照片挂在就餐间， 每次就餐就能感受到讨厌的刺激，以抑制食欲。 社会支持 个人的生活是无法脱离社会环境而独立存在，减肥虽属个人行为， 但离开不了家庭成员、朋友及同事的支持，否则减肥不易成功，即 使成功也无法持久。 疾病康复 人民卫生出版社48 康复治疗 药物治疗 目前在肥胖病治疗中药物不占重要地位，随着新一代减肥药的开发 ，药物作为生活方式改变的附属品越来越流行。特别是当饮食及运 动疗法未能奏效时，可采用药物辅助治疗。 药物主要分为六类 食欲抑制剂、营养吸收抑制剂、脂肪合成阻滞剂、胰岛素分泌抑制 剂、代谢刺激剂和脂肪细胞增殖抑制剂。 目前较常用的药物有西布曲明（神经递质再摄取抑制剂）和奥利司 他（脂酶抑制剂）。 疾病康复 人民卫生出版社49 康复治疗 外科治疗 脂肪抽吸术 为新兴起的一项减肥技术，它利用负压吸引器连通一根特制的金属 管，通过金属管侧孔在皮下脂肪层反复抽吸去除皮下脂肪的堆积， 达到减肥重塑体形的目的。 超声碎脂术 利用超声波作用于疏松、肿胀的脂肪，使之乳化，再用负压将乳化 液吸除。较单纯负压吸引术更具出血少、操作轻松、脂肪抽出效率