第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件

第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 一.目的要求 1、熟悉妊娠滋养细胞疾病的种类、病理、 临床表现及处理原则，并进行鉴别。 2、掌握妊娠滋养细胞疾病病人的术后随访 ，有效防止疾病复发和恶变。 二.妊娠滋养细胞疾病（GTD） （gestational trophoblastic disease)： 一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据 滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀 能力及生物学特性分为： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 三种疾病之间的关系 胚胎 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 早产、流产 足月分娩 异位妊娠 绒毛膜癌 1 年 以 下 1 年 以 上 第一节 葡萄胎 葡萄胎（hydatidiform mole HM） 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒 毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅 可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂 相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有 恶变倾向。 一、疾病概要-流行病学特点 n地域分布特点：东南亚、印度、非洲发 病率高，欧洲，尤其意大利很少见。 n年龄分布特点：40岁妇女妊娠 易患葡萄胎， 50岁时葡萄胎发病率100 倍于育龄妇女 n家族遗传史、血型因素、环境因素、饮 食、吸烟等的影响不能定论。 一、疾病概要-病因 n营养不良学说 n病毒学说 n内分泌失调学说 n孕卵缺损学说 n种族因素：环境、气候、饮食等 n细胞遗传学说 n分子生物学研究 一、疾病概要-病理 1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮， 内含粘性液体，水泡间充满血液或血块 2、镜下观察 n滋养细胞增生 n绒毛间质水肿，呈水泡样 n绒毛间质中血管减少或消失 葡萄胎肉眼观 一、疾病概要-治疗原则 n初次处理非常重要 n葡萄胎的清除：确诊后立即清宫 n黄素化囊肿的处理 n合并妊高征及甲亢的处理 n子宫穿孔的处理 n预防性化疗 n随访 二、护理-护理评估 1、停经： 2、阴道流血：水泡状组织（确诊） 3、腹痛： 4、妊娠呕吐及妊高征的症状 5、子宫异常增大：50%大于孕周 6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧 7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体 8、超声多普勒：无胎心 9、-HCG测定：放射免疫法 10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状 光片，无正常胎体阴影 二、护理-可能的护理诊断 1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关 2、自尊紊乱：与分娩期望得不到满足，担 心将来妊娠有关 3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识 二、护理-预期目标 1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合 刮宫手术。 2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。 二、护理-护理措施 1、心理护理 2、严密观察病情 3、做好治疗配合 4、健康及随访指导 5、结果评价 1、心理护理 n评估心理承受能力，确定主要心理问题。 n评估接受治疗的心理准备。 n建立良好的医患关系。 n鼓励病人表达内心的悲伤。 n讲解手术过程，消除顾虑。 n讲明葡萄胎为良性病变。 2、观察病情 n腹痛 n阴道流血 n评估出血量及性质 n血压、脉搏、呼吸等 3、治疗配合 （1）清宫术-术前准备 n详细体格检查，积极治疗、矫正合并症 和并发症 n开放静脉，备血，大出血在输血下清宫 n阴道分泌物培养及药敏（有条件的） 清宫术-术中注意事项 n有经验医师操作，最好在手术室进行 n充分扩张宫颈 n用大号吸管（8号） n避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张 ，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴 n手术操作轻柔，避免穿孔 n刮宫次数以少为宜 清宫术-术后处理 n仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、 出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送 病理 n保留24小时会阴垫，估计出血量 n给予抗生素预防感染 n及时随访 （2）黄素化囊肿的处理 n清宫后多数自行消退，无需处理 n扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间 不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时 间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。 腹腔镜下手术为首选。 （3）合并症妊高征甲亢的处理 n轻者：不需处理。 n重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫 术，但不宜久等。 （4）子宫穿孔的处理 n吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探 查，剖腹取胎或子宫切除。 n葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操 作，观察有无活动性子宫出血及腹内出 血，观察12周再清宫。 （5）预防性化疗 n预防性化疗：开始时间：刮宫前23天 开始最好。 n选择性化疗：临床上常开始于第一次清 宫后的2个月。 预防性化疗指征 n年龄40岁。 n子宫明显大于停经月份。 nHCG 105IU/L者。 n葡萄胎以小水泡为主。 n滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二 次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。 nHCG不如期下降。 n可疑转移。 n家居偏远地区难于随访。 4、健康及随访指导-随访 n症状和体征： nHCG： nB超：半年内1次/12个月 nX线检查：随访期内36个月拍片1次 HCG n1次/周3 个月 n1次/半月 3个月 n1次/月 6个月 n1次/半年 1年 连续阴性 连续阴性 总共2年 nHCG正常回归曲线： 清宫后8周降至阴性， 最长不超过1214周。 n持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳 性,多数发生恶变 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升， 或出现肺或阴道转移 葡萄胎恶变的高危因素 n血HCG 100，000IU/L； n子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直 径6 cm； n年龄40岁者； 健康指导 n指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以 男性避孕最好。 n注意营养和休息，适当活动。 n保持外阴清洁，以防感染。 n禁止性生活1个月。 二、护理-结果评价 n病人在清宫手术期间能按护理人员指导 做出积极行为。 n病人能与家属及医护人员讨论疾病的知 识及以后妊娠问题。 n病人正确地参与随访全过程。 病例 n病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴 道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高 度平脐，未闻及胎心。 n问题：考虑什么诊断？进一步做什么检 查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些 护理措施? 第二节 侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎（Invasive mole） 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫 以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血， 也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道 、肺、脑等部位。 510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大 多数在葡萄胎清宫后6个月内。 一、疾病概要-病理表现 n巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或 其他部位，子宫表面有多个或单个紫色 结节。 n镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、 形态不一，可破坏正常组织侵入血管， 可见绒毛结构。 侵蚀性葡萄胎 一、疾病概要-临床表现 1、阴道流血 2、转移灶症状 n肺 n阴道 n子宫旁组织 n脑 一、疾病概要-处理原则 n化疗为主 阴道结节剜出术 子宫修补术 子宫病灶剜出术 n手治疗为辅 肺叶切除术 开颅术 卵巢黄素囊肿的处理 二、护理-护理评估 1、病史 n滋养细胞疾病史 n药物使用史及药物过敏史 n葡萄胎第一次清宫的资料 n子宫复旧、随访资料 n原发灶和转移灶的主诉 2、身心状况 （1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则 的阴道流血，或月经恢复正常后再次不 正常流血，多少不定。 （2）转移灶的症状 n肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛 n阴道转移：大出血 n脑转移：一过性神志障碍、失语、失明 、呕吐、偏瘫昏迷等。 n腹痛：侵及浆膜层、出血。 n腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。 n卵巢黄素囊肿：囊中不消失。 n恐惧：担心及病预后。 3、诊断性检查 n血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续 阳性或一度转阴后又转阳性。 n胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。 n妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝 色结节。 nCT：显示脑转移灶。 n脑脊液、血浆的HCG等。 二、护理-可能的护理诊断 1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副 作用有关。 2、恐惧：与接受化学治疗有关。 3、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关 二、护理-预期目标 1、病人能参与所要求的身体活动。 2、病人恐惧减轻或消失。 3、病人适应角色改变。 二、护理-护理措施 1、心理护理 2、严密观察病情 3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理 4、转移灶的护理 5、卫生健康指导 观察病情 n腹痛 n阴道流血 n记录出血量 n血压、脉搏、呼吸 n作好手术准备 n观察转移灶症状 阴道转移病人的护理 n限制走动，禁止不必要的检查。 n观察有无破溃出血。 n配血备用。 n准备好抢救器械和物品。 n大出血，通知医生协助抢救。 肺转移病人的护理 n卧床休息 n治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物 n大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通 畅、轻击背位，排出积血。 脑转移病人的护理 n严密观察病情： n治疗配合 n预防并发症 n检查配合 n昏迷、偏瘫者的护理 卫生健康指导 n饮食 n休息 n保持外阴清洁 n注意避孕 n节制性生活 n严密随访 随访 n内容：同葡萄胎 n时间： 1次/1个月1年 1次/3个月3年 1次/1年1年 1次/2年 5年 5年以后 结果评价 n病人按护理指导参加适当的体力活动。 n病人与医护人员讨论化疗方案，获得一 定的化疗自我护理知识、技能。 n能较好处理好与家人的关系，诊治过程 中表现出积极行为。 n病人能安心住院，接受治疗。 第三节 n绒毛膜癌（Choriocarcinoma） n滋养细胞疾病中恶性程度最高。 n病人多为育龄妇女。 n来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%， 流产占25%，异位妊娠2%5%。 一、疾病概要-病理 多发生于子宫，或者原发灶消失只有 转移灶症状。 n大体观察：子宫不规则增大，质软，表 面见紫色结节。 n镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不 良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏 死，绒毛结构消失。 绒毛膜癌绒毛膜癌肉眼观 绒毛膜癌镜下病理特点 一、疾病概要-临床表现 n阴道流血：主要症状 n盆腔包块及内出血 n腹痛 n转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原 因） n主要为血行转移，很少淋巴转移。 n 转移部位： n 肺（80%）、阴道（30%）、 脑（10%）、肝（10%） 一、疾病概要-处理原则 n化疗为主，手术为辅 n年轻未育者尽可能保留生育能力，手术 者要保留卵巢。 n先进行化疗，病情基本控制后再手术。 二、护理-护理评估 n病史：阴道流血病史 n身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的 表现 n诊断性检查：组织学检查无绒毛结构； HCG升高；转移灶检查 二、护理-可能的护理诊断 1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移 2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关 3、无能为力感：与病程长、预后不测有关 二、护理-预期目标 1、病人避免了不该有的并发症。 2、病人没有手术期受伤。 3、病人主动参与治疗、护理活动。 二、护理-护理措施 n提供信息，增强信心。 n严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出 血量。 n减轻不适。 n作好治疗配合。 n健康教育。 二、结果评价 1、病人没有因护理不当引起并发症。 2、病人与医护人员合作，积极配合治疗。 3、病人没有出现绝望的行为。 n邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4 月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20 余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫 如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节 状阴影，血-HCG为 1600kIUL。 病例讨论(1) 问题 n根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问 题是 A知识出乏 B恐惧 C营养失调：低于机体需要量 D、有感染的危险 E、潜在并发症：大出血 n该病人最佳的治疗是 A再次清宫 B、子官切除 C、化疗 D继续严密观察 E放射治疗 病例讨论(2) n刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行 清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIUL ，伴咳嗽