精品糖尿病性视网膜病变课件

糖尿病性视网膜病变 成都中医药大学 谢 学 军 教授 l概述 l病因病理 l临床表现 l临床分期 l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义 l中西医治疗 一、概 述 1.糖尿病性视网膜病变（DRP、糖网病）是 最常见的视网膜血管病，是糖尿病的三大 并发症之一。 2.DRP是糖尿病患者失明的主要原因。与性 别无关。双眼性。 3.中医：云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴 目病 二、病因病理 （一）西医认识 1.病因 l未完全阐明。 l高血糖发病基础 2.病理 l早期主要病理改变在Cap：周细胞减少 、基底膜增厚， Cap管腔减小、 Cap 内皮屏障失代偿。 Retinal capillary 二、病因病理 3. 发病的相关因素 l与病程（病程20年，1型99%、2型 60）、血糖、血脂、血压、胰岛素 水平、眼压、糖尿病肾病、贫血、妊娠 等有关 二、病因病理 （二）中医 l病证：阴虚气阴两虚阴阳俱虚； l血瘀伴随病变的整个过程。 l因虚致瘀、瘀血内停、目络阻滞。 l本虚标实、虚实夹杂证候特点。 三、临床表现 1.症状：视力改变 2.体征 l微血管瘤、出血，硬性渗出和水肿，棉绒 斑、血管闭塞、A和V的改变； lRNV、玻璃体出血， RNV和纤维增殖， 牵拉性视网膜脱离 DRP早期 DRP(DME) DRP(DME) DR(5期) 三、临床表现 3.并发症 l牵拉性视网膜脱离、虹膜红变、NV性青 光眼等 4.FFA、P-VEP 三、临床表现 lFFA表现： 1高荧光 l微血管瘤； l毛细血管渗漏、异常扩张；静脉改变；新 生血管； 2低荧光 l毛细血管无灌注区；荧光遮蔽； DRP静脉扭曲呈袢状 DRP静脉扭曲呈袢状、鼻侧NP DR（5期） DRP的FFA DRP的FFA 四、临床分期 1. 1984年我国眼底病学组提出的2型6期 背景型：1、2、3期 增殖型：4、5、6期 2. DRP国际临床分期法 四、DRP国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 l1期 无明显视网膜病变 无异常 l2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 l3期 中度非增生性DRP 比2期重，但比4期轻 l4期 重度非增生性DRP 4、2、1原则 l5期 增生性DRP 以下一种或更多： RNV, 玻璃体积血， 视网膜前出血 4期 重度非增生性DRP l有以下任一，但无增生性病变的体征 ： （1）4个象限每个都有20个以上的视网 膜内出血； （2）2个以上象限有确切的静脉串珠状 改变； （3）1个以上象限有明显的IRMA DRP的FFA DRP静脉扭曲呈袢状 四、 DME国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 无明显的DME 后极部无明显的视网膜 增厚或硬性渗出 有明显的DME 后极部有明显的视网膜 增厚或硬性渗出 四、 DME国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 有DME 轻 有些视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心 中 视网膜增厚或硬性渗出趋 向 但没有累及黄斑中心 重 视网膜增厚或硬性渗出 累及黄斑中心 DRP(DME) DRP(DME) 五、 DRP黄斑病变诊断分期 l糖尿病黄斑病变的分型标准（张惠蓉） 缺血型黄斑病变 水肿型黄斑病变 a.局限水肿型 b.弥漫水肿型 c.黄斑囊样水肿型 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变 黄斑部出现NP，且 至少一处距黄斑中 心凹小于1DD，黄 斑拱环破坏，暗区 扩大。 黄斑局限水肿型 荧光素渗漏来自黄 斑部局部扩张的毛 细血管及单个或成 簇的微血管瘤；晚 期渗漏仅占黄斑部 的局部区域（2个 象限）。 局限性渗漏 黄斑弥漫水肿型 荧光素渗漏来自黄 斑部弥漫性扩张的 毛细血管；造影晚 期渗漏占据黄斑部 全部或大部分区域 （2个象限）。 黄斑囊样水肿型 黄斑形成花瓣状和/ 或蜂房状样荧光素 渗漏。 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变与 水肿型黄斑病变同 时存在 。 糖尿病黄斑病变的分型情况 182例DRP（299只眼）中有糖尿病黄斑病变者106 例（153只眼）占51.17%（153/299），其中： 缺血型黄斑病变20只眼，占13.07%（20/153） 水肿型黄斑病变128只眼，占83.66%（128/153） 局限水肿型22只眼，占14.38%（22/153） 弥漫水肿型82只眼，占53.59%（82/153） 黄斑囊样水肿型24只眼，占15.69%（24/153 ） 混合型黄斑病变5只眼，占3.27%（5/153） 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生率分别为： 10.29%、48.84%、70.51%、71.67%、85.71% 。 糖尿病黄斑病变的发生率随DRP加重而逐渐增加 。 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 NPDR （-期） PDR （-期） 合计计（眼数 ，只） 发发生10449153 未发发生12818146 合计计23267299 表表1 1 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与PDRPDR的关系的关系 注：P0.05。 PDR是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素。 糖尿病黄斑病变与DR患者年龄的关系 60岁岁 60岁岁合计计（例） 发发生6838106 未发发生373976 合计计10577182 表表2 2 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与年龄年龄的关系的关系 注：P0.05。 60及60岁以上DRP患者，更易发生糖尿病黄斑病变 糖尿病黄斑病变与视力的关系 l各型黄斑病变视力在0.3以下者分别为： 缺血型黄斑病变，85.00%（17/20） 混合型黄斑病变，100.00%（5/5） 水肿型黄斑病变，60.94%（78/128） l在水肿型黄斑病变中，以局限水肿型视力 最好，均在0.4以上。 糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义 NPDR有104只眼(44.83%) 发生糖尿病黄斑病变且视力均 有不同程度的下降。 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生 率逐渐增加，但期DRP仍有黄斑 未受累者。 糖尿病黄斑病变的发生与DRP的病情发展变化相关，但并不完 全一致 。 在NPDR ，糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害。 从治疗角度来看，根据FFA的分型结果，可针对不同类型的黄 斑病变，采用相应的方法治疗。尤其对NPDR，若合并有糖尿病 黄斑水肿，结合视力情况，及时行光凝治疗，可改善和保存视力 。 糖尿病黄斑病变与PDR的关系 PDR是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部特殊的生理结构 黄斑部脉络膜胶体渗透压高 于视网膜其他部位； 视网膜色素上皮细胞在此最 密集、水泵作用最强 。 生理上，黄斑部的体液代谢负 担较重。 DR时，Cap渗漏，其渗透性随 DR加重而增加，当液体渗漏超过 黄斑部的引流限度时，则发生糖 尿病黄斑水肿。 糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系 年龄是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部生理性退变 老年人视网膜内屏障功能较弱 视网膜色素上皮层水泵作用减弱 常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络 膜血管硬化，膜血管硬化，黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。 多伴有其他全身疾病 60岁以上的糖尿病病人多存在显著 的脂质代谢紊乱 。 五、治 疗 1.西医治疗 l原发病的治疗：严格控制血糖是减低DRP和 DME的危险和进展的最基本治疗措 （饮食治疗：控制总热量，提供足够的营养素； 药物治疗：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、 胰岛素增敏剂； 胰岛素： 运动治疗：出现DRP不宜剧烈运动。 l激光：第4期及时广泛视网膜光凝 l玻切和眼内光凝：第5期 五、治 疗 2.中医治疗 l辨证论治 l单方、专方 l辨证与辨病结合论治 辨证：补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳； 辨病：根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血 ， 或养血活血、佐以软坚散结，或活血利水 不可用破血伤气、慎用大辛大温之品 五、治 疗 3.中西医结合治疗 l西药控制糖尿病、高血压等； l中药对降糖西药有增效减毒的作用； l中药与激光配合治疗有明显的优势 （1）在激光治疗前3天，停用所有的活血化瘀中 药以及其他活血化瘀的中成药和植物药； （2）在激光治疗后的1周内，用凉血止血、养阴 补肾药； l神经营养剂的应用 小 结 l概述 l病因病理 l临床表现 l临床分期 l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义 l中西医治疗 谢 谢！ Xp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w- A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w- 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