幻灯片1_ 伤寒论课件

谈学习： 伤寒论 报告人：张玉英 伤寒论是祖国医学的经典著作之一，是伤寒杂病论 流传过程中形成的一部著作，它保留了伤寒杂病论中的大 部分内容。伤寒论是研究什么的书呢？是一部阐述多种外感疾 病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善， 理论联系实际的古代重要医学著作。 从现存的中医学文献资料来看，能真正将理法方药有机地 结合起来，唯一的自伤寒病论开始，故仲景书受到历代医 家的推崇和重视，被称为“方书之祖”。又因为仲景的书辨证方 法精当，方药疗效可靠，经得起临床实践的重复检验，故又被 称为“活人书”。伤寒论是中医临床医学之原始、奠基著作 ，其理法方药具有很高的实用性和有效性，是十分可靠的临床 经验。因此迄今一直作为学习中医者的必读之书，历来是中医 院校的必修课程之一。 前 言 1明确学习任务、目的。 伤寒论是一门由基础到临床的桥梁课。其特点是 将中医基础理论、生理病理、诊断方法、治则、方药等知识有 机的结合起来，运用到病人身上，解决实际问题亦属于理论联 系实际的一门课程。本门课程的主要任务是将理、法、方药连 贯起来，联系临床实际，掌握六经辨证论治的基础理论与基本 知识、方法。 目的：主要通过学习六经辨证的基本理论，辨证论治 的基本方法，能熟练地将伤寒论六经辨证的方法及理、法 、方药用于临床实践中去分析问题，解决问题，以提高辨证论 治的水平，做到“古今为用”，为发展中医药理论体系打下坚实 的基础。 2熟读原文，弄通本意 熟读弄通原文，是入门的第一步，如果看不懂原文，就淡不上 进一步研究探讨，如记不住辨证的法则、方药，那就无法在临床上应用 。因此体会重要条文、方药及方后注文的要点，最好能读熟或背诵，并 适当归纳、掌握、理解，这样才便于掌握张仲景的六经辨证的基本方法 、理论，及他本人的一些学术思想，辨证思维方法等。要读通必须先了 解伤寒论的一些文法，字词。 （1） 文法： 省文法：即相关联的条文，内容详略互见。也就在某些情况 下，省略条文中的某些内容，目的在于突出重点，示人在辨证遣方用药 时，抓住关键。 例如：详于前略于后的笔法：就太阳病提纲第1条，原文“太阳 之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”以下条语凡提到“太阳病”都包括第1条的 脉证， 如第2条“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。 第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆， 脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这两条都省了“脉浮，头项强痛。” 详于后略于前：蓄水证7174条原文见书皆论述太阳表证及里 有水饮之口渴，小便不利，未论述蓄水证的腹部症状。 【原文71条】太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消 渴者，五苓散主之。 【72条】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 【74条】中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水， 水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。 而在论蓄血证时，与蓄水证相鉴别才提出了“少腹满”，如126条 ，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可 余药，宜抵当丸。“必苦里急”127条，以“少腹里急”，明确反映了水停于下 焦部位，前后条文结合起来读对蓄水证就有一个全面的认识。 蕴涵于本之中：如172条“太阳与少阳合病，自下利 者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。为少阳邪 热内迫阳明之热利，为了突下利，呕之主证，省略少阳病证 特点，其下利多为利下不爽，泄下物粘腻秽浊或赤白粘腻， 伴有腹痛，里急后重，或口苦，胸胁满闷等，脉弦数。” 又如154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄 黄连浮心汤主之。”原文以“其脉关上浮”提示了该证的病机， 病位，病性，为无形这热邪壅滞心下胃脘之热痞，并省略了 热邪内扰，热结在里之火热证如心下痞，伴见心烦口渴、口 苦、口臭、口舌生疮，牙龈肿痛，便秘、尿赤、舌红、苔黄 、脉数有力等。又如187、278条也属于同类的。 举脉略证： 原文51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。以“脉浮” 省了发热，恶寒，无汗等表实证。 350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。其“脉 滑”为本条辨证关键，脉滑为里热盛，而热盛除脉滑还有：身 热、心烦、口渴欲饮，大便秘结，小便黄浊、舌红、苔黄等， 若结合这些里热证，更能说明，“厥”是由于里热炽盛阻遏阳气 不达四肢所致。 举方略证：如阳明三急下证和少阴三急下证，有几条原 文都省略了腹满，腹痛等大承气汤的主证，如原文： 252条 伤寒七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便 难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 253条 阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。 254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤， 320条 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜 大承气汤。 321条 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者 ，可下之，宜大承气汤。 322条 少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承 气汤。 既言“大承气汤主之”肯定在承气汤的主证腹满，腹痛等里实证，这是人们 所共知的，所以略而不提。因此关键急在“目中不了了，睛不和”这已是腑实证热毒炽 盛，自身中毒反应；急在“发热汗多”，“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，这些症状是将 导致严重脱水，或已经接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”和“腹胀”极重，而仍“ 不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下。 举变略常（举宾略主）：例如：63条“发汗后，不 可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石 膏汤。” 本来麻杏石甘汤证常见无汗而喘，身大热，原文举 出“汗出而喘，无大热者”为有时见到的症状，在这儿举出的 目的是与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。 又如25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝 汤，如前法。” 桂枝汤证当有发热恶寒等表证，而脉象应为“浮缓” 或“浮弱”。洪大之脉，却是偶见之脉象，举之其意在与白虎 加人参汤证相鉴别。省文法：关键在无字处读出有字来。 倒叙法（倒装法，又称汉文兜转法） 即不按文意顺序论述，或语句前后颠倒，这种文法 在伤寒论中出现也较多。伤寒论条文叙述顺序一般 是:：首述脉证主方末述服药后的机转，病理机制及 禁忌注意事项等。（首述脉证末述服药后的机转主 方）而有些条文把服药后的机转；及病理等位于主方之前， 实则把主方放在条文之末。这就叫倒叙法。 又如41条，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热 不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”其它 又如46、56、215、217条等，大约有10条。 插叙法：即在叙述主要问题的过程中，插入一段有 关的其他问题的叙述。也就是有些条文除叙述主要脉证、主 方外，并插述其他汤证的一些内容，借机对这个问题进行鉴 别或说明其病变机转。 例如：23条 太阳病，得之八九日，如疟状，发热 恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。 脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更 发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不 能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 又如338条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁 无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。 令病者静，而复时烦者，为此藏寒。蛔上入其膈，故烦，须 臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 其它条文还有45、105、134、149、208、244、 251等都属此类笔法。 （2）字、词、术语方面： 由于历史的演变，有些字词涵义和用法与现代有所 不同，如果用现代汉语文字去理解，就难免发生误解。 一词多义 如“熬”，在伤寒论中作“煅”和“炒”字用，（原文 40条方后注“加荛花，如一鸡子；熬令赤色；”118条“牡蛎二 两熬”；124条“水蛭熬，虻虫各三十个去翅足熬”等皆作炒或 煅用。） 据说文解字“熬，干煎也，”即烤干炒之意。而“ 熬”作长时间的煮，是后起之义，即今义。 “欲”字在伤寒论中有四种涵义和用法： “想，要”解一如11条“反欲得近衣者”。 “已经”解208条“此外欲解，可攻其里也” “将要”解65条“欲作奔豚”。 做“仍然，持续”解23条中“清便欲自可”即 大 小便正常或大小便仍然正常。 “欲” “利”字在伤寒论中作“通畅、下法”、“腹泻、痢疾”解 。 例如原文124、125条“小便自利”212条“大承气汤 主之。若一服利，”“利”为通畅之意。 381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利 之即愈”。其“利之即愈的”“利”为“下法或利小便的方法”之意。 391条，“吐利，发汗” 。273条，太阴病自利 。314条“少阴病，下利，白通汤主之。”172条“自下利 者”，“利”皆指腹泻，泻泄。 371条“热利、下重者，白头翁汤主之”306、307条“下 利，便脓血者，桃花汤主之”，此“利”皆作痢疾解。 “胃中”在伤寒论中，作胃肠消化道解，也作仓禀之 官的胃解。 如71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干， 烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”“ 胃中”指仓禀之官的胃。又如，224条“以汗多，胃中燥，猪苓 汤复利其小便也” 。 又如221条“若下之，则胃中空虚， 。”213条“胃中燥，大便必硬”。215条“胃中必有燥屎五 六枚也”。238条“胃中有燥屎者，可攻” 。 “胃中”皆指胃、和 大肠消化道。 “外证”伤寒论中指太阳表证如42条“外证未解 宜桂枝汤”。106条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外 解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤” 指邪在里反映于外的证候：如182条“阳明病外证云何 ”指阳明病里热反映于外的证候。 “脉阴阳 俱紧、俱浮等 ” 指切脉部位、尺、寸（寸关 尺三部脉）如原文3、6、283、94条，第3条“脉阴阳俱紧”。 6条“脉阴阳俱紧”。94条“脉阴阳俱停”。指浮沉（切脉指力 重按，轻取）如原文12条“阳浮而阴弱”，100条“阳脉涩、阴 脉弦”。274条“脉阳微阴涩而长者”以上基本上属一词多义。 一义多词：伤寒论同一意义，用不词表达，反应 文章用词活跃多变，有可读性，避免重复单词之弊。但理解 带来一定难度。如心下（54条）、心中（326条）、胸下（ 273条）皆指胃脘部。 “周时”12条方后注“周时观之”。“啐时”126条方后注“啐时 当下血”。皆指一昼夜24小时。 因一义多词在伤寒论应用表现较多，总之，归纳而 言 一、表假设关系的有“其假令，如、若、设，而：自、今 、反”等词原文可见“244、200、120、123条。” 二、表示程度轻微作程度副词的有“少、微、小、少少等 ，原文见29、137、391、103条。其103条“微”表示稍微略微 。” 三、表示将要作时间副词用“且、将、欲、自、当”等词 表示。如原文9、65、341、278条。 四、表示原因作因为讲的用以、因、为、坐、缘等词表 示，如原文120、48、181、118条。 同义词连用，以协调音节，加强语气。如原文244条“ 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。332条“今 反能食者，恐为除中”。条文中“如其”“今反”为组成同义复合词 ，其共同表示假设。 又如（358条）“若转气下趋少腹者，欲自利也”360条“下 利有微热，而渴者，今自愈”。条文中“欲自”、“今自”属同义连 用表示“将要”之义。又如339条“伤寒热少微厥”。条文中“少微” 属同义连用，表示“程度”。 互文见义：即在基本相同的结构中，相同的位置，用意 义相近词来表现，只要掌握其中一个词的含义，另一个词就 不言自明。从修词角度称避复。如172条“自下利者，与黄芩 汤，若呕者，黄芩加半夏汤主之。”141条“反不渴者，服文蛤 散；若不差者，五芩散。”以上条文中“自、若”，“反、若”均为 同义互文。 此外，伤寒论在有些字词不能拘于文字的原义去理 解。如 27条，“此无阳也”“无”作“虚”解。 97条，“血弱气尽”“尽”作“少”解。 385条，“利止亡血”“亡血”作“亡津液”解，因津血同源。 245条“阳绝于里”（意阳热邪气极盛于里）“阳”作热邪解 “绝”作极，非常解。 还有通借字、异体字、古今字等。 通借字：古汉语中形体和意义本不相同，由于读音一样 或比较接近可借用。通借字（假借字）如：荣通营胎通苔， 内通纳、剂齐、趣通趋、差瘥、少通小、小通稍、支通 肢、似通续（12条桂枝汤方后注文“覆取微似汗” ）“所谓微似 有汗者，即微微似续有汗之谓”。 异体字：音同义同字不同的字叫异体字，也叫 一字多形。 如：蚘蛔 鞕硬 古今字义：每个汉字除表本义，还得兼表别的 意义，为了解决“兼职”过多的矛盾，后来往往另造 新字，于是便产生了古今字。 如：24条，“先刺风池风府，却与桂枝汤”“却”是 作“然后”解。 23条“清便欲自可”“清”同圊（而所之古名），清 、更衣均指大便。 “胸”，在结胸证中指“胸腹腔”非指胸腔。 3、分析原文 相似内容的条文对比分析，例如： 证状相似的条：129条：“何谓藏结？答曰：如结胸状， 饮食如故，时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。 舌上白胎滑者，难治。”就原文“如结胸状”说明脏结证有类似 结胸证的表现。本条仅讲了脏结证不同于结胸的表现，相同 证状未具体提出， 从“如结胸状”知有似于结胸证的胸膈脘腹硬满痛等表现 ，以“硬满”来说又类似痞证（特别热痞）故学习本条（129条 ）要和128、135条137条，151、154条结合起来对比分析掌 握，其异同点。 结胸证（热实 ） 脏结证 痞证（热痞） 相同点 皆为邪结于里，属里证，临床皆见心下（胃脘上腹部） 硬满 证 候 病机 临床均见心下硬满，疼痛拒按，甚则 迫及少腹等 心下痞、按之濡 ，其脉关上浮， 又见火热内扰证 心烦、口渴、口 苦、口臭、口舌 生疮、牙龈肿 痛 、吐衄或便秘， 尿赤等。 无形之热邪壅滞 心下，气机痞寒 心下痛，按之石硬 ，或从心下至少腹硬 满而痛不可近。舌上 燥而渴，身无大热或 小有潮热，不大便， 不能食，寸脉浮，关 脉沉 邪热内陷，与痰水 结聚于胸膈（新病 ） 如结胸状，病 程日久，尚可 进食，时时 下 利无阳症状， 舌苔白滑，寸 脉浮，关脉小 细沉紧。 脏气虚衰，阴 邪凝结在脏（ 久病） 预后 病势虽 重，但可治 难治预后不良 可治 预后较好 不 同 （2）主治病证相似的方剂进行对比分析： 伤寒论中有好多方剂主治证相似，具体应用时则有 些区别： 如苓桂术甘汤用于脾虚水停证， 苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）用于胃阳虚水停证， 苓桂草枣汤（茯苓桂枝甘草大枣汤）用于心阳虚水 气内停证。 又如伤寒论太阳病篇174、175条和金匮要略 痉湿喝病篇中有相同的三个附子汤，皆可治治疗风湿属于阳 虚者。 桂枝附子汤用于治疗表阳虚，风重于湿的风湿病； 白术附子汤用于里阳虚，湿重于风的风湿病； 甘草附子汤用于表里阳气皆虚，风湿并重的风湿病。（ 象这样的内容很多） （3）正反推理分析：就根据中医理论顺推或逆推以分析 原文，明确其含义内容。 以证测方（正推），如原文：60条，“下之后，复发汗 ，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。根据本条 症状，病机为表里阴阳俱虚，当用芍药甘草附子汤（68条） 阴阳并调。又如239条“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发 作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。既然燥屎阻结大肠， 府气不通，当用大承气汤峻下燥结。 以方测证（逆推），有些条文只列出了几个简单的症 状，就提出方药，这时就现有的几个症状不好理解，就必须 从所列的方药中找出应有的症状。如262条“伤寒，瘀热在里 ，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。只有一个身黄症状，以 方测证：湿热发黄兼表当有恶寒发热无汗身痒等，如177条 、131条等。也属同类内容。 另外，有时从方后注逆推出原有的症状。如伤寒论 阳明病篇中“茵陈蒿汤”方后说：“分三服。小便当利 ，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减黄从小便去也。”从此可 推出原来湿热发黄当有“腹胀满”。 广泛联系：也就是围绕讲义纵横联系 纵向联系：即本书前后联系，如桂枝汤证主要在太阳 病篇，但是在阳明病篇中也有如（234条）、霍乱病篇，霍 乱病里和表不解者，也用桂枝汤（387条），又如少阴病的 兼太阳表证辨证治疗，如301、302条说明太阳和少阴病的传 变可以结合分析。阳明病兼太阳表证如234、235条等说明阳 明病与太阳病传变结合分析，这样对太阳病的传变转归就更 容易理解了。 横向联系：即联系不同注家，或与伤寒论著作时 代相近的书或内容相类似的，相互联系。 4、善于归纳 因伤寒论以条文叙述，往往一个条文只论述问 题的一个侧面，所以同一证治方剂往往有几条或数十条 原文才叙述完整。所以只有在全面学习，系统掌握基础 上才能融会贯通。为了便于掌握融会贯通，灵活应用要 善于归纳，在此介绍两种归纳法： （1）类方法： 按方类归纳：即以伤寒论中主要方剂为纲，以加 减变为目来归纳分析原文。以桂枝汤为例。 功 效：调和营卫，解肌祛风 主治证 ： 太阳中风表虚证 营卫不和之杂证 加减方 ： 桂麻各半汤 桂二麻一汤 桂二越一汤 桂枝加厚朴杏子汤肺寒气逆之喘 桂枝加附子汤阳虚汗漏表不解 桂枝加葛根汤中风兼项背强几几 桂枝新加汤营气不足身痛证 桂枝去芍药汤太阳病误下胸满 桂枝去芍药加附子汤太阳病误下胸满，阳虚甚者 辛温轻剂 表郁轻证 桂枝汤 （共23个方 ） 以方为纲，归纳每篇的内容：如少阳病的主 方是小柴胡汤，用之以和解少阳，那么如果 少阳兼太阳表证者用柴胡桂枝汤 兼阳明里实证重者用大柴胡汤 轻者用柴胡 加芒硝汤 兼水饮内停柴胡桂枝干姜汤 兼烦惊谵语柴胡加龙牡汤 这样归纳，少阳篇的内容就一目了然了。 辛温发汗 桂枝汤（轻汗剂） 麻黄汤（峻汗剂） 桂枝麻黄各半汤（小汗剂） （葛根汤）（解肌发汗生津） （小青龙汤）（解表化饮） 辛凉发汗