干燥综合症严重眼干的治疗课件

干燥综合症严重眼干的治疗 1 1 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l临床上，干燥综合症患者十分常见 。本病既可原发，也可继发于类风 湿关节炎等其他结缔组织病 2 2 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l严重眼干症状不仅使患者有眼干涩 和异物感，还可能引起角膜损伤， 发生细菌感染和视力下降等，其治 疗引起风湿病医生和眼科医生的关 注 3 3 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l目前国际上有关严重眼干的治疗进 展如下： l1保护眼睛 l2原发病治疗 l3对症处理 4 4 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l目前国际上有关严重眼干的治疗进 展如下： l1保护眼睛 l2原发病治疗 l3对症处理 5 5 . . 1保护眼睛 l室内可用加湿器以应保持生活环境 的湿润 l不要长时间盯住电脑或电视屏幕 l多眨眨眼，每隔30分钟就闭目休 息10分钟 l不戴隐形眼镜 l夜间睡觉时可戴潜水镜防止泪液蒸 发。 6 6 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l目前国际上有关严重眼干的治疗进 展如下： l1保护眼睛 l2原发病治疗 l3对症处理 7 7 . . 2原发病治疗 l积极治疗原发病包括类风湿关 节炎等也是比较重要的 8 8 . . 干燥综合症严重眼干的治疗 l目前国际上有关严重眼干的治疗进 展如下： l1保护眼睛 l2原发病治疗 l3对症处理 9 9 . . 3对症处理 l（1）缓解眼干燥 l（2）缓解眼刺激症 l（3）修复角膜上皮缺损 l（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、 角膜溃疡 1010. . 3对症处理 l（1）缓解眼干燥 l（2）缓解眼刺激症 l（3）修复角膜上皮缺损 l（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、 角膜溃疡 1111. . （1）缓解眼干燥 l主要是使用人工泪液如1%甲基纤 维素、羟甲基纤维素、聚乙烯醇眼 液、缓释人工泪液和0.1透明质 酸眼液等 1212. . （1）缓解眼干燥 l好的人工泪液应为中性，浓稠度应 与健康泪液相当，并含特殊高分子 聚合物使泪液膜维持一定厚度 1313. . （1）缓解眼干燥 l1%甲基纤维素、羟甲基纤维素和 聚乙烯醇眼液的作用时间短，而缓 释人工泪液或0.1透明质酸眼液 国内润舒点眼液(透明质酸+氯霉素 )的疗效较好 1414. . 3对症处理 l（1）缓解眼干燥 l（2）缓解眼刺激症 l（3）修复角膜上皮缺损 l（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、 角膜溃疡 1515. . （2）缓解眼刺激症 l用2%乙酰半胱氨酸眼液，3-4 次/日，可使病理性粘液条分解 1616. . （2）缓解眼刺激症 l严重者可短期用0.5-2.0可的 松眼液，较快缓解症状，但停药后 易复发，避免长期用引发角膜变薄 穿孔 1717. . 3对症处理 l（1）缓解眼干燥 l（2）缓解眼刺激症 l（3）修复角膜上皮缺损 l（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、 角膜溃疡 1818. . （3）修复角膜上皮缺损 l可用贝复舒点眼液(碱性成纤维细 胞生长因子)，促进修复和再生， 每次l2滴，每天46次，时间不 宜超过2周 1919. . 3对症处理 l（1）缓解眼干燥 l（2）缓解眼刺激症 l（3）修复角膜上皮缺损 l（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、 角膜溃疡 2020. . （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎 、角膜溃疡 l可用抗菌素眼液如四环素眼膏 等。 2121. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 2222. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l1.我们建议怀疑大动脉炎诊断时， 需对各动脉分支进行完全的临床和 影像学评估 2323. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l2. 怀疑巨细胞动脉炎时，应行颞 动脉活检，但不要因活检而耽误治 疗，一般不需对对侧颞动脉进行活 检 2424. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l3. 我们建议尽早开始用大剂量激 素作为大血管血管炎的诱导缓解治 疗 2525. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l4.我们建议大血管血管炎应考虑用 免疫抑制剂作为辅佐治疗 2626. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l5.通过观察临床症状和测定炎性标 记物来监测大血管血管炎的疗效 2727. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l6.我们建议所有的巨细胞动脉炎患 者应使用小剂量阿司匹林 2828. . 大血管炎治疗的7项EULAR建议 l7. 大动脉炎病情稳定期应行血管 重建术，并应在专科中心进行 2929. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 3030. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l1.我们建议多学科通力合作来治疗 原发性中小血管炎患 3131. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l2.我们建议对提示有血管炎症状的患者 ，应行ANCA检测（间接免疫荧光法和 ELISA）。ANCA阴性不能排除血管炎 诊断，如较轻的疾病尤其是单纯上下 呼吸道肉芽肿性炎可能为阴性。 3232. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l3.活检阳性强烈提示血管炎，我们建议 对疑似血管炎的患者应行有助于诊断 的检查并进一步评价。85%以上的韦 格纳肉芽肿和活动性肾脏疾病患者的 肾活检有肾节段性坏死，其中又有 90%以上存在毛细血管外增殖。最佳 活检位置需个体化评估 3333. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l我们建议对来就诊的每位血管炎患 者应行临床评估、尿液分析和其他 基本的实验室检查。尿液分析有助 于鉴定泌尿系感染、肾损害复发和 环磷酰胺导致的出血性膀胱炎 3434. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l定期（1-3个月）检查炎性指标和 肾功能科监测病情和疗效。定期检 查血象和肝功能可药物毒性反应。 使用糖皮质激素者需定期检测血糖 。 3535. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l5.我们建议应根据病情的严重程度对 ANCA相关性血管炎患者进行分类，以 决定治疗方案。如早期的ANCA相关性 系统性血管炎可使用甲氨碟呤，而若 进展到器官受损或有生命危险需使用 环磷酰胺。 3636. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l6.我们建议对原发性中小血管炎患 者联合用环磷酰胺（静脉或口服） 和糖皮质激素进行诱导缓解治疗。 环磷酰胺冲击治疗比持续口服更有 利于诱导缓解，副作用较低，但复 发风险高 3737. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l这两种疗法均应根据肾功能和年龄 进行剂量调整，鼓励患者在静脉冲 击当天大量饮水后静脉补液以稀释 尿液中的代谢物。 3838. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l使用环磷酰胺的患者应预防肺孢子 虫感染，无禁忌症的患者可预防性 应用复方新诺明（隔日960mg或每 日480mg)，有禁忌症或副作用者 用喷他脒。 3939. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l7.我们建议对无威及生命或器官的 ANCA相关性血管炎患者，可联合 用毒性较小的甲氨蝶呤（口服或其 他途径）和糖皮质激素替代环磷酰 胺作为诱导缓解治疗 4040. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l甲氨碟呤起始剂量为15mg/w，如 可耐受，在1-2个月内逐步增加到 20-25mg/w，依标准化方案监测甲 氨碟呤浓度 4141. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l8.我们建议大剂量糖皮质激素可作为诱 导缓解治疗的重要组成部分。强的松 起始剂量为1mg/kg.d，维持1个月，并 在头三个月减量到15mg/d，缓解期 应逐渐减到10mg/d或更低。也可应用 甲强龙冲击以有诱导缓解。 4242. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l9.我们建议对快速进展性严重肾病 患者，为提高肾存活率，可行血浆 置换治疗 4343. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l10.我们建议小剂量激素联合硫 唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤 作为维持缓解治疗 4444. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l硫唑嘌呤（2mg/kg.d)比口服环磷 酰胺安全，且在18个月内维持缓解 上同样有效 l甲氨碟呤（20-25mg/w）用于环磷 酰胺诱导缓解后的维持治疗有效（ 血肌酐应130umol/L) 4545. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l来氟米特（20-30mg/d)对维持缓 解比甲氨碟呤更有效，但副作用更 大 l维持缓解治疗至少18个月（尤其 是韦格纳肉芽肿） 4646. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l缓解期的激素应逐步减少到 10mg/d或更少，6-18个月后以患 者对治疗的反应来逐步减量至停药 4747. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l11.最大剂量标准治疗仍未缓解或 再复发的患者应考虑其他免疫调节 治疗，并应推荐到其他的专科中心 进一步治疗或入组临床实验 4848. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l治疗前应检查免疫球蛋白，以防止过 敏反应和高凝状态。疾病进展可使用 以下备选药物：免疫抑制剂如霉芬酸 酯和脱氧精胍菌素以及生物制剂如抗 胸腺球蛋白、类克和美罗华等。 4949. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l12.混合性原发性冷球蛋白血症性 血管炎（非病毒性）应行免疫抑制 治 5050. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l13.丙型肝炎病毒相关的冷球蛋白 血症性血管炎应抗病毒治疗。病毒 唑与不同制剂的-干扰素可能比单 独的-干扰素更有效 5151. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l14.乙型肝炎病毒相关性结节性 多动脉炎应抗病毒、血浆置换 和激素联合治疗。大剂量的激 素治疗2周，逐步减量后加用抗 病毒药治疗联合血浆置换有较 高的诱导缓解率。 5252. . 原发性中小血管炎诊治的15项EULAR 建议 l15.我们建议对曾用过环磷酰胺、并有不能 解释的持续血尿患者应进一步追查 5353. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 5454. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l1. 药物和非药物联合是骨关节 炎的最佳处理 5555. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l2.所有髋和膝骨关节炎患者均应接 受关于治疗目标、改变生活方式、 锻炼、运动节奏、减轻体重和其他 一些减轻受损关节措施的教育 5656. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l治疗初期应强调患者自己所采取的 措施，而非由医护人员进行的被动 治疗，然后再强调鼓励坚持这种非 药物治疗方案 5757. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l 3.如果髋和膝骨关节炎患者通过 电话定期进行随访，则其临床症状 可得到改善 5858. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l4. 有症状的髋和膝骨关节炎患者 可从请理疗师进行评估，并指导合 适的锻炼减轻疼痛和改善关节功能 获取好处。评估后，可能会推荐配 置一些辅助设备如拐杖和助行器等 5959. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l5.应鼓励髋和膝骨关节炎患者进行 和坚持规律的有氧运动、增强肌力 运动和活动范围锻炼 l对于有症状的髋骨关节炎患者，水 中锻炼有效 6060. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l6.应鼓励髋和膝骨关节炎肥胖患者 减轻体重和保持较低水平体重 6161. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l7.助步器可减轻髋和膝骨关节炎患 者的疼痛，应指导患者的对侧手合 理使用拐杖或撑拐 l双侧病变者则最好用轮型助行器 6262. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l 8.轻中度外翻或内翻不稳定的膝 骨关节炎患者，使用膝关节支架可 减轻疼痛、改善稳定性和消除跌倒 的危险 6363. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l9.应指导每位膝或髋骨关节炎患者 穿合适的鞋。膝骨关节炎患者使用 鞋垫可减轻疼痛和改善步行，外侧 楔形鞋垫可减轻某些内胫腓腔骨关 节炎患者的症状 6464. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l10.某些热疗仪可有效减轻髋和膝 骨关节炎症状 l11.经皮神经电刺激可短期控制某 些髋或膝骨关节炎患者的疼痛 6565. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l12.针灸可能对缓解某些膝骨关 节炎患者的症状有效 6666. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l13.扑热息痛（最高剂量4g/d）是一种 对轻中度疼痛的膝或髋骨关节炎有效 的口服止痛药。对于缺乏足够疗效或 有严重疼痛和（或）炎症，以及同时 服其他药物和患其他疾病者，应考虑 用作用强而安全性好的其他药物 6767. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l14.对于有症状的髋或膝骨关节炎 患者，应使用最低有效剂量的非甾 类抗炎药，但应尽可能避免长期用 6868. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l对于有胃肠道疾病危险性增高 的患者，不管是使用COX-2选 择性还是非选择性非甾类抗炎 药物，应考虑同时使用质子泵 抑制剂或米索前列醇，以保护 胃肠道 6969. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l不过，包括非选择性和COX-2 选择性非甾类抗炎药，应慎用 于有心血管病危险因素的患者 7070. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l15.对于膝骨关节炎，非甾类抗炎 药和辣椒碱局部使用是一种有效的 辅助治疗办法，并可替代口服止痛 /抗炎药 7171. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l16.治疗髋或膝骨关节炎可关节内 注射激素，尤其是有中重度疼痛对 口服止痛药/抗炎药无效及有关节 积液或其他局部炎症体征的患者 7272. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l 17.膝或髋骨关节炎患者关节内注 射透明质酸有效。与关节内注射激 素相比，关节内注射透明质酸的特 点是起效晚，但作用持久，可缓解 症状 7373. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l18.氨基葡萄糖和（或）硫酸软骨 素可缓解膝骨关节炎患者的症状， 如治疗6个月症状缓解不明显，则 应中断治疗 7474. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l19.硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素 对有症状的膝骨关节炎患者有结构 改善作用，而双醋瑞因对有症状的 髋骨关节炎患者有结构改善作用 7575. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l 20.弱鸦片类药和麻醉类止痛药可 治疗难治性髋或膝骨关节炎的疼痛 （其他药物无效或有禁忌症），强 鸦片类药仅用于个别情况下的严重 疼痛。这些患者应继续行非药物治 疗，并应考虑手术治疗 7676. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l21. 对于联合非药物和药物治疗不 能有效缓解疼痛和改善功能的髋或 膝骨关节炎患者，应考虑行关节置 换手术 7777. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l关节置换术有效。对于经保守治疗 仍有有明显症状和（或）生活质量 降低及功能受限的患者应行合理的 干预 7878. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l22.对于仅限于单腔的膝骨关 节炎患者，膝关节单髁置换 术有效 7979. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l23.有症状的髋骨关节炎年轻患 者（尤其是存在发育不良者） 应考虑行骨切除术和关节保留 外科术。 8080. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l对于活动多、有明显症状的年 轻单髁膝骨关节炎患者，还可 进行高位胫骨切除术，可推迟 关节置换手术10年. 8181. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l24.膝骨关节炎进行关节盥洗和关 节镜下清创术是有争论的。虽然某 些研究显示可短期缓解症状，但其 他研究证实这种改善作用来自于安 慰剂 8282. . 骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治 疗的建议 l25.对于膝骨关节炎患者，关节融 合术是关节置换术失败后的一种补 救措施 8383. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 8484. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l1.有眼后极受累的炎性眼病的 白塞病患者应使用包括硫唑嘌 呤和全身激素在内的治疗方案 。 8585. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l2.如果白塞病患者有严重眼部疾病（定 义是：在10/10尺度下视力降低2行或/ 和视网膜病变包括视网膜血管炎或黄 斑受累），建议使用环孢素A或类克联 合硫唑嘌呤和激素，也可使用-干扰 素联合或不联合激素治疗。 8686. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l3. 尚无肯定证据来指导白塞病大血管 受累的治疗 l对于有急性深静脉血栓形成的白塞病 患者，推荐使用免疫抑制剂如激素、 硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A l有肺动脉或外周动脉瘤的白塞病，推 荐使用环磷酰胺和激素。 8787. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l4.相类似的是，尚无对照资料或非 对照资料提示，使用抗凝疗法、抗 血小板或抗纤溶药治疗白塞病深静 脉血栓形成或动脉损害后作为抗凝 治疗会带来好处 8888. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l5.无循证医学证据提示白塞病胃肠 道受累有有效治疗方法。在进行手 术前（除急诊外），应尝试使用药 物如柳氮磺吡啶、激素、硫唑嘌呤 、肿瘤坏死因子拮抗剂及反应停。 8989. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l6. 在多数白塞病患者，关节炎能 使用秋水仙碱治疗。 9090. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l7. 无对照资料指导白塞病中枢神经受 累治疗。 l对于脑实质受累，应尝试的药物包括 激素、-干扰素、硫唑嘌呤、环磷酰 胺、甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子拮抗剂 。 l对于脑硬膜窦血栓形成，推荐使用激 素。 9191. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l8.环孢素A不用于合并中枢神经受 累的白塞病患者，除非有眼内炎症 。 9292. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l9.白塞病皮肤和粘膜受累的治疗方 法取决于医生和患者所认为的严重 程度。 l粘膜皮肤受累的治疗应根据同时存 在的其他损害情况。 9393. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l仅有口腔和外生殖溃疡的一线治疗 是局部措施（如局部激素） l痤疮样损害常仅因影响美容受到关 注，因此，对于寻常型痤疮用局部 措施即可 9494. . 欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建 议 l当出现明显的结节红斑损害时，应 使用秋水仙碱。 l白塞病的小腿溃疡可能有多种原因 ，治疗应该有计划性，对于耐受患 者，可使用硫唑嘌呤、-干扰素和 肿瘤坏死因子拮抗剂。 9595. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 9696. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l系统性红斑狼疮的患者妊娠可能会遇到许 多问题，包括病情的加重，流产，新生儿 狼疮和哺乳等。 9797. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l以往的经验显示，超过50%的狼疮患者在 妊娠期间会出现病情加重。其发生率在妊 娠中的三个时期都很接近，但在中期偏多 9898. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l然而，最近的30年内，尤其是妊娠早期疾 病缓解的患者，在妊娠期间和产后病情加 重的发生率正呈进行性减少，与非妊娠患 者病情加重的发生率相似 9999. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l这一改善可能是因为施与了比较积极的治 疗（如激素用量的增加）以及在病情加重 的患者及时终止了妊娠。 100100. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l国外的研究总结了狼疮加重的典型症状最 常表现为全身症状，肾脏病变或皮肤关节 受累 l妊娠前有高血压、氮质血症以及狼疮活动 性病变是妊娠期间狼疮病情加重的危险因 素。 101101. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l在妊娠期间出现脏器受损的患者应加强病 情的监测，因为妊娠增加了原本功能不全 脏器的负担，这一情况在有肾炎的患者中 尤其重要 102102. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l在不同的病情活动阶段，狼疮病情加重（ 或出现持续性症状）的频率不同，对疾病 已缓解至少六个月的患者来说，病情加重 的发生率从7%33%不等，而对妊娠时有 活动性病变来说，病情加重的发生率从61 67% 103103. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l因此，应鼓励狼疮肾炎的妇女将其妊娠推 迟到活动性病变稳定至少六个月以后。 104104. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l流产是SLE患者遇到的另一重要问题 l将近20-30%的SLE患者妊娠会发生流产， 其总体发生率可能达到50%，远高于普通 人群 105105. . l在一项对203例狼疮患者的481次妊娠进行 的回顾性对比研究中发现，在妊娠的狼疮 患者中，自然流产，妊娠失败或死胎的发 生率（21%）高于她们的朋友（14%）或 亲戚（8%） 106106. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l在有高血压、狼疮肾炎、低补体血症以及 抗DNA抗体滴度增高或抗心磷脂抗体阳性的 妇女中，流产的危险性增加 107107. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l尽管出现抗磷脂抗体并非必然预示流产， 但是，有SLE和抗磷脂抗体阳性的患者自然 流产的危险性明显增加 108108. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l有一项综述复习了10项研究的554例狼疮妇 女，发现抗磷脂抗体阳性（和没有该抗体 的患者相比为38-59%对16-20%）、狼疮 抗凝物（36%对13%）或抗心脂抗体阳性 （39%对18%）的患者出现流产的机会明 显增多。而且流产主要发生在妊娠中期 109109. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l通过相应的预防措施，这些患者流产的危 险性是可以降低的 l因此，所有患SLE的妊娠妇女都应该做抗磷 脂抗体的检查 110110. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l新生儿狼疮是妊娠的狼疮患者最关心的问 题 l它是一种被动传播的自身免疫性疾病，在 患SLE的母亲中其孩子的发病率约为5% 111111. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l一旦生出新生儿狼疮的患儿，该产妇下一 胎发病的机会增至15% l与新生儿狼疮最相关的因素是抗SSA和SSB 抗体 112112. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l一项研究收集了以下4组母亲的血清： 其中孩子发生先天性心脏传导阻滞者57例 孩子出现新生儿狼疮的一过性皮肤表现， 但未发现心脏受累者12例 113113. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l有相关抗体，但所生孩子健康者152例 l有自身免疫性疾病，妊娠时出现流产、死 胎或新生儿狼疮早产死胎者30例 114114. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l得出以下结果： （1）通过ELISA 方法检测，在生出心脏 传导阻滞患儿、一过性新生儿狼疮、健康 婴儿和死胎的母亲当中，抗SSA抗体的阳性 率分别为100%、91%、47%、和43% 115115. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 同样的方法检测该组产妇抗SSB抗体的阳 性率分别为76%、73%、75%和7% l （2）高滴度的SSA抗体发生率在孩子有心 脏疾病或一过性新生儿狼疮的产妇中比其 它两组的高 116116. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l（3）通过SDS免疫印迹法，在91%的心脏 阻滞组中，SSA抗体阳性的产妇而不是SSB 抗体阳性的产妇的血清至少能识别一种SSA 抗原，明显高于抗52KD成份 117117. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l相反，仅62%抗SSA抗体阳性而抗SSB抗体 阴性的健康组识别52KD和/或60KD成份 118118. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l根据该研究和其它相似研究的结果，可以 得出下面的结论： SSA抗体为新生儿狼疮相关抗体。因为 SSA抗体结合到胎儿心脏的抗原并阻止传导 纤维的正常发育，在发病机制中十分重要 。 119119. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l研究还显示，大部分新生儿狼疮的婴儿其 母亲为SSA和SSB抗体阳性，HLA A1, Cw7, B8, DR3阳性 l受累的婴儿HLA DQA1*03 和 DQB1*03的 发生率明显增高 120120. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 lSSA和SSB抗体滴度增高的产妇生出新生儿 狼疮孩子的发生率增高 121121. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l抗SSB抗体的IgG亚型可能与新生儿发生先 天性心脏阻滞无关 l抗U1 RNP抗体可能在少数SSA或SSB抗体阴 性的产妇中发生新生儿狼疮有关 122122. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l从无先天性心脏阻滞胎儿的母亲中分离并 纯化的抗SSA抗体可引起兔子心脏阻滞，提 示，可能多种因素决定了心脏受累的易感 性 123123. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l 大部分新生儿狼疮的胎儿出现轻微的综合 征，包括一过性的红斑，主要分布在头皮 和眶周部位，一般在产房照射紫外线后出 现 124124. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l因为IgG抗体的半衰期约为21-25天，本综 合征具有自限性并且通常在3-6个月内消失 125125. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l然而，婴儿很少发生象先天性的心脏阻滞 这么严重的症状 l先天性心脏阻滞可以在妊娠第18-24周发现 胎儿心动过缓得到诊断 126126. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l胎儿通常在子宫的环境中能很好地耐受这 种情况 l但是，心脏阻滞通常是不可逆的，而且在 出生前期，死胎的发生率很高 127127. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l一项综述发现将近20%的患儿在出生早期 就死了。大部分幸存者需要安装永久性心 脏起搏器 128128. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l 除了皮疹和先天性心脏阻滞外，新生儿狼 疮还有其它的表现： 其它的心脏异常包括右束支传导阻滞， 二度房室传导阻滞，卵圆孔未闭，主动脉 狭窄，法乐四联症，房间隔缺损，室间隔 缺损，二尖瓣和三尖瓣反流，心包炎和心 肌炎 129129. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l 根据新生儿狼疮潜在的心脏表现及其相关 的发病率和死亡率，对妊娠的SLE妇女推荐 以下几点： 130130. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l：（1）妊娠时应尽早行SSA抗体检测，如 果胎儿发生了完全性心脏传导阻滞，出生 前必须在怀孕第23周时开始用皮质激素（ 倍他米松或地塞米松）治疗，直到妊娠结 束 131131. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l尽管激素治疗不能改变心脏传导阻滞，但 激素有助于抑制相关的心、胸包膜积液或 心肌炎，并改善预后 132132. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l （2）通过胎儿心电图检查来随访心脏传 导阻滞的发展情况，并确定相关的心功能 异常 l （3）分娩后，儿科专家应该准备植入心 脏起搏器 133133. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l（4）如果孕妇的SSA抗体阳性，在整个妊 娠期的大部分时间内胎儿没有发生心动过 缓，则发生心脏传导阻滞的可能性很小， 而且，新生儿狼疮的皮肤症状是良性的、 一过性的，因而不必担心。 134134. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l大部分的SLE患者可进行母乳喂养，然而， 一些药物会进入乳汁，因此应该禁用免疫 抑制剂，而且抗疟药和长效非甾体抗炎药 不适合 l短效的非甾体抗炎药和小剂量的强的松（ 15 mg/d似乎是安全的 135135. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l治疗要考虑两个方面的问题： 1 监测疾病活动性并对有病情活动性的患 者进行治疗 2 产妇应在每个孕期进行疾病活动性评价 ，如果有活动性病变监测频率应该增加 136136. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l监测的内容应包括： （1）物理检查，包括测血压 （2）肾功能尿液分析，血清肌酐浓度 ，24小时尿蛋白检测 137137. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l （3）全血象检查，抗DNA抗体滴度和补体 水平检测 l （4）盆腔超声检查监测胎儿的发育情况 l （5）抗SSA、抗SSB抗体和心磷脂抗体检 测（在妊娠开始时进行） 138138. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l 对于有血清活动增加证据而仍无症状的孕 妇应该更加强监测 l但不要因为单纯的血清学检查异常而增加 治疗。 139139. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l对患者进行治疗时必须注意以下事项： （1）用于治疗SLE的药物可能会通过胎盘 而引起胎儿伤害。因此，在给孕妇治疗的 时候必须反复衡量治疗的风险、利益和SLE 病情活动危险之间的利弊得失 140140. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l（2）妊娠期的肾炎需要特殊的照顾，因为 它可能引起病情加重，并与先兆子痫相混 淆 l（3）对抗磷脂抗体的产妇进行综合治疗十 分重要，因为它存在死胎和低出生体重胎 儿的危险 141141. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l 选择药物时应注意： （1）可引起妊娠失败的药物例如环磷酰胺 和甲氨蝶呤应该避免使用 （2）抗疟药理论上对胎儿有影响，但是文 献没有报道过。因此，羟氯喹可能用起来 安全 142142. . 系统性红斑狼疮患者的妊娠问题 l（3）非甾体抗炎药是安全的，但是必须在 妊娠的最后几周停用（以促进动脉导管的 闭合） l（4）强的松是安全的，因为除罕