精品课件管理型医疗保健

管理型医疗保健 管 理 型 医 疗 保 健 管理型医疗保健 管理型医疗保健的运作 管理型医疗保健模式 管理型医疗保健的评价 新兴医疗保健组织的发展 管理型医疗保健对我国医 疗保健制度改革的借鉴意义 管理型医疗保健 随着社会的发展,人类的进步, 人们越来越认识到:健康既是经济和 社会发展所追求的目标之一,又是促 进经济发展的基本条件,因此,对于 健康的适度的投入,可以增进,维护 人们的健康,具有明显的社会,经济 效益.但同时,卫生费用的迅速上涨, 又成为各国政府和决策者关注的重 点. 第一节 管理型医疗保健 一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推 行自费型卫生保健制度的国家,当前 美国卫生保健服务的危机主要体现 在卫生保健服务成本的迅速上涨和 难以获得有支付能力的医疗保险. 二、什么是管理型医疗保健 要给管理型医疗保健下一个定义 是十分困难的,因为这个词汇含义很 广.一种可能的定义,管理型医疗保健 是由医疗保险计划和医疗服务提供方 共同组织,利用经济刺激和组织措施 改变供需双方的行为,以实现卫生服 务的有效提供和利用. 三、管理型医疗保健的目标和共同 特征 管理型医疗保健的目标是: 1.加强成本控制; 2.医疗服务的合理化和适宜性; 3.提高管理和临床的效率; 4.减少医疗服务的重复; 5.促进广泛的签约机制; 6.改变供需双方的行为; 管理型医疗保健主要有以下6个 特征: 1.严格的利用评估; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者 那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生 ,医院提供的医疗服务优质和有成本 效益. 四、传统的补偿保险和管理型医 疗保健之间的比较 传统补偿保险和管理型医疗保健的比较 比较项目 提供者选择的 自由度 补偿保险 对选择提供者无限制 管理型医疗保健 鼓励或要求使用经选择的提供者 付费方式按服务付费的方式向提供者进行 支付;对服务的费用没有正式的 预算,只是简单地用多少付多少. 根据协商的费率向提供者进行支 付,对费用进行预算,在很多的场 合下按一个固定的费率进行预付 筹资和服务的 关系 其功能与卫生服务提供系统分开把筹资和服务提供作为一个整体 财务风险承担所有的财务上的风险和提供者共担风险 费用控制对费用控制很少运用经济上的刺 激 有经济刺激来激励提供者和成员 控制费用 服务质量不注重对服务的质量和适当性的 衡量 想方设法衡量服务质量和监督其 适当性 第二节 管理型医疗保健 的模式 一、健康维持组织 （一）HMO的基本特点 （二）HMO的主要类型 二、可选提供者组织 在这种组织中,病人可以有更多 的选择医生和医院的权力,而不像 HMO那么严格.它是一个针对HMO模式 竞争性反映,体现了美国医疗市场的 竞争性. 三、管理型医疗保健的其他形式 （一）独有提供者组织 （二）点服务计划 （三）专科单列计划 四、管理型医疗保健不同形式的比较 管理型医疗保健不同模式在管理 和控制的强弱程度上都有所不同,以成 本控制的力度和对医生的选择的限制 方面看,以PPO控制力度相对较弱,封闭 型健康维持组织相对较强.其顺序依次 为PPO,POS,IPA,职员或集团HMO. 五、管理型医疗保健的发展 （一）成员分布的地区性差 （二）在美国农村的情况 （三）当前的管理型医疗保健的市场 情况 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制 （一）打折 （二）按资源投入为基础的相对价值计算 （三）次均费用标准 （四）按天付费方法 （五）搪疾病诊断相关分组付费 （六）按人头付费 各种医疗保险模式基本特征比较 基本特征补偿型医疗保险性可选提供者组织健康维持组织 选择任何医生可选择医生只限HMO医生 供方财务风险无无有 医生支付方式帐单费用表(折扣)人头费/工资 成本控制无部分有 医生行为过量服务适宜服务 医院支付方式帐单按天数或折扣按天数或人数 使用控制无适度的住院前审批严格把关病人 病人限制无节制的选择可选医生自付比例 低 不能选医生 预防措施无有 技术发展快一般 二、利用评审 利用评审最初主要是成本控制 的策略,而质量保证和费用控制是医 疗保健服务的两个方面,如果为了追 求降低费用,而牺牲质量,则非管理 型医疗保健的初衷. 利用评审的主要技术方法有 : 1.评审标准: 2.转诊手续: 3.事先审批: 4.同步评审: 5.病例管理: 6.回顾性评审: 7.拒付和上诉; 三、质量保证 （一）质量的经济控制 （二）临床和利用评价 （三）认证 （四）诊疗常规 （五）疾病管理 四、费率制定 管理型医疗保健组织一般是按 照每人每月收取保险费的,当然,多 数的雇主会替雇员交纳保险费;同时 保险公司也是按PMPM向供方提供补 偿. 第四节 管理型医疗保健的评价 关于管理型医疗保健的质量和 效果评价的文章很多，基本上认同 其利用率低，节省费用，但对长期 的健康影响和费用趱，还有争论。 评估不同模式对于卫生服务的利用 ，花费和服务质量的影响需要相当 长的时间。 第五节 新兴医疗保健组织的 发展 卫生服务体系正从以医院为中 心的体系向以生命为中心的体系转 变.过去,去医院看病付钱,医生不注 意服务的成本,经常使用专科医疗, 不注重预防,此为服务收费机制下以 医院为中心的具体体现.现在,应该 以人和人的生命与健康为中心,所有 的卫生服务体系应该围绕这个中心 而展开. 一、新兴卫生保健组织 新兴卫生保健组织应运而生.新兴卫生 保健组织包括医院.医生和或卫生计划的组 织形式,它们通过联合,合并,一体化或附属 来适应医疗市场.市场的压力,控制成本和改 善质量的要求,使新兴卫生保健组织发展起 来.新兴卫生保健组织是医生一体化的载体, 在管理保健或不断追求质量的环境下,它是 支付方和其他各方承担医疗风险的关健.原 理很简单:医生直接医疗,控制费用,保证质 量. （一）分类 1.独立行医协会: 2.医生医院组织: 3.医生行医管理公司: 4.管理服务组织: 5.完全一体化医疗集团: 6.一体化提供系统: 7.无围墙的集团行医: （二）一体化类型 一体化有两种类型: 水平一体化,是指像组织或商业的投 资那样,在一种单独的共同管理环境下 的获得和联合. 垂直一体化,则是提供不同产品或 服务的组织联合起来,在独立的所有权 和管理的环境下,不同但相关的单位,公 司或组织的整合,以提供配套系列的产 品或服务. （三）新兴卫生保健组织的结构 根据不同组织形式的经营策略, 可以分成3个层次: 1.阻挡型 2.成本控制型 3.真实合并型 第六节 管理型医疗保健对我国 医疗保健制度改革的借鉴意义 一、我国的卫生发展趋势和医院管理现状 我国卫生模式正在发生深刻的转变,正 处于第一次卫生革命和第二次卫生革命交替 和延续的时,慢性,非传染性的疾病已成为人 类早亡和致残的主要原因. 面对疾病模式和流行方式的转变,面对 卫生服务的新形势,目前的医院缺乏主动性. 医疗服务提供量的递减趋势明显. 二、管理型医疗保健对我国医疗保 健制度改革的借鉴意义 （一）建立按人头预付型的医疗补偿模式 （二）明确政府对医疗服务管理的职能 （三）加强分级医疗管理，促进基层医疗机 构建设 （四）加强医院内部管理，提高质量和降低 医疗费用 （五）积极贯彻预防为主的思想，提倡适宜 服务 肝炎，通常是指由多种致病因素-如病毒、细 急性重型肝炎 菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等，侵害肝脏，使得肝脏的细胞受到破坏，肝 脏的功能受到损害，它可以引起身体珠一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。 需要注意的是，通常我们生活中所说的肝炎，多数指的是由甲型、乙型、丙型、丁型 、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎，这只是“肝炎”家庭中一个最重要的分支，而上文中 所说的肝炎则是指广义上的肝炎，并不仅仅限于病毒性肝炎。有时人体营养不良、劳累， 甚至一个小小的感冒发烧，都有可能造成肝功能的一过性受损。 肝炎通常可以分为多种不同的类型：根据病因来分，可以分为病毒性肝炎、药物性肝 炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等；根据病程长短来分，可以分为