肌痹课件

中医风湿病学 肌 痹 辽宁中医药大学风湿病科 高明利 【概述概述】 l肌痹亦称肉痹，病在肌，是以肌肉 疼痛、不仁、痿软无力，甚至肌肉 萎缩废用为主要临床表现的风湿病 。多由正气虚弱，外邪浸淫，闭阻 脉络，肌肉失养所致。 文献综述 肌痹之名，首见于内经。 素问痹论云：“以至阴遇此者为肌 痹。” 汉华佗中藏经则称为“肉痹”。 李中梓在医宗必读中又提出“肌痹 ，即着痹湿痹也”。 l 文献综述 l临床表现：内经认为肌痹主要症状 为“肌肤尽痛”、肌肉不仁。 l医宗必读中也提到“留而不行，汗多 ，四肢缓弱，皮肤不仁，精神昏塞”等表 现。 文献综述 l 病机病机： l内经认为肌痹外因责之感受外邪，内 因责之为营卫虚弱。 l汉华佗中藏经中认为肌痹多由“饮食 不节，膏粱肥美之所为。” l 文献综述 l治疗： l素问长刺节论提出针刺治疗肌痹。 l中藏经亦提出“宜节饮食以调其脏， 常起居以安其脾，然后依经补泻，以求 其愈尔”的治疗观点。 西医学的多发性肌炎、皮肌炎、风湿性 多肌痛、进行性肌营养不良、及各种原因 引起的肌炎等出现肌痹表现者，亦可参考 本节辩证论治。 内因 外因 病因病机 脾胃虚弱，气血不足 外邪痹阻 肌腠、 脉络 肌腠脉络痹阻、肌肉失养 l1. 外邪侵袭 l 脾气不足，肺卫不固，风寒湿等外邪 侵犯肌肤，阻闭气血，脉络不通，发为 肌痹；或外感毒热之邪，或他邪入里化 热生毒，毒热相搏，充斥肌肤，则肌肉 肿痛，进而伤阴耗血，筋脉肌腠失荣， 则出现肌肉萎缩，肢体不仁不用。 l2. 脾胃虚弱 l 饮食不节，生冷不忌，饥饱无度，损 伤脾胃，或过食膏粱厚味，脾胃呆滞， 或思虑伤脾，而致脾胃虚弱。脾胃虚则 气血亏、营卫弱，不能充养四肢肌肉而 致肌痹；且肌肉腠理疏松，外邪侵入， 亦易发肌痹。 l3. 气虚痰瘀 l 病久气血亏虚，气虚津停，蕴湿成痰； 气虚血行涩滞，而致瘀血，痰瘀阻络，痹 阻肌腠，肌肉失养，发为肌痹。 l 本病病位主要在肌肉，可涉及皮肤、筋 脉、关节，与脾（胃）、肺等脏腑关系密 切。其外因为感受寒、湿、热、毒等邪； 内因为脾胃虚弱，气血不足。其主要病机 是邪痹阻肌腠，肌肉失养。本病有虚实之 分。实多为寒、湿、热、毒和痰瘀之邪， 虚多为脾胃气血亏虚。病久气血亏虚，痰 瘀内生，痹阻肌肉，形成虚实夹杂之证。 l 肌皮相连，且皮肤为人身之外卫 ，邪从外入，首犯于皮，所以皮痹、 肌痹有时同见。 l 肌痹不已，复感外邪，内舍于脾 ，发为脾痹，可出现食欲不振，胸脘 痞闷，二便不调等症状。 【诊断诊断】 l1.本病发病一般较急，男女均可发病，但 女性较多，多于长夏季节发病。 l 2. 以四肢肌肉酸胀疼痛、无力为主，或 恶风寒，继则肌肉萎缩，甚则失用，影 响肢体活动。 l 3.伴皮痹者可见手足逆冷，遇寒手足皮 肤变白变紫，或伴有颜面、眼睑皮肤水 肿，呈紫红色，或胸背部弥漫性潮红。 1. 4.实验室及影像学等检查有助于 诊断。如多发性肌炎可见ANA、抗Jo1 抗体阳性；肌肉活检可见肌纤维变性 、坏死、纤维大小不一，伴炎性渗出 等；血清肌酶尤其是肌酸磷酸激酶升 高；肌电图示肌源性损害。 鉴别诊断鉴别诊断 痿病 脉痹 l1.痿病 l 两者均可见肌肉无力、萎缩。 l痿病多因外伤，肌痹多因外感； l痿病无痛，肌痹肌痛； l痿病多起于下肢，肌痹多见于四肢近端肌 肉； l痿病以肌无力、肌萎缩为主，肌痹者肌萎 缩较轻。 2.脉痹 肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹有 共同特征。 肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难 、甚则肌肉萎缩失用为特征。 脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无肌 肉疼痛等肌痹表现。 【辨证论治辨证论治】 辨证要点 l 辨虚实 l 早期：多实证，多为六淫之邪或 热毒邪盛所致，多表现为肌肉重着 、疼痛。 l 中后期：多虚证或虚实夹杂，多 为气血亏虚，或脾虚生湿，气郁生 痰，虚与痰瘀互见所致，多表现为 肌肉酸痛、无力、 治疗原则 1寒湿痹阻1 2湿热阻络2 毒热入络 3 3 脾胃虚弱 4 4 1气血亏虚5 气虚痰瘀 4 6 分证论治 主证：肌肉疼痛重着，局部发凉。 l 兼证：四肢痿弱无力，畏寒身重 ，关节肿痛。 l 舌象：舌淡苔白腻，或有齿痕。 l 脉象：沉细，或濡缓 l 治法：散寒祛湿，解肌通络。 l 方药：薏苡仁汤 1寒湿痹阻1 l薏苡仁、苍术祛湿蠲痹； l麻黄、桂枝、羌活、独活、防风散寒祛风 ； l当归、川芎养血通经活络; l川乌、生姜温痹散寒。 l诸药同用，共奏散寒祛湿，解肌通络之功 。 l l随证加减：若湿重于寒者去麻黄、川乌、 羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓 。 l主症：肌肉疼痛、重着，局部热感。 l 兼次症：四肢沉重，身热不扬，汗出 黏腻，食欲不振，胸院痞闷，面色虚浮 ，二便不调。 l 舌象：舌红，苔白腻或黄腻。 l 脉象：濡数或滑数。 l 治法：清热除湿，解肌通络 l 方药：当归拈痛汤加减。 2湿热阻络2 l苦参、黄芩、茵陈、知母配泽泻、猪苓清 热利湿； l葛根、升麻解肌清热； l苍术、白术、甘草健脾以养肌； l羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机，并有 祛邪达表之用； l当归活血养血通络。 l全方共奏清热除湿，解肌通络之功。 l 随证加减： l 若肌痹，淫淫如鼠走，津液脱，腠 理开，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或 复缓弱，唇口坏，皮肤变色，宜石楠散 ，或麻黄止汗通肉解风痹汤或西州续命 汤，或麻黄汤。 主症：肌肉疼痛，皮肤红斑，发热。 l 兼次症：肌肉无力，皮疹以眼睑 周围和胸背部为多，色多红紫，关 节酸痛，或口渴、口苦咽干，大便 燥结，小便黄赤。 l 舌象：舌质红绛，苔黄。 l 脉象：洪大或滑数。 l 治法：清热解毒，凉血通络。 l 方药：犀角地黄汤加味。 毒热入络3 3 犀角（水牛角代替）、板蓝根清热解毒， 土茯苓解湿热之毒； 赤芍、白芍、牡丹皮凉血活血； 生地黄凉血滋阴除痹； 葛根解肌清热； 丝瓜络通络。 全方共奏清热解毒凉血通络之功。 随证加减： 若热甚者加黄柏、连翘；表虚者加生黄 芪。 l主症：肌肉酸痛无力，肌肤不仁，纳呆 腹胀。 l 兼次症：面色萎黄，肌肉萎缩，吞咽 不利，毛发稀疏。 l 舌象：舌淡苔白。 l 脉象：沉或弱。 l 治法：健脾养胃，益气养血。 l 方药：香砂六君子汤 脾胃虚弱4 4 l人参甘温益气，健脾养胃； l白术燥湿健脾，加强益气助运之力； l茯苓渗湿健脾，与白术合用增加健脾利湿 之功； l木香、砂仁理气止痛； l半夏、陈皮祛痰止呕； l当归、黄芪益气养血。 l全方共奏健脾养胃，益气养血之功。 l 随证加减： l若肌痹日久肌肉萎缩、无力明显者，加桂 枝； l阳虚寒甚者，加附子。 l若肌痹，坐卧不安，寒气所加，体重怠惰 ，四肢不举，关节疼痛，饮食无味，宜茯 苓散 l主症：肌肉酸痛无力、麻木不仁，唇甲 色淡 l 兼次症：面色萎黄，形体消瘦，自汗 ，四肢乏力，头昏眼花，心悸气短，或 皮肤感觉异常。 l 舌象：舌淡苔薄白。 l 脉象：沉细无力。 l治法：益气养血，活血通络。 l 方药：八珍汤合三痹汤加减。 1气血亏虚5 l党参、黄芪、当归、白芍、熟地、甘草 、续断、怀牛膝益气养血，滋养肝肾； l丹参、川芎、独活、细辛活血通络，祛 风散寒。 l诸药同用，能起益气养血、活血通络作 用。 l若肢体偏瘫者，用补阳还五汤加味； l胃纳差者，可加神曲、麦芽、鸡内金、焦山楂 ； l肢体发凉甚者，加制附片、桂枝、葫芦巴、巴 戟天； l瘀血重者，加三棱、莪术、水蛭，地龙、土鳖 虫。 l若肌痹，皮肤不通，表实里虚，外不得曳，腰 脚疼痛：治宜独活散方；若肌痹虚，体重怠惰 ，四肢不举，关节疼痛，不嗜饮食，食则咳， 咳则右胁下痛，阴引背及肩，不可转动，宜大 黄芪汤。 l主症：肌肉无力、酸痛顽麻，气短乏力 ，肌肤瘀斑。 l 兼次症：头晕头重，胸闷脘痞，纳呆， 泛吐痰涎，皮色黯滞或见痰核硬结。 l 舌象：舌胖大有齿痕，舌淡，有瘀斑 ，苔白或腻。 l 脉象：细弱，或滑或涩。 l 治法：益气活血，化痰通络。 l 方药：补中益气汤合控涎散加减。 l 气虚痰瘀4 6 l黄芪、人参、白术健脾益气； l陈皮、苍术理气燥湿化痰； l川芎、桃仁、当归活血通络； l升麻、柴胡使清气上达清窍； l威灵仙、炒栀子清热通络； l肉桂温经通络。 l全方共奏益气活血，化痰通络之功。 l 随证加减： l若阳虚明显者加附子。 l若肌痹，体重，胁引肩背不可以动，动 则咳嗽，胀满，留饮痰癖，大便不利， 宜半夏汤（严氏济生方）。 l(1)毫针 l皮肌炎和多发性肌炎，取大椎、风池、大 抒、曲池、足三里、阳陵泉、环跳、肾俞 。 l l (1)小草乌干粉0. 3-0. 6g,吞服；或3-6g, 煎服。治风湿肌痛。（云南中草药选 ） l (2)九仙草、过山龙各6g，煎水煮酒服 。治腓肠肌痉挛、风湿疼痛。 l3.物理疗法 红外线疗法、紫外线疗法、 激光疗法。 【转归预后转归预后】 l肌痹的转归与预后取决于正气的盛衰和邪气 的轻重。正盛邪轻者易治，正虚邪重者难疗 。毒热入络证病势凶险，易热入营血或逆传 心包，危及生命。湿热阻络证缠绵难愈。寒 湿阻络证病势较缓，治疗较易，但若治不及 时或久治不愈，则内舍脏腑。肌痹若久治不 愈，阳损及阴，阴阳侧贫。或正气不足，卫 外不固，外邪容易再犯，内患容易再起；脾 胃虚弱，气血亏虚，又有气虚痰瘀，而使肌 肉萎缩，或下肢瘫软久久不复，预后较差， 甚至影响生命。 【预防及护理措施预防及护理措施】 l 1.畅情志，勿生气。 l 2.预防感冒，注意潮湿，避免汗出 当风。 l 3.积极治疗，防止传变。 l 4.病后宜进行功能锻炼，增强体质 。 l 5.加强营养，饮食有节，咸淡适宜 。 【结语结语】 l本病病位主要在肌肉，可涉及皮肤 、筋脉、关节，与脾（胃）、肺