眼外伤的救治和眼球重建课件

眼外伤伤救治和眼球重建 n n 致盲和眼球致盲和眼球丧丧丧丧失的主要原因失的主要原因 n n 患者多患者多为为为为男性、儿童和青壮年男性、儿童和青壮年 n n 病情复病情复杂杂杂杂，损伤损伤损伤损伤 机制未明，治机制未明，治疗疗疗疗困困难难难难 眼外伤伤的类类型 开放性：锐器伤：眼球穿通伤、贯通伤 眼内异物 钝挫伤：眼球破裂 伤 （注意隐 匿性巩膜裂 伤） 闭合性：钝挫伤 眼外伤伤的合并症 1 眼球壁裂开及眼内组织嵌顿 2 创伤后炎症，感染(眼内炎) 3 眼内屈光介质：前房及玻璃体积血、晶状体损伤 4 眼内异物存留 5 脉络膜视网膜损伤、出血、脱离 6 眼压改变：外伤性低眼压/青光眼 7 视神经损伤等 眼外伤预后的决定因素 n最初眼外伤组织结构损伤的部 位、程度和致伤的性质 n眼组织的不可再生性，如视神 经、黄斑和视网膜等 n外伤后发生不可控制的的并发 症，如感染后化脓、组织坏死 等 眼外伤的一般处理原则 n眼外伤伤患者的首次清创缝创缝 合对对其预预 后意义义重大，必须须遵循如下急救原则则 n1.合并全身重要脏器损伤 的眼外伤，危机 生命或休克时，先抢救生命，如果全麻手 术处 理颅脑 或其他部位的外伤时 ，眼外 伤争取在全麻下一同手术。 n2.化学伤，应争分夺秒用大量清水冲洗结 膜囊，到医院后用生理盐水继续 冲洗。并 检查结 膜囊内有无固体物质。 眼外伤的一般处理原则 n3.对角巩膜裂伤，应在手术显 微镜下先用 8-0的尼龙线 准确对位缝合角膜缘，减少 术后散光。然后用10-0尼龙线缝 合角膜， 并将线结 拉入角膜实质层 的针道内，以减 少角膜的刺激症状。巩膜用8-0尼龙线 或可 吸收缝线缝 合，其抗拉强度好，可使伤口 紧密的对位缝合。巩膜伤口应探查其伤到 末端4mm以上，不应因找到一个伤口而满 足，尤应注意直肌下。 眼外伤的一般处理原则 n4.对脱出的虹膜、睫状体、脉络膜，原则上应予 还纳。若脱出时间超过24h，虹膜污染严重或已 经感染、萎缩、坏死，则应剪除。脱出的玻璃体 应彻底清除，防止伤口内嵌顿玻璃体，避免以后 发生增生性玻璃体视网膜病变（PVR） n5.对对球结结膜水肿肿、结结膜下紫黑色出血、眼压压极低 、前房大量积积血者，应应高度怀怀疑隐隐匿性巩膜裂伤伤 ，应切开球结膜详细检查 。对眼球破裂、眼内 容物脱出多，视力无光感者，不应轻易摘除眼球 。只有在视力和眼球外型恢复却无希望时，为预 防交感性眼炎的发生而摘除伤眼眼球。 眼外伤的一般处理原则 n6.眼睑裂伤，即使伤口不整齐或皮肤撕裂 破碎严重，不能轻易切除，应将每一个裂 片展平对位缝合，不可留下裂隙或三角形 缺损。眼睑的全层裂伤必须逐层对 位缝 合，眼睑缺损的病人，必须将角膜遮盖， 以免发生角膜溃疡 。眼睑和眼球同时受伤 时，应先处理眼球伤。对开放性眼外伤患 者注意应在受伤后24内注射破伤风 抗毒素 。 眼外伤患者术前应注意 n在等待手术期间尽可能减少加重损伤 的危 险 n进行充分的物质和精神准备，提高手术成 功率 n减少感染的危险性及危机患者全身健康的 因素 n减少患者的精神创伤 n尽可能避免或减少法律纠纷 眼外伤伤后的眼球重建 1 外重建：修复眼球壁，解除组织组织 嵌顿顿 角膜裂伤伤- 屈光性重建 巩膜裂伤伤- 2 内重建 保持视视网膜附着 保持屈光介质质透明、矫矫正屈光状态态 保持正常眼压压 眼球外重建 -内重建的基础 角膜裂伤伤- 屈光性重建 水密，曲率，无嵌顿顿 重建前房 巩膜裂伤伤- 与视视网膜的关系 眼球壁修复的病理 炎症、增生、瘢痕化 炎症 诱发诱发 和刺激细细胞增生 增生或活化的细细胞 角膜上皮及基质细质细 胞， 巩膜上层纤维细层纤维细 胞、血管内皮细细 胞 葡萄膜的基质细质细 胞、血管内皮细细胞、 色素上皮 RPE, 神经经胶质细质细 胞等 炎症期 急性 伤伤后立即3-4d，慢性 可长长 于2w 增生期 除角膜上皮外，多数从伤伤后3d2w或更长长 瘢痕期 2w 4w或数月 眼球壁愈合的影响因素和结结局 细细胞的增生活性不同 外伤伤后感染、出血或积积血、组织变组织变 性坏死 其它刺激炎症的因素: 如异物、晶状体破裂、广泛损伤损伤 潜在的炎性及体质质原因，修复期延长长，并发发症增加 不良结结局：瘢痕化、NV、空腔实变实变 、继发继发 性青光眼、 膜性白内障、玻璃体及视视网膜周膜、 TRD、低眼压压、眼球萎缩缩或葡萄肿肿等 眼球壁缝缝合应应注意的问题问题 角膜裂伤缝伤缝 合 显显微条件，10/0铲针铲针 缝线缝线 不浅、对对合良好: 垂直、斜形裂伤伤 不规则规则 裂伤伤的缝缝合 Y形：交叉点缝缝合 花瓣状：荷包缝缝合 缺损损：遮盖、植片 眼球壁缝缝合应应注意的问题问题 前房形成 清除伤伤口内嵌顿顿：虹膜、晶状体囊或皮质质、玻璃 体 粘弹剂应弹剂应 用及保留 散瞳 周边边角膜裂伤伤或角巩膜伤伤： 切除周边边虹膜 角膜缝缝合常见见的问题问题 1 缝线缝线 不合格，对对角膜损伤损伤 大 2 缝针缝针 浅、短、紧紧，内口张张开，角膜变变形 3 复杂杂裂伤缝伤缝 合后，角膜皱缩皱缩 4 没有埋线头线头 5 前房形成不良，虹膜前粘 常见见的后果：角膜形态态不良、混浊浊，影响 内重建；前粘性角膜白斑、tPVR 巩膜缝缝合应应注意的问题问题 角巩膜裂伤伤：角膜缘对缘对 合整齐 巩膜裂伤伤：注意缝缝合深度，自前向后 嵌顿组织顿组织 的处处理：尽量还纳还纳 眼压压保持：灌注/粘弹剂弹剂 隐隐匿性裂伤伤 预预防性巩膜外垫压垫压 ？ 巩膜缝缝合常见见的问题问题 1 忽视隐视隐 匿性巩膜裂伤伤 2 角巩膜裂伤伤：对对合不良 3 巩膜裂伤缝伤缝 合：过过浅，后部没有缝缝合 4 嵌顿组织顿组织 的处处理： 5 没有注意眼压压保持 预预防性巩膜外垫压垫压 ？ 1 在大范围围的巩膜裂伤伤，内重建手术势术势 在必行， 巩膜外加压压既困难难又不会奏效 2 在锯齿缘锯齿缘 到赤道前之间间的巩膜穿通伤伤， 有视视网膜的破裂，若不需内重建手术术， 做巩膜外加压压可能有益 外伤伤性白内障的处处理 1 手术时术时 机 初期手术时术时 ：晶状体破裂、嵌顿顿、 内皮接触、高眼压压 二期手术术： 内重建时时，视视力需要 外伤伤性白内障的处处理 2 术术式 晶状体切除术术/玻璃体切除术术 吸出术术：软软核、破裂，无特殊设备设备 ECCE/Phaco 外伤伤性白内障的处处理 3 IOL植入？ 目的：屈光重建 是/否？取决于预预期视视力 影响因素：角膜，黄斑/视视神经经，外伤伤并发发症 一期/二期？优优缺点 一期的适应应症：排除感染、RD、介质质混浊浊 在预预后不确定时时，不宜植 眼后段开放性外伤伤 1. 1. 眼后段外眼后段外伤伤伤伤合并白内障合并白内障 2. 2. 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤 3. 3. 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤 4. 4. 复复杂杂杂杂外外伤伤伤伤性性视视视视网膜脱离网膜脱离 5. 5. 外外伤伤伤伤后无光感眼后无光感眼 n n 开展玻璃体切除和人工晶状体植入开展玻璃体切除和人工晶状体植入联联联联合合 手手术术术术，使患者，使患者经过经过经过经过 一次手一次手术术术术很快恢复很快恢复视视视视 力力 典型病例典型病例 l l徐徐xxxx，男，男，3030岁岁 右视网膜右视网膜铁异物及白内障铁异物及白内障 经经联合手术联合手术 视力视力: : 0.l 1.50.l 1.5 典型病例典型病例 n n 张张张张xxxx，男，男，2929岁岁岁岁 双眼雷管爆炸双眼雷管爆炸伤伤伤伤，左，左玻璃体异物玻璃体异物及及 白内障白内障，经经经经联联联联合手合手术术术术 视视视视力：力：数指数指 1.51.5 眼后段开放性外伤伤 1. 1. 眼后段外眼后段外伤伤伤伤合并白内障合并白内障 2. 2. 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤 3. 3. 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤 4. 4. 复复杂杂杂杂外外伤伤伤伤性性视视视视网膜脱离网膜脱离 5. 5. 外外伤伤伤伤后无光感眼后无光感眼 n n 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤大多大多为为为为开放性、合并眼内异物，开放性、合并眼内异物， 根据角膜和眼内情况，根据角膜和眼内情况，实实实实行二次或一次手行二次或一次手术术术术 处处处处理理 典型病例典型病例 n n 江江x x，男，男，3030岁岁岁岁，双双眼眼雷管爆雷管爆 炸炸伤伤伤伤，多，多发发发发性性铜铜铜铜异物、玻璃异物、玻璃 体体积积积积血、血、牵牵牵牵拉性拉性视视视视网膜脱离网膜脱离 、无晶体眼、无晶体眼 视视视视力：右，力：右，无光感无光感 0.l 0.l 左，左，光感光感 1.01.0 典型病例典型病例 n n 李李xxxx，男，男，1212岁岁岁岁。 双双眼眼雷管爆炸雷管爆炸伤伤伤伤3 3年半，左年半，左 眼已高度萎眼已高度萎缩缩缩缩无光感。右无光感。右牵牵牵牵 拉性拉性视视视视网膜脱离、无晶体眼网膜脱离、无晶体眼 视视视视力：力：手手动动动动 0.30.3 眼后段开放性外伤伤 1. 1. 眼后段外眼后段外伤伤伤伤合并白内障合并白内障 2. 2. 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤 3. 3. 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤 4. 4. 复复杂杂杂杂外外伤伤伤伤性性视视视视网膜脱离网膜脱离 5. 5. 外外伤伤伤伤后无光感眼后无光感眼 n n 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤病人病人经过经过经过经过 玻切手玻切手术术术术治治疗疗疗疗. .有有时时时时 候会有意想不到的效果候会有意想不到的效果 眼后段开放性外伤伤 1. 1. 眼后段外眼后段外伤伤伤伤合并白内障合并白内障 2. 2. 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤 3. 3. 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤 4. 4. 复复杂杂杂杂外外伤伤伤伤性性视视视视网膜脱离网膜脱离 5. 5. 外外伤伤伤伤后无光感眼后无光感眼 外伤伤性视视网膜脱离 原因：视视网膜破裂或继发继发 性裂孔(孔源性)、 出血性或渗出性、牵牵拉性；混合性 如: 巩膜破裂拌视视网膜破裂和伤伤口嵌顿顿 眼内炎引起ERD或坏死 外伤伤性PVR: 增生瘢痕及组织组织 嵌顿顿引起TRD 出血性RD：见见于眼球穿通伤伤和眼球破裂 在眼球开放突然减压时压时 引起爆发发性出血 巩膜穿通伤伤致视视网膜嵌顿顿引起的 tPVR和眼球萎缩缩 典型病例典型病例 n n 郭郭xxxx，男，男，3535岁岁岁岁。拳。拳击伤击伤击伤击伤 致左致左“ “白内白内 障、障、视视视视网膜脱离网膜脱离” ”，左，左视视视视网膜巨大裂网膜巨大裂 孔、荷包状脱离，孔、荷包状脱离，外外伤伤伤伤性性PVRDPVRD 3 3 视视视视力：力：无光感无光感 0.l0.l 术术术术后后视视视视网膜复位网膜复位 眼后段开放性外伤伤 1. 1. 眼后段外眼后段外伤伤伤伤合并白内障合并白内障 2. 2. 严严严严重爆炸重爆炸伤伤伤伤 3. 3. 眼球破裂眼球破裂伤伤伤伤 4. 4. 复复杂杂杂杂外外伤伤伤伤性性视视视视网膜脱离网膜脱离 5. 5. 外外伤伤伤伤后无光感眼后无光感眼 n n 对外伤后无光感眼做探查性玻璃体手术对外伤后无光感眼做探查性玻璃体手术 视力有望能够提高视力有望能够提高 外伤伤后无光感眼 可能的功能恢复： 致密的玻璃体积积血 玻璃体积积血视视网膜脱离 玻璃体积积血视视网膜脱离脉络络膜（爆发发性）出血 无光感眼的玻璃体手无光感眼的玻璃体手术术术术 典型病例典型病例 n n 刘刘xxxx，男，男，3636岁岁岁岁。拳。拳击击击击致左致左眼球眼球 破裂破裂，脉，脉络络络络膜爆膜爆发发发发性出血，出血性出血，出血 性及性及牵牵牵牵拉性拉性视视视视网膜脱离网膜脱离 视视视视力：力：无光感无光感 0.080.08 n n 吴吴xxxx，男，男，4141岁岁岁岁。摔。摔伤伤伤伤致右眼致右眼眼眼 球破裂球破裂，玻璃体及脉，玻璃体及脉络络络络膜大出血膜大出血 ，视视视视网膜脱离网膜脱离 视视视视力：力：无光感无光感 0.30.3 实验实验实验实验 ：大量玻璃体：大量玻璃体积积积积血血对视对视对视对视 网膜影响网膜影响 n n 物理学物理学实验实验实验实验 ：不同厚度血液：不同厚度血液对对对对白色光的阻白色光的阻挡挡挡挡 衰减作用衰减作用 n n 动动动动物学物学实验实验实验实验 l l 兔玻璃体腔内注入兔玻璃体腔内注入0.5ml0.5ml自体血自体血 l l 玻璃体手玻璃体手术术术术清除清除积积积积血血 l l 观观观观察察视视视视网膜网膜结结结结构和功能构和功能变变变变化化 n n 血液血液对对对对光的透光的透过过过过及玻璃体及玻璃体积积积积血的血的动动动动物模型物模型 u u 发现发现发现发现 血液可使光血液可使光线线线线透透过过过过率呈指数衰减率呈指数衰减 u u 兔玻璃体腔内注入兔玻璃体腔内注入0.5ml0.5ml自血，使常自血，使常规规规规ERGERG信号信号 消失消失 u u 用用强强闪闪闪闪光光( (增增强强3.5 log3.5 log单单单单位位) )，或，或经经经经玻璃体手玻璃体手术术术术 清除血液后，又可清除血液后，又可记录记录记录记录 到到ERGERG波形；波形；视视视视网膜形网膜形态态态态无明无明 显显显显改改变变变变 u u 证实证实证实证实 致密玻璃体致密玻璃体积积积积血是无光感的一种原因血是无光感的一种原因 外伤伤后无光感眼 永久性视视功能丧丧失： 视视神经经撕脱 眼球破裂达到后巩膜 晚期眼内炎 视视网膜损伤损伤 、坏死（脉络络膜爆发发性出血） 视视神经经撕 脱 眼内出血 类类型：前房积积血、玻璃体积积血、脉络络膜爆发发性 出血、视视网膜出血等 危害：血液降解和炎性产产物介质质混浊浊，眼压压 升高，引起组织损组织损 害并刺激细细胞增生 脉络络膜出血: RD、视视网膜变变性 结结局：少量出血自行吸收 手术术干预预：大量出血，或伴有RD等并发发症 n n 手手术术术术原原则则则则和和时时时时机机 u u 二步手二步手术术术术原原则则则则 1.1.对对对对多数开放性多数开放性伤伤伤伤，一期先做眼球外重建，一期先做眼球外重建 ，恢复眼球的完整性，恢复眼球的完整性 2.2.二期眼球内重建，目的是清除眼内异物二期眼球内重建，目的是清除眼内异物 或混或混浊浊浊浊，保持，保持视视视视网膜附着、眼内介网膜附着、眼内介质质质质透明和眼透明和眼 内内压压压压 u u 玻璃体手玻璃体手术术术术的的时时时时机机 1.1.急症手急症手术术术术( (伤伤伤伤后后1 1周内周内) )，如，如铜铜铜铜异物异物 、化、化脓脓脓脓性眼内炎等性眼内炎等 2.2.亚亚亚亚急症手急症手术术术术( (伤伤伤伤后后1-21-2周内周内) )，如，如 视视视视网膜破裂、致密玻璃体或脉网膜破裂、致密玻璃体或脉络络络络膜膜积积积积血、爆血、爆 炸炸伤伤伤伤眼内异物等眼内异物等 3.3.延延缓缓缓缓性手性手术术术术( (伤伤伤伤后后3 3、4 4周以上周以上) )， 如某些局限性如某些