病史采集与体格检查626健康网课件

病史采集与体格检查 中国医科大学附属第一医院 何向民 第一节 病史采集 一、临床技能 v基本的诊疗知识 v 临床医学的诊疗知识是运用医学基本理论、基本知识和 基本技能对疾病进行诊断的一门学科.它是从医人员从基础 医 学各学科过渡到学习临床医学各学科的一门必修课.其主要 内 容包括病史的采集,从而全面系统地掌握患者的症状.通过视 诊、触诊、叩诊和听诊,仔细了解患者所存在的体征,并进行 一系列必要的实验室检查,如进行血液学、生物化学和病原 学 的检查,必要时辅以器械检查如心电图、X线和超声等检查, 来 解释或发现患者的整个临床表现. 1.病史采集 v 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了 解疾病发生与发展过程。只要患者神志清晰，无 论在门诊或病房的场合下均可进行。许多疾病经 过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可 提出初步的诊断。通过问诊所获取的资料对了解 疾病的发生、发展及诊治经过，既往健康状况和 曾患有疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其 重要的意义。通过问诊，一个有经验的医生往往 就能对某些患者提出准确的诊断。 病史采集是医生诊治患者的第一步， 其重要性还在于它是医患沟通、建立 良好医患关系的最重要时机，正确的 方法和良好的问诊技巧，使病人感到 亲切和可信，有信心与医生合作，这 对诊治疾病有十分重要意义。 2.症状和体征 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体 验和感觉。如发热、疼痛、胸闷、呕吐和眩晕等 ，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能 客观的查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获 得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发 生、发展及演变，对作出初步诊断或印象可发挥 重要作用。 体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改 变，如巩膜黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。体征 对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3.体格检查 是医生用自己的感官或传统的辅助 器具（听诊器、血压计、体温计等） 对患者进行系统的观察和检查，揭示 机体正常和异常征象的临床诊断方法 。进行体格检查时应做到既不使患者 感到不适，又能获得准确结果，以期 尽早达到明确诊断的目的。 4.实验室检查 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患 者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和 组织标本进行检查，从而获得病原学、病理形态 学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状 和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查 结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或 进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴 性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依 据。 5.辅助检查 如心电图、X线、超声和各种内镜 检查，以及临床上常用的各种诊断操 作技术等，这些辅助检查在临床上诊 断疾病时，亦常发挥重要作用。 诊断和鉴别诊断 通过问诊确切而客观地了解病情，正确运用 视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅珍等物理检查方法 来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些 临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为 正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。通过 反复的推敲和分析思考，便可以得到诊断疾病的 某些线索，从而对可能发生的疾病作出诊断。临 床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和 辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。 临床资料的获得重要的是要亲自掌 握和全面了解。某些局限与系统器官 的疾病可有全身性的临床表现。而某 些全身性的疾病也可反映出某局部器 官的临床征象。 因此，我们要学习掌握全面系统的体格检查 ，并结合病史分析才可能发现重要的线索， 从而作出正确的诊断。例如问诊时患 者诉腹痛，那么必须注意该症状所引起的 原因：有否不洁饮食史、有否受过外伤、 有否慢性消化性溃疡病史，女性注意有否 月经异常史；儿童除要注意上述病史外， 还要注意有无精神因素引起。 又如视诊时发现患者皮肤黄染，最常 见的是病毒性肝炎所造成的肝细胞性黄染； 但同时也要注意到有否胆道疾病所致胆汁淤 积性黄染或梗阻性黄染，亦或由于溶血性疾 病发生的溶血性黄染。另外最容易忽视的是 患者近期是否仅是大量的胡萝卜素含量较高 的食物引起的生理性皮肤黄染。 又如触诊时于右上腹触及一包块，那 么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也 可能是来自于肝脏的肿瘤。再如叩诊时发 现一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否 存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增 厚的病理生理改变。 v 此外，听诊时闻及某肺野的支气管 呼吸音，该体征除正常情况下可与气 管和主支气管区域闻及外，则应考虑 到该区域有实变的可能，如大叶肺炎 。如与某肺野闻及湿性啰音，则可能 局部肺泡或支气管内有渗出液滞留， 其病理生理基础多系支气管肺炎症 或有肺水肿存在等。 v 总之，在问诊和体格检查过程中所 发现的每一个症状和体征，大多存在 着生理性、功能性表现或异常病理生 理改变的可能性，需要我们在综合分 析和思考这些临床表现的过程中作出 正确的判断；同时对于涉及到的正常 与异常的鉴别，特别是涉及到异常的 临床征象间的初步鉴别诊断，对于我 们最后作出正确诊断有很大的帮助。 疾病的诊断思维 诊断是临床医生的基本实践活动 ，要把调查的资料如问诊、体格检查 、实验室及其他检查取得的资料经过 分析综合、推理判断，得出符合逻辑 的结论。诊断的过程即是认识疾病客 观规律的过程，它往往通过调查研究 、搜集资料，分析综合形成假设，最 后通过临床实践验证或修正诊断。 认识不可能一次完成。一个诊断是否正 确，要在临床实践中进一步验证。客观 、 细致地观察病情变化，随时提出问题、 查 找资料寻找证据，或展开讨论才能不断 解 决疑难问题。高明的医生，不是靠大撒 网 的方式诊断疾病，而是根据问诊体检提 出 的初步诊断安排必要的检查，以确定、 补 充、修正或排除诊断 诊断思维过程属于一种最基本的临床 实践活动，它分为三个部分： 第一，应用基本的临床知识，特别 是过去诊疗过程中的经验形成临床诊 断 模板。但要注意因人而异、灵活掌握 。 第二，推理过程由临床经验和典型表现 来对比患者的临床表现，对各种主要 表现的概率予以平衡，然后再进行联 系和整合。 第三，检验诊断的过程即挑选具有诊断 意 义的主要问题予以复核、核实。 目前大规模应用高、精、尖检查技术诊 断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全 取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室 检查，更不能取代临床诊断思维。因此，要 从最基本的全面系统的体检和规范的思维程 序去考虑和分析问题，不要盲目追求高新检 查，这不仅会扰乱诊断思维，更会造成医疗 资源的极大浪费，而且还可能是诊断陷入误 区。 所以，我们不仅要掌握最基本的全面系统 的体检和规范的思维程序，也要正确熟练 地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功 ， 只有这样才能养成正确的诊断思维。 二、临床思维方法 临床思维方法就是医学上的逻辑思维方 法和推理过程，是临床医师对疾病规律的认 识过程，涉及到对各种资料疾病现象的 分析，是能通过现象看到本质；在纷繁复杂 的事物中分清主次，抓主要矛盾和关键问题 ，予以合理解决；对于还涉及到的一般规律 与特殊规律的分析和如何由一般到特殊。最 终解决患病个体的诊疗问题。 诊断思维中还必须包括全面的看问题 ， 避免片面性、主观性。 临床思维方法 通过对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断思维等推理过程中的一系 列思维活动，由此认识疾病、判断鉴 别，做出决策的一种逻辑方法。 一个诊断的正确与否，关键还在于是否 拥有正确的临床思维。目前流行病学和循证 医学以逐渐兴起，给传统的诊断带来了新的 变革。在医学迅猛发展、临床实践日新月异 的今天，临床医生面临的问题是如何从众多 的资料中有效地挑选出符合实际的证据，以 作出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊 断思维，并将其运用于临床诊断中，是我们 每位从医人员必须注意和开始锻炼的问题。 v 面临大量的临床资料，如何去粗取 精、去伪存真地分析和思考问题，是 每位临床医生所面临的严峻挑战。症 状、体征、化验和特殊检查的结果是 以不可分割的整体，不能只见树木不 见森林，抓其一点不及其余，或只见 现状不顾历史地分析和判断问题，否 则十有八九会有错误。 v临床医师要以临床为主。面临的病人 是一个随环境、社会相互作用和动态 变化的有机的整体。如仅依据某种局 部征象或某一检验或特殊检查的结果 贸然作出诊断，往往就会顾此失彼， 造成抓不住主要矛盾的局面。 正确的临床思维有时不是依靠独立 思 索而形成的，临床会诊、咨询、讨论 等 均可起到互相启发、诱导和取长补短 的 作用。各级医师在临床实践中所掌握 资 料的深度、知识面的广度、分析问题 的 角度及临床实践的经历均有所差异， 某 些情况下他人的意见正是自己疏忽所 在。 医学领域的范围很广，个人的毕生精力 毕竟有限，精通只能是相对而言。特别 是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增 长和专业学科越分越细的今天，专科医 师的知识更新，更有赖于其他各科之间 和各级医师之间的相互渗透和相辅相成 。 一个完整的诊断除需要了解解剖学、 功能学和影像学的诊断外，在条件许 可的情况下要尽可能作出病理学、细 胞学和病原学的诊断，否则将造成治 疗上的盲目性或延误病情。 临床医师不能满足于或仅停留于临床 诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断 取代病理学和病原学诊断。只有紧紧 把握住病理学和病原学诊断，才能是 临床诊断更完善、更可靠，才能使病 人得到及时而有效的治疗。 广博的医学知识、灵活而敏捷的思 维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病 必备的条件。临床医生要在医疗实践 中不断总结经验和吸取教训，不断纠 正错误的临床思维，并促进正确临床 思维的发展和形成。 只有把临床实践中的感性认识上升 为 理性认识，然后再指导于临床实践；这 样 周而复始、反复循环，才能使正确的临 床 思维不断地建立和完善起来，才能把诊 断 的失误降到最低点。 三、诊疗记录 病历资料 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符 号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务 人 员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与 鉴 别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集资料， 进 行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录 。 它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况 的 全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和 制 定预防措施的科学依据。 病历既是医院管理、医疗质量和业 务水平的反映，也是临床教学、科研 和信息管理的基础资料；同时也是医 务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主 要依据。它包括住院病历和门诊病历 两大部分。 规范书写病历 1.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、 完整、重点突出、层次分明；表述准确、 语句简练、通顺；书写工整、清楚，标点 符号正确，书写不超越格线；在书写过程 中若出现错字、错句，应在错字、错句上 用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂 黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 2.病历应按照规定的内容书写，并由 相应的医务人员签名。 3.病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写 ， 需复写的资料可用蓝或黑色有水的 圆珠笔书写。 4.实习医师、毕业一年内住院医师书写 的住院病志，经上级医师补充修改、 确认并字后以示负责后，可不再写入 院记录，但上级医生必须认真书写首 次病程记录。 5.住院病历，入院记录应于次日上级 医师查房前完成，最迟应在患者入 院24小时内完成。 6.门诊病志即时书写，急诊病历在接诊 同 时或处置完成后及时书写。危急患者 的 病历应及时完成，因抢救危急患者未 能 及时书写病历的，应在抢救结束后6小 时内据实补充，并注明抢救完成的时 间 和补记时间，详细记录患者初始生命 状 态和抢救过程及向家属及患者告知的 重 要事项等有关资料。 7.各项记录应注明年、月、日，急诊 、 抢救等记录应注明至时、分，采用 24 小时制和国际记录方式。 8.病历书写应当使用中文和医学术语 。 通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称、药物名 称可使用外文。患者述及的既往病 名和手术名称应加引号。 9.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名 称 书写和编码应符合国际疾病分类 。 10.各表格内必须按项认真填写，每张记 录用纸均需完整填写楣栏及页码。 11.各项记录书写结束时应在右下角签 全名，字迹应清楚易认。 12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔 注明过敏药物的名称。 13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动（如特殊检查