产后出血_ppt课件

产后出血的诊断与处理 2017年5月17日 产后出血定义 1 产后出血的病因及临床表现2 产后出血测量方法3 产后出血的处理4 产后出血性休克 5 产后出血性休克治疗6 产后出血的转诊 7 产后出血的预防8 目 录 定 义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml ，剖宫产时超过100ml者称为产后出血 ，是引起孕产妇死亡的首要原因。 病 因 子宫收缩乏力（占70%-80%）1 胎盘因素2 软产道损伤3 凝血功能障碍4 全身因素 产妇精神过度紧 张；临产后过多使 用镇静剂、麻醉剂 ；产程过长或难产 ，产妇体力衰竭； 合并急慢性全身性 疾病等 子宫收缩乏力 局部因素 子宫过度膨胀：双胎、巨 大儿、羊水过多使子宫肌纤维 过度伸展； 子宫肌纤维发育不良：子宫 畸形、子宫肌瘤等，可影响子 宫肌正常收缩； 子宫肌水肿及渗血：妊高 征、严重贫血、子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段血 窦不宜关闭等 胎盘盘剥 离不全 胎盘盘和（或 ）胎膜残留 胎 盘盘剥 离后滞 留 胎盘盘嵌 顿顿 胎盘盘 植入 胎盘盘粘 连连 胎盘 因素 多见于宫缩乏力，胎盘未剥离而过 早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分 自宫壁剥离。 由于部分胎盘尚未剥离，影响子宫 收缩，剥离面血窦开放引起出血不 止。 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等 因素胎盘从宫壁全部剥离后 未能排出而潴留在宫腔内影 响子宫收缩。 由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子 宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈 痉挛性收缩形成狭窄环，使全部剥 离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩 引起出血。 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。 全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘 滞留影响子宫收缩易引起出血。 胎盘粘连的常见原因：子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内 膜损伤 原因：由于子宫蜕膜发育不 良等因素影响胎盘绒毛植入 子宫肌层者为胎盘植入，临 床少见。 根据植入面积大小分为 完全性（不出血） 部分性（大量出血） 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于 宫腔内，影响宫缩而出血，常因过早牵拉 脐带、过早用力揉挤子宫所致。 软产道损伤 子宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好 会阴或阴道助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤 ，严重者裂伤可达到阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹 膜后血肿或阔韧带血肿。 过早行会阴斜切开术也可引起失血过多 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功 能障碍性疾病： 血小板减少症、 白血病、再障重 症肝炎均为妊娠 禁忌症。 妊娠并发症导致凝血功 能障碍：重度妊高征、 重型胎盘早剥、羊水栓 塞、死胎滞留过久等影 响凝血功能发生 凝血功能障碍所致的产 后出血常为难以控制的 大量出血。 临床表现 子宫收 缩乏力 胎盘 因素 软产道 损伤 凝血功 能障碍 胎盘排出后，阴道 仍有阵发性暗红色 血液流出； 检查发现宫体软， 轮廓不清，有的因 宫腔积血而增大， 宫底升高； 按摩和挤压宫底时 ，可有大量血液和 血块流出。 常为分娩过程中宫 缩乏力的延续 胎盘娩出前有较多 的出血，徒手取出 胎盘后，出血停止 者为胎盘滞留出 血。 如检查取出的胎盘 胎膜有缺损或有副 胎盘存在的可能， 且阴道仍流血者为 胎盘残留出血。 胎盘需徒手剥离或 刮宫后才能取出者 为胎盘粘连。 徒手无法剥离取出 者应考虑为植入性 胎盘。 出血发生在胎儿 娩出后 宫腔排空后，宫 缩良好，阴道仍 有鲜红血液持续 流出，检查产道 可发现损伤。 宫颈裂伤多发生 在两侧，严重者 延及子宫下段。 阴道裂伤多发生 在侧壁、后壁和 会阴部。 宫缩良好，产 道无损伤或修 补，但流血持 续不断，且血 液经久不凝， 无血块 相应的病史和 化验能提供诊 断依据 出血多时 会 阴 裂 伤 度：阴道 皮肤及阴道 入口粘膜撕 裂，一般出 血不多。 度：指裂伤已达会阴 体肌层，累及阴道后 壁粘膜，裂伤多不规 则，使原解剖结构不 易辨认，出血较多。 度：指肛 门外括约肌 已断裂。 1V度：裂伤达 直肠阴道膈 Company Logo 失血量估计 称重法 容积法 面积法 出血量（ml）=（物品用后重 量物品用前重量） 1.05 （血液比重为1.05G=1ML） 使用弯盘、有刻度的 积血器测量，较准 确。 浸湿两层敷料的面积来估算，如 55cm2计血量2ml；1010cm2计血量 5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料 吸水量不同的影响，常常只做大概估 计。 测量出血量的注意事项 Company Logo 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理 已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切 口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流 血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 治 疗 子宫收 缩乏力 子宫切除 宫宫腔填塞 选择选择 性血管栓塞 （介入） 结结扎双侧侧子宫动宫动 脉上行支及髂髂内 动动脉 刺激子宫收缩 （按摩子宫） 应用宫缩剂 压迫腹主 动脉 子宫收缩乏力治疗 子宫按摩选择性血管栓塞压迫腹主动脉 腹部按摩子宫是最 简单有效的促使子 宫收缩以减少出血 的方法。出血停止 后，还须间歇性均 匀节律的按摩，以 防子宫再度松弛出 血。必要时可置一 手于阴道前穹窿， 顶住子宫前壁，另 有一手在腹部按压 子宫后壁，同时进 行按摩 局麻下经皮从股 动脉插管造影， 显示髂内动脉后 ，注射一种能被 吸收的栓塞剂， 使髂内动脉栓塞 从而达到止血目 的。 出血不止时，可 经腹壁向脊柱方 向压迫腹主动脉 ，亦可经子宫后 壁压迫腹主动 脉。 子宫肌肉缺氧时 ，可诱发宫缩减 少出血。获得暂 时效果， 为采取其它措施 争得时间。 子宫收缩乏力治疗 催产素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宫产直 接注入子宫体部肌层；或经阴道注于子宫颈部。 麦角新碱0.20.4mg静脉推注（静脉滴注，最 大80100U） 前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用 卡孕栓12枚舌下含服、肛门直肠给药 米索13片肛门直肠放入 应 用 宫 缩 剂 子宫收缩乏力治疗 选择选择 当按摩子宫，宫缩剂、压迫腹主动脉无效时，为 保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。 方法方法 重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手 中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条， 自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留 空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子 宫收缩作用。如出血停止，纱条可于2448小时 后取出。 注意注意 填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注 射宫缩剂 宫 腔 填 塞 子 宫 切 除 子宫收缩乏力治疗 结扎双侧子宫动脉 上行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经 过子宫动脉，结扎双侧上 行支及髂内动脉，出血多 被控制。 是控制产科出血最 有效的手段。各种 止血措施无明显效 果，出血未能控制 ，在输血、抗休克 的同时，即行子宫 次全或全子宫切除 术。 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗 选择选择 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥 离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。 方法方法 重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入 宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫 壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作， 胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。 注意注意 胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜 有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。 如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多 已紧缩，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000 肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除 术。 植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血 多者，即行全子宫或次全子宫切除术 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗 软产道损伤所致出血治疗 宫颈裂伤作阴道检查。用拉 钩牵开阴道前后壁，先查有 无阴道裂伤，然后用两把环 圆钳交替夹住宫颈，环绕宫 颈口检查一周。应特别注意 宫颈两侧，因该处最易发生 裂伤。严重撕裂可延及子宫 下段。查见裂口后，用两把 环钳分别夹住裂口的两边， 用0号或1号铬制肠线间断或 连续缝合缝线不穿过宫颈内 膜，缝合应从裂口顶端之上 约0.5cm处开始，以免回缩的 血管被遗漏而继续出血。 撕裂延及阴道穹窿 时，应进一步探查 宫腔，查明子宫下 段是否破裂。如扪 及裂口，须急行剖 腹探查术，切除子 宫或修复裂口。 凝血功能障碍所致出血 1.患全身出血性疾病为妊娠 禁忌，早孕期应终止 2.中、晚期妊娠者争取去除 病因。 3.分娩期出现止血对病因治 疗。 4.发生DIC时应尽力抢救 处 理 原 则 子宫收缩乏力: 促进子宫收缩 软产道裂伤: 缝合止血 胎盘因素： 助娩胎盘 凝血功能障碍: 及时转诊，输 新鲜全血、血 小板及凝血因 子 失血性休克 休克早期：烦躁不安、口渴、 血压下降、脉细快，面色苍白 或轻度发绀，四肢湿冷 休克加重：表情淡漠，反应迟顿 ，血压继续下降，脉搏减慢，瞳 孔散大，面部白肿，无尿 临 床 表 现 失血性休克 监 测 指 标 休克指数估计出血量：休克指数 = 心率 / 收缩压 正常值为0 .5 指数=1， 丢失血量10%-30%（500-1500ML） 指数=1.5， 丢失血量30%-50%（1500-2500ML） 指数=2， 丢失血量50%-70%（2500-3500ML） 血压：收缩压1000ml。 失血性休克 监 测 指 标 平均动脉压测定： MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。 脉搏或心率：100次/分 尿量：少尿：90mmHg1 脉压差30mmHg3 脉搏30ml/h5 皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 7 血气分析正常6 转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期 上转至有输血条件的医院分娩 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转 4.如出现凝血障碍应立即上转 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条 后上转 转诊过程的处理 Company Logo 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动， 严密观察生命体征 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随 时按摩子宫，及给予宫缩剂 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救 时机 5.医生护士全程陪同。 产后出血预防 1 23 加强妇 女保健 凡有血液或 其它疾病不 宜妊娠者， 劝其避孕或 实行人工流 产 对有产后出血、滞 产、难产史以及有 贫血、产前出血、 妊高征、胎儿较 大、双胎或羊水过 多等情况时，均应 积极做好防治产后 出血的准备工作 产前预防 产时预防 产后出血预防 进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意 待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、 输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口 近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出 血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素 K110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。 第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然 排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。 手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。 对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位 则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘 剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭 于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血 压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静 脉点滴 产时预防 产后出血预防 正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或 用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产 素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘 直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出 ；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均 可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔 细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损 伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免 对失血量估计不足。 产后在产房观察2小时 产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫， 及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩 早哺乳 总结 1.正确估计累计失血量 2.判断有无休克症状及休克程度 1.保持呼吸道通畅，面罩给养，必要时正压给养或/和气管插管 2.开放静脉通道快速输入晶体液（生理盐水、平衡液） 3.监测生命体征，出入水量（保留导尿） 4.检查血、尿常规、肝肾功能、电解质、DIC全套或试管法凝血试验、血气分 析、有条件中心静脉压测定、心电图 1.晶体液：15-20分钟输入1000ml，以后根据病情确定输液量 2.快速补充胶体液：低右、代血浆或者血浆，维持血压，脉搏的稳定 1.宫缩乏力：选用缩宫素、米索、卡孕栓、欣母沛、巧特欣等药物，同时按 摩子宫，压迫止血