心律失常讲稿课件_1

心律失常的急诊处理 心内科 曹教育 心律失常类型 l快速性心律失常 l缓慢性心律失常 l恶性心律失常 快速性心律失常 流行病学 l 快速性心律失常：指心室率100次/分的 心律失常 l 约2%的急诊病人主诉有心动过速，其中 窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%），宽QRS心动过速约占10% ，其中超过半数以上为VT 治疗目标 l建立快速诊断和处理的流程 l达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” l所有急诊心律失常病人除非在非常危险情 况下，均应完成12导联心电图和长条记录 l建立静脉通道，完成基本实验室检查：电 解质、酶学、肾功能和血常规 心动过速的诊断处理流程 v评估病情：病人的状况是否稳定？有无严重 的症状或体征？症状和体征是否由心动过速 引起 v不稳定患者的处理：有严重的体征或症状， 确定快速心率为体征或症状的原因，发生与 心率相关的体征或症状时心率很少低于 150bpm v稳定患者的处理 ：没有严重的体征或症状， 首先确定心动过速属于哪一种 心动过速的诊断处理流程（见表 ) 临床上常见心律失常 l室上性快速心律失常 阵发性室上性心动 过速、快室率房扑、房颤 l室性心律失常 阵发性室性心动过速、室 性扑动、室性颤动等 l宽QRS心动过速 l特殊临床情况下快速心律失常 心律失常治疗原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。 室上性心律失常的处理 窦速 v治疗病因及去除诱因 v首选受体阻滞剂， 次选钙离子拮抗剂 房早 无器质性心脏病不需治疗， 症状明显阻 滞剂，诱发SVT、Af予以治疗 。 房 速 分为自律性、折返性和紊乱性房性过速 自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒 自律性房性心动过速 心电图： 1. P波形态与窦性不同 2.心房率通常为150-200次/分 3.发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象） 4. P波之间 的等电位线存在 5.可伴有房室传导阻滞 自律性房性心动过速 治疗： 如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有 血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 1.停用洋地黄； 2.如血清钾不高，口服或静脉补钾 3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者： 1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。 折返性房性心动过速 病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。 心电图： 与自律性房速相似，但电刺激能诱发和终止 心动速 治疗： 同阵发性室上性心动过速。 紊乱性房速 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。 紊乱性房性心动过速： 病因 多见COPD和充血性心衰的老年人 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 治 疗： 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房速治疗原则 l治疗基础病，去除病因 l治疗目的：终止AT或控制心室率 l静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮 、普罗 帕酮、维拉帕米、地尔硫卓 l电复律 l口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓 l心衰首选：胺碘酮 室上性心动过速治疗 频率在160220次/min，节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 ST段压低和T波倒置常见 ，心动过速发作时P波有时无 法辨认 终止急性期发作 l刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva 动作 l腺苷与钙通道阻滞剂 l洋地黄与阻滞剂 lIA、IC、III类抗心律失常药 l升压药：低血压患者 l药物不能终止时可考虑食管心房调搏 l直流电复律：有血流动力学障碍 预防复发 l首选射频消融 l口服普罗帕酮 l洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断 剂 阵发性房扑 P波消失，代之以房扑波（F波） 房率为250350次/min。房室比例大多为2：1或4：1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性 心室内传导 治疗原则 l原发病的治疗； l最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复 律 l药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米） 、阻滞剂可减慢房扑的心室率 l胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心 律 阵发性快室率房颤 P波消失，代之以颤动波（f波） 心室律绝对不规则心室率在100180次/min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导 而出现QRS波群畸形 急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心 室率并尽可能转复窦律 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 无血流动力学障碍减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺 碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、 III） 慢性房颤：阵发性、持续性、永久性 原 则：复律并防复发、控制心室率、预 防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间 、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、 III类） 若考虑药物治疗时 心功能正常者试用静脉药物转复：胺 碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 心功能受损者只能选择胺碘酮 目前新开发的类药物许多有转复房 颤的作用，如多非利特、替他沙米、 伊步利特、等 永久性Af ： 控制心室率、预防栓塞 控制心室率: 地高辛、阻滞剂、地尔硫卓 、 维拉帕米 预防栓塞并发症 预防栓塞 v有栓塞的高危因素:(有栓塞病史、严重瓣 膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) ，长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 v无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日 v复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周， 如需紧急复律，可用肝素抗凝 。 预防栓塞 90年代末欧美心脏病学会建议： 65岁持续性非瓣膜病Af v无高危因素阿司匹林 v1个高危因素华法令 65-75岁 v无高危因素华法令或阿司匹林 v有高危因素华法令 75岁 v一律华法令，不能耐受者用阿司匹林 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不 论持续时间长短，均应立即电转复。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤 、房扑，不论持续时间长短，均需用药物 控制室率。 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。 室性心律失常 室性心律失常的流行病学 心脑血管病成为中国人健康的头号杀手，每年死于心血 管病人数约300万，占总死亡人数40%. 心血管病死亡患者中40%-50%表现为猝死,有中度心功能 不全的患者心源性猝死（SCD）发生率高达60%-80% 美国每年SCD的发生率为20万-45万，在西方国家由CHD 引起SCD占80%。中国估计每年SCA发病人数大于100万， SCD发病率54.4万/年. 心脏性猝死(症状发作后1小时内死亡)发作时75%-80%心 律失常是室颤.15-20%由缓慢心律失常引起. 恶性心律失常是猝死的重要原因,一经发现须立即及时 处理. 室性心律失常的处理 l室性期前收缩 l有器质性心脏病基础的室速 l无器质性心脏病基础的室速 l某些特殊类型的室速 l病 因：各种器质性心脏病患者，特别 是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 l临床表现：因发作时心室率、持续时 间、原有心脏病变而各不相同 l非持续性室速：常无症状 l持续性室速：低血压、晕厥、心绞 疼 室 速 QRS波群增宽（超过0.12s） 心室率大多在150200次/min，节律可略不规则 ， 窦性心律可继续独立存在，形成房室分离 心室夺获（CB）、室性融合波（FB） 室扑、室颤 室扑：呈正弦图形，波幅大而规则，频率150-300次/分 室颤：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大 小不一、无规则的颤动波 治疗原则 l非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进 行特别治疗 l持续性室速：无论有无器质性心脏病， 均 应治疗 无器质性心脏病 进行危险分层 l频发室早：多形、成对、成串室早、R- onT、极短连律间期 l预后良好，不作常规治疗 l镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类 药 l治疗目的：缓解症状，不是室早数目明显 减少 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 l伴有器质性心脏病的室早 l多形、成对、成串+EF预后差 l根据病史、心功、室早复杂程度分层 l首先治疗原发病，控制促发因素 l阻滞剂首选 关于急诊治疗目标 室速治疗：终止发作、预防复发 (一) 终止急性发作： 药物：利多卡因、胺碘酮 电复律：同步电复律 非同步电复律 药物无效或病人出现明显血流 动力学障碍。 洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、 利多卡因 特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能 让发作时间延长造 成血流动力学恶化 终止发作可用药物， 但最有效方法是电除颤 关于急诊治疗目标 （二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如 缺血、低血压、低血钾、心衰。 v ICD适应证 v 排除急性心梗、电解质紊乱 v 药物等可造成一过性因素 vlCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明 显优于胺碘酮等药物 无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 l首先需要明确诊断：病史、12导联心电图 、食管心电图 l若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在 胺碘酮或索他洛尔之后。肯定为室上速并 差传，可用腺苷 l在无法明确诊断时可经验性使用胺碘酮， 有心功能损害时只可使用胺碘酮 血流动力学稳定的单形室速 l可首先进行药物治疗 l应用的药物为静脉胺碘酮和-阻滞剂 l利多卡因终止室速相对疗效不好 l有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 l可以使用电转复 多形性室速：扭转型室速 QT延长综合征 是较为严重的一种室性心律失常是较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRSQRS波群围绕基线波群围绕基线 不断扭转不断扭转 频率频率200-250200-250次次/ /分分 QTQT间期超过间期超过0.50.5秒秒,U,U波显著波显著 多形性室速 l一般血流动力学不稳定，可蜕变为室 颤 l血流动力学不稳定者应按室颤处理 l血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 伴QT延长的扭转性室速 ：先天性 后天获 得 先天性基因异常 避免使用长QT药物 阻滞-能耐受的最大剂量 心脏起搏 ICD 左侧第4、5交感N结切除 伴QT延长的扭转性室速 后天获得低钾、低镁、药物 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 不伴QT延长的多形性室速 室颤/无脉搏的室速： l首先进行除颤 l不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应 按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插 管等） l抗心律失常药首选胺碘酮 l利多卡因和镁剂也可使用 急诊室性心律失常的治疗 药物治疗 非药物治疗 急诊抗室性心律失常的药物选择 o利多卡因 o胺碘酮 oB受体阻滞剂 急诊抗室性心律失常的药物选择 利多卡因 质疑: 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 短期大量 应用出现副作用大 荟萃分析更有增加急性心梗事件发生率报道 目前国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以 选择的药物,但其地位有所下降 急诊抗室性心律失常的药物选择 胺碘酮 评价: 能有效控制恶性心律失常发作 减少心律失常死亡和总死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常治疗,特别 是伴有心急缺血和心功能不全者 急诊抗室性心律失常的药物选择 胺碘酮适应症 k主要用于反复发作的持续性室速或室颤 k电除颤无效情况可用胺碘酮增强除颤效 果,300mg（V） k不论那种心律失常若有心功能不全, 胺碘酮为首选 室性心律急诊抗失常的药物选择 B受体阻滞剂 能减少猝死，改善心功能，改善心肌缺血，减 少心衰病人总死亡率 在已使用胺碘酮病人，联合应用B受体阻滞剂呼 声更高 B受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药，是治 疗心律失常主要的药物 非药物抗心律失常 埋藏式体内除颤器（ICD） 自动体外除颤器（AED） 佩带式自动除颤器 导管消融治疗 外科手术 血运重建治疗 非药物抗心律失常 AED v室颤发生几分钟内，AED可挽救患者生命 vFDA已批准柜台销售AED v新指南建议除公共场所外，对具有高风险 心脏骤停患者考虑家中放置AED.(80%室 颤发生在家中) 非药物抗心律失常 佩带式自动除颤器 J 可连续监测心律并识别室颤自动放电 J FAD批准应用心脏移植和ICD电极 感染时取出ICD过渡治疗 非药物抗心律失常 l导管消融术 l91年引入我国,是治疗恶性室性心律失常最有前景的治疗 手段 l对于已植入ICD患者,如出现室速频发导致ICD频繁放电, 通过程控ICD参数或药物治疗无效,导管消融作为二线治 疗手段 l特发性室速消融成功率超过95% l但器质性心脏病ICD作为一线治疗,血流动力学不稳定的 室速或室颤射频消融仍须进一步研究 非药物抗心律失常 l外科手术 l通过手术方法切除导致室性心律失常病灶或发 病基质通常被认为是最后一线治疗 l不能耐受B受体阻滞剂 lICD+B受体阻滞剂仍频繁晕厥和心脏骤停发生的 高危长QT综合症患者,可考虑左侧颈交感神经节 切除术 非药物抗心律失常 血运重建 (对于CHD患者行血运重建治疗能否 降低室性心律失常发生率,尚缺乏对 照研究结果 (目前研究显示:对于AMI后室速患者, 血运重建并不能减少室速发生 (已有严重心功能障碍患者,血运重建 并不能减少心脏骤停发生 非药物抗心律失常 室性心律失常无有效的防治措施,也无理想药物 治疗应从病因着手,改善心肌重构,降低交感活性 B受体阻滞剂为常规用药,目前有循证依据的有利于室速 /室颤防治仅为胺碘酮 ICD+ B受体阻滞剂,必要时配合胺碘酮是目前室速/室颤 猝死防治的最佳措施 终止 室速/室颤有限的药物:胺碘酮为首选、利多卡因 还可以用、心律平应限制使用. 恶性心律失常的处理 恶性心律失常 定义:是一类可引起患者严重血流动力学异 常并导致患者心脏性猝死的室性心律失常 常见恶性心律失常的类型 u持续性室速、室颤最常见 uQT综合征伴发的多形性室速 uQT间期正常伴极短联律间期的多形性室速 uBrugada