高敏老师 第九届学术会脊髓损伤的早期康复课件

脊髓损伤早期康复 哈医大一院康复中心 高 敏 脊 髓 损 伤 脊髓：是连接中枢神经和外周神经的通道，主要有两个方面的功能，完 成周围神经与脑之间的冲动传导，另一个功能是完成许多反射活 动。 脊髓损伤：是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤 水平以下脊髓功能的障碍（运动、感觉、自主神经功能障碍）。 脊髓损伤病因： 外伤性约占70；其他非外伤性的约占30 。 外伤性脊髓损伤发生率新近统计在美国为每百 万人口1545例，中国北京地区为68 例，以青壮年为主，男性多于女性。 早期康复 脊髓损伤的患者有较大的恢 复潜力，越早康复效果越好， 一般来说，恢复的过程从发病 至 6个月恢复较快，其后的2年 左右患者也可以有进一步恢复 的机会，即使病史很长，但是 只要没有经过康复训练，就一 定有的潜力可以发挥，这就是 康复治疗的价值。同时患者积 极主动参加功能锻炼是最重要 的恢复因素，有1%希望，都 要做出100%的努力。 致残 SIC是致残性较严重损害 ，可造成终生残疾，颈髓损 伤引起四肢和躯干的瘫痪， 胸段以下损伤为截瘫。同时 合并感觉、膀胱、直肠等功 能障碍。很多人因此生活不 能自理，需要有人照料，许 多并发症也给病人造成极大 的痛苦，导致心理失衡，给 家庭和社会带来沉重的负担 ，直接或间接的影响到家庭 和社会的和谐。 二、早期治疗及康复 三、早期并发症治疗 一、早期诊断及评定 脊 髓 损 伤 （一） 早期诊断 脊柱损伤诊断 骨折部位、类型、稳定性。 复合损伤: 头、四肢及脏器 脊 髓 损 伤诊断 ：用ASIA 诊断标准 并发症 其他疾病 （二）脊 髓 损 伤 评 定 损伤脊髓神经解剖结构、节段性特点决定了脊髓损伤的 表现；损伤的节段水平反映脊髓损伤的严重程度。脊髓损 伤的严重程度的诊断是确定治疗方案和判断预后的重要依 据。 脊髓损伤的严重程度确定有时比较困难，尽管MIR、 MEP、SEP可提供一定的依据，但严重脊髓损伤后有脊髓 休克的存在，使得完全性脊髓损伤早期诊断存在着困难， 至今完全性脊髓损伤仍需依据ASIA 标准仔细确定，客观 判断患者损伤的种类、性质、部位、 严重程度，指导康复治疗。 1.损伤水平的评定 损伤水平：脊髓损伤水平的概念是指仍保留运动和感觉功能的神经平面。 神经平面：神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓 节段。 确定损伤平面采用国际上的统一标准，根据肌节 （关键肌）肌力确定运动损伤平面；根据皮节感觉（关键点） 的痛觉和轻触觉确定感觉平面。 但是以运动损伤平面为主要的评定依据，而T2-L1其运动 平面难以确定，则主要依感觉平面来确定。 皮节： 指每个脊髓节段神经或神经根内的感觉神经元轴突所支配的相应 皮肤区域（关键点）。 肌节： 指受每个脊髓节段神经的运动神经元轴突所支配的相应的一组肌 群(关键肌)。 感觉关键点的检查部位(两侧)： n C2 枕骨粗隆 n C3 锁骨上窝 n C4 肩锁关节的顶部 n C5 肘前窝外侧 n C6 拇指近节背侧皮肤 n C7 中指近节背侧皮肤 n C8 小指近节背侧皮肤 n Tl 肘前窝内侧 n T2 腋窝顶部 n T3 第3肋间 n T4 第4肋间(乳线) n T5 第5肋IN(在T4一T6的中点) n T6 第6肋间(剑突水平) n T7 第7肋间(在T6一8的中点)。 n n T8 第8肋间(在T6-T10 的中点)。 n T9 第9肋问(在T8-T10 的中点)。 n T10 第10肋间(脐) n T11 第1 1肋间(在T10-T12 的中点 )。 n Tl2 腹股沟韧带中点 n L1 T12与L2 之间的12处 n L2 大腿前中部 n L3 股骨内髁 n L4 内踝 n L5 第3跖趾关节足背侧 n S1 足跟外侧 n S2 腘窝中点 n S3 坐骨结节 n S4 肛门周围 n (作为1个平面) 28对皮区感觉关键点要查“痛觉”和“触觉”打分（缺失： 0；异常： 1分； 正常： 2分），总积分为112分，正常感觉总评分为224分 感觉关键点的检查部位(两侧) 十 检 对 查 关 部 键 位 肌 C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌) （C5 C7 ，肌皮N ） C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) （C5 T1，桡N ） C7 伸肘肌(肱三头肌) （C5 T1，桡N ） C8 中指屈肌(指深屈肌) （C5 T1，正中N ） T1 小指外展肌(小指外展肌) （C8 T1，尺N ） L2 屈髋肌(髂腰肌)（T12、L1 L3、L4 ，腰丛） L3 伸膝肌（股四头肌）（ L2 L4，股直肌参与曲髋、股N） L4 踝背屈肌（胫前肌） （L4、 L5 S1、2，腓N ） L5 长伸趾肌(拇长伸肌) （腓N） S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) （胫N） 确定平面的肌力至少为3级来确定，平面以上节段的关键肌的肌力应为45级（按 05记录肌力分级法计分05），双侧运动平面总分为100分。检查的肌肉(双侧)。 n 1. 检查肛门外括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩存在或缺失。如 果存 n 在肛门括约肌自主收缩则运动损伤为不完全性。 n2. 运动功能检查还可检查的下面的一些肌肉，但并不用来确定运动分数 n 或运动平面：膈肌(通过透视)、三角肌、腹肌、内 侧国绳 n 肌、髋内收肌。肌力（按无、减弱、正常）来记录。 n3. 运动平面 (最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少 n 为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力 n 是正常。 n 徒手肌力分级06级 n n 附加运动功能检查 2. 损伤程度评定 完全性损伤 指最低骶段的感觉和运动功能完全消失，也可存在有部分保留区 ，但保留区 3个节段 以上，包括骶部感觉（肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉；骶部 运动功能，肛门外括约肌有自主收缩）。 脊柱 心理 功能 FIM 评定 心 肺 功能 3. 其他功能评定 焦虑（HAMA） 汉密尔顿量表 抑郁：(HAMD) 汉密尔顿量表 自我照料、大 小便控制、移 动运动、交流 、社交6个方面 。 呼吸功能障碍 原因及程度， 心血管功能状 态。 二、早期治疗与康复 三、并发症的治疗 一、脊 髓 损 伤 特 点 1. 早期治疗与康复原则及目标 抢救生命，解剖学复位（早期手术重建稳定）；尽早的解除对脊 髓的压迫，抑制脊髓损伤的病理进程，减少脊髓功能的丧失；尽可 能为脊髓恢复提供条件，恢复或重建其功能。 康复早期介入，预防及治疗并发症， 缩短住院时间，提高生活质量。 应用各种治疗及康复方法最大 限度地利用所有的残存功能， 使患者重新自立，重返社会。 早期多学科 合 作 2. 早期（急性期）常规治疗 2.1 药物治疗：阻断继发性损害。 脱水疗法： 应用20%露醇250ml；2次/d，目的是减轻脊髓水肿； 激素治疗： 应用地塞米松10-20mg静脉滴注，每天一次；甲基强的松龙，在损伤后 8h内开始应用甲基强的松龙治疗，初始剂量为30mg/Kg，在持续医疗 监护下，15min内静滴注射完毕，45min后以5.4mg/(Kgh)的速度持续 静脉滴注，持续12h，对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。 n 自由基清除剂： 如维生素E、A、C及辅酶Q、亚硒酸钠及酪氨酸络铜等。也有人认 为钙通道 阻滞剂等对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。 n 促进神经功能恢复的药物：三磷酸腺苷二钠10-40mg /日、维生素B1、B6、B12等。 神经生长因子：恩经复促进轴突的定向再生、髓鞘的形成。 支持疗法： 注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。 预防感染：应用抗生素。 2.2 早期康复治疗 康复治疗及训练时在人体解剖生理的基础上，利用人体神经、肌肉、 骨骼系统解剖结构的某些特征和残存生理反射功能，通过康复训练 和必 要的外科手术，重建或代偿失去的功能（肌肉跨越、功能代偿、神经跨 越、神经指令在训练及神经反射功能在训练） 。 脊柱骨折 n胸腰段椎体轻度压缩骨折：属于稳定型，患者可平卧硬板床，腰部稍 垫高。数日后即可背伸肌锻炼，经功能训练可使压缩椎体自行复位。 n胸腰段不稳定型脊柱骨折或伴有脱位一般采用复位内固定手术。 n脊柱骨折合并脊髓损伤：手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的 重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间 接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定 n脊柱(通过内固定加植骨融合)。 n 脊柱不稳定期： n脊柱脊髓术后14周之内，由于此期脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术 n内固定或外固定但尚不完全稳定或刚刚稳定，部分患者还因合并有胸腹部、 n颅脑及四肢的复合伤，以及高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成 n重要生命体征的不稳定，所以早期的康复主要进行床旁的呼吸训练、床头 nPT、感觉训练、膀胱功能训练等。ROM：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超 n过90度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不应超过90度。 n1呼吸功能训练 n C4以上损伤可累及膈神经，使膈肌麻痹导致窒息，C5损伤并发四肢瘫， n肺活量降低，T10以上损伤，腹肌、肋间肌力量下降，导致吸氧下降呼吸困 n难，因此保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极为重要的。呼吸功能训练： n可做胸式呼吸训练、腹式呼吸训练、体位排痰训练，胸廓被动运动训练。 2膀胱功能训练 n3排便障碍的康复 n4预防压疮 n5预防废用综合征 n6行为心理治疗 n7康复护理。 滚 动 法平 托 法 二、早期治疗与康复 三、早期并发症的治疗 一、脊 髓 损 伤 特 点 呼吸 泌尿 废 用 综 合 征 低钠血症 高血糖血症 骨质疏松 血栓 压疮 自主神经功能障碍 疼痛 肌肉痉挛 消化道、出血 并发 症 异位骨化 didronel 泌尿系结石 三、早期并发症的治疗 康复治疗中注意营养 并发症 体温 血压 汗腺 内分泌