败血症（septicemia）课件

败 血 症 一、几个重 要概 念 几个重 要概 念 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒血症 毒血症 菌血症 败血症 几个重要概念（1） 全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损 害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下2条 或2条以上者： T38 或36 ； 心率90次/分 ； 呼吸 20 次/分或PCO232 mmHg ； WBC计数 12109/L或未成熟细胞10%等。 几个重要概念（2） 脓毒血症是指微生物感染所引起的全身性炎症 反应。 几个重要概念（3） 毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全 身反应。 几个重要概念（4） 菌血症是指侵入血流的细菌被人体防御机能抑 制仅在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症 状。 几个重要概念（5） 败血症是指病原菌侵入血液循环，并在血液中 生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般 以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒 血症状为主要临床表现。 几个重 要概 念 败血症 脓毒血症 菌血症 （微生物感染） 毒血症 全身炎症反应 综合征 （SIRS） 其他：创伤、烧伤、缺氧等 二、病 原 学 败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常见的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：肺炎链球菌 溶血性链球菌： A、B乙型溶血性链球菌 （3）肠球菌：占院内感染败血症的10% 败血症常见致病菌（2） 革兰阴性细菌 大肠埃希菌：最常见致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属等 败血症常见致病菌（3） 厌氧菌： 脆弱类杆菌：最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 败血症常见致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌 病原学： 一个概念 复数菌败血症是指临床上同一血培养标本 或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2 个或2个以上致病菌。 致病菌的变迁 1 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。 2 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位 。 3 革兰阴性菌中肺炎杆菌、假单胞菌属、阴沟杆菌、不动 杆菌、产碱杆菌、产气杆菌等增加，大肠杆菌相对减少。 4 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。 5 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多 。 三、发病机制与病理变化 （一）发 病 机 制 发病机制（1） 1 人体防御功能：各种原因所致的机体防御免 疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如： 中性粒细胞减少、缺乏 。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类 药物、大手术。 各种导管插管 。 严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 。 发病机制（2） 2 病原菌的致病力 细菌毒力和数量，如： 金葡菌酶、外毒素 肺炎链球菌荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质 发病机制（3） 3 发病部位与过程 原发感染灶 败血症 迁徙性病灶 发病机制 （4） 原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等 。 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染 。 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓 肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。 （二）病 理 变 化 病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。 四、临床表现 （一）主要临床表现 主要临床表现 ： 1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 （二）不同致病菌败血症 临床特点 1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别 要点 革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代表） 革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为代表） 年龄、性别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康状况 体健 有基础疾病，故院内感染者较多 原发病灶 皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠道感染等 既往史及发病前手 术史 挤压疮疖 、创伤 、切开未成熟脓肿 等 腹部手术、尿路手术（包括导尿 ）等 临床表现 临床表现较 典型： 寒战高热，双峰热少见 皮疹 关节炎 迁徙性病灶 感染性休克少见 双峰热、相对缓 脉较多见，可出 现体温不升 早期出现现休克，严重者可出现DIC 和多器官功能衰竭 迁徙性病灶少见 实验 室 白细胞 鲎试验 升高 阴性 可正常、升高、降低，中性升高 阳性 治疗 苯唑西啉、头孢唑 啉、氯唑 西啉联 合氨基糖苷类 去甲万古霉素、万古霉素 2、 3头孢 菌素、哌拉西啉联合氨 基糖苷类 2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点： 高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊 腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高 3 真菌性败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免 疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、 化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其 毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应 用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能 五、实验室检查 实验室检查(1) 1 血常规 v 白细胞总数增多，一般在1030109/L，中性 升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒； v 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细 胞可正常或降低，但中性增高。 实验室检查(2) 2 病原学检查：确诊依据 v 血培养：最重要 v 骨髓培养：阳性率较血培养高 v 厌氧菌败血症作厌氧培养 v 真菌败血症作真菌培养 v L-型细菌败血症作高渗盐水培养 实验室检查(3) 3 内毒素检测：鲎溶解物试验检测革兰阴性杆 菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断 ，但不能鉴别为何种病原菌。 六、诊断及鉴别诊断 （一）诊 断 诊 断(1) 疑诊： 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增 高，而无局限于某一系统的急性感染。 某一局灶感 染经有效治疗后病情加重。 如出现皮疹、关节炎 、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成 立。确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。 诊 断(2) 原发病灶 临床感染中毒症状 血培养 骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性病灶 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断 确诊 （二）鉴别诊断 鉴别诊断（1） 1 伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常减少 在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌 鉴别诊断（2） 2 粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效 鉴别诊断（3） 3 恶性组织细胞病（恶组） 本病病情进展较快 有明显贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效 鉴别诊断（4） 4 变应性亚败血症 无明显毒血症症状，且可有缓解期 皮疹短暂且反复出现 血培养阴性 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效 七、治 疗 （一）病原学治疗 病原学治疗 抗生素应用原则： 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 联合治疗 静脉给药 剂量要足够 应选用杀菌剂 疗程要足 病原学治疗（1） 1 葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青） 利福平 头孢唑啉（先锋） 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 病原学治疗（2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能 病原学治疗（3） 3 革兰阴性菌败血症 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合 氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头 孢哌酮 + 氨基糖苷类 病原学治疗（4） 4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑 、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等 病原学治疗（5） 5