前交通动脉瘤课件

危重疑难病例讨论 患者：女性，47岁 1.脑出血（右额叶） 2.大脑前交通动脉动脉瘤（左侧） 3.自发性蛛网膜下腔出血 4.高血压病3级（极高危组） 诊诊 断断 l急诊科（院前急救） 主诉：4小时前突发头痛，意识不清2小时 现病史：患者于2010年3月7日晨7时30分 左右突发头痛，于时30分入我院急诊科 ，当时神志清楚，行头颅CT检查过程中出 现四肢抽搐、恶心、呕吐，继而意识不清 、呼之不应。 查体：神志呈深昏迷状态，不语，不睁 眼，刺痛双上肢呈伸直状态，GCS评分3 分。右侧瞳孔散大，直径约4.5mm，左 侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射均消失 。双侧腱反射减弱，双侧病理征阳性。 2010-03-072010-03-07 入院时头颅入院时头颅 抢救： 给予20%甘露醇、速尿脱水治疗 向家属交代病情危重性 请神经外科、神经内科、ICU会诊 收住ICU科 l l ICUICU 生命体征：生命体征：T 36.5 T 36.5 ，P 143P 143次次/ /分，分，R 26R 26次次/ / 分，分，Bp 204 /105mmHgBp 204 /105mmHg，SOSO 2 2 97%97%，呼吸，呼吸 浅快。浅快。 神经系统检查：神志呈中昏迷状态，查体神经系统检查：神志呈中昏迷状态，查体 不合作，双侧瞳孔不等大，左侧直径约不合作，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5 1.5 mmmm，对光反射灵敏，右侧直径约，对光反射灵敏，右侧直径约2.5 mm 2.5 mm ， 对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，四肢无自主对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，四肢无自主 活动，双侧病理征阳性。活动，双侧病理征阳性。 治疗： 甘露醇脱水 止血 抑酸 呼吸机辅助呼吸 抗脑血管痉挛 控制血压 l病情变化： 3.7 18：00 心率120次/分，血压高， 有自主呼吸，神志处于昏睡状态，能遵嘱 数指，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔 直径2.5mm，对光反射迟钝，无凝视。左 侧肢体偏瘫，刺痛可稍屈曲，右侧肢体自 主活动，双侧病理征阳性。 3.8 9：00 神志清楚，自主呼吸，能 遵嘱数指，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳 孔直径3mm对光反射迟钝，无凝视。左侧 肢体偏瘫，刺痛可稍屈曲，右侧肢体自主 活动，双侧病理征阳性。 2010-03-08 2010-03-08 头颅头颅 2010-03-08 2010-03-08 头颅头颅 03-0803-08 头颅头颅 CTACTA l2010-03-08 16：00转入神经外科 生命体征：T 36.9，P 77次/分，R 21次/ 分，Bp 161 /94mmHg。 查体：神志清楚，问话回答欠准确，声音低 沉。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，对光 反射灵敏，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝 ，颈部轻度抵抗，左侧肢体肌力0-级，左 下肢肌张力高，腱反射活跃，右侧肢体肌力 级，肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧 病理征未引出。 治疗治疗 脱水：脱水：20%20%甘露醇甘露醇250ml Q6h250ml Q6h 止血止血 控制血压控制血压 抑酸抑酸 抗生素预防肺部感染抗生素预防肺部感染 抗脑血管痉挛抗脑血管痉挛 健脑健脑 l3-10 10：00 生命体征平稳，神清语利，对答切 题，能进流食。查体：双侧瞳孔不等大 ，左侧直径约1.5mm，对光反射灵敏， 右侧直径约2.0mm，对光反射迟钝，颈 部轻度抵抗，左侧肢体肌力0-级，左 下肢肌张力高，腱反射活跃，右侧肢体 肌力级，肌张力正常，左侧病理征阳 性，右侧病理征未引出。 2010-03-11 2010-03-11 术前头颅术前头颅 l术中：全麻下行DSA显示前交通动脉瘤指向右 下方，置入三枚弹簧圈后显示动脉瘤栓塞完 全。 l术后： 带气管插管返回病房，观察生命体征、神 志 、瞳孔 观察腹股沟穿刺处及右足背动脉搏动情况 脱水、抗感染、健脑、抗脑血管痉挛、抑 酸 l2010-3-12（术后第一天） 查体：T 38、BP170/95mmHg，神 志呈朦胧状态，可自动睁眼，问话不能 准确回答问题，刺痛能定位。双侧瞳孔 不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径 约2.5mm，对光反射灵敏，颈部轻度抵 抗，左上肢肌力级，左下肢肌力- 级，双侧病理征阳性。 术后第一天术后第一天 2010-3-13（术后第二天) 病人情况：T 37 BP160-180/95- 105mmHg意识嗜睡至朦胧状态，唤醒 对答切题，心率、呼吸平稳，双侧瞳孔 等大圆，左上肢肌力3级、下肢1-2级。 l3-14 15：00 患者突然出现意识不清，处于深昏 迷状态，血压高，220/125mmHg，鼾声 呼吸，刺痛不睁眼，肢体无活动，准备 行头颅CT检查时，呼吸、心跳停止，给 予心肺复苏等积极抢救后心跳恢复，但 无自主呼吸，应用呼吸机辅助。血压低 ，双侧瞳孔散大4.0mm，对光反射消失 ，给予多巴胺维持，后家属放弃治疗， 自动出院。 l l 讨论目的讨论目的 病情变化原因分析病情变化原因分析 总结经验、吸取教训总结经验、吸取教训 病情变化原因分析 1.自发性SAH发病率约为5-2010万人口 年，约有34-50 为动脉瘤破裂所致 ，其中动脉瘤级患者死亡率最高。 Kassell统计北美每年颅内动脉瘤破裂的 患者有2.8万人，其中1万人功能恢复较 好，另1万人于发病后死亡或致残，其 余8000人因再出血、血管痉挛或手术并 发症死亡或致残。 2. 动脉瘤出血方式:单纯SAH，占85 ； 颅内血肿，占15 ；其中动脉瘤二次 出血占15 。一次出血手术率为93 ，有效寿命率为68 ；二次出血在3天 以内手术率38 ，有效寿命率为40 ；二次出血在4天以上手术率59 ，有 效寿命率为22 。 3. SAH后30 -70 的患者会出现脑血 管痉挛，典型发作在出血后3-5d。出血 后5-14d狭窄程度最重，而后于2-4周逐 渐消失。约有一半的病例，其脑血管痉 挛可导致迟发的缺血性神经功能缺失， 并最终发展为脑梗死。虽经全力救治， 仍有15 -20 患者死于卒中或者脑血 管痉挛。经统计血管痉挛可以导致50 治疗成功的SAH患者死亡。 4. 前交通动脉瘤占颅内动脉瘤30-37 ，它的 临床症状主要为破裂引起的出血、血肿、缺 血、脑梗、瘤体压迫、动脉痉挛和栓塞。 手术处理前交通动脉瘤前，明确其邻近的动 脉大约有14根。其中下丘脑动脉常发自前交 通后下壁，可有2-3支，其中一支粗大。它们 起始部偏近粗大的A1段。因而前交通动脉瘤 起始部常位于下丘脑动脉上面，瘤底指向前 下或后下，瘤体常于下丘脑动脉粘连，导致 术中一并栓塞，术后丘脑功能衰竭病人病情 加重或死亡。 总结经验、吸取教训 1. 动脉瘤性SAH患者，发病急、病情凶险，我 们与大医院比还缺乏急诊照影栓塞并开颅手 术的条件。