中国房颤卒中预防的现状和展望 及全球房颤卒中预防指南解读课件

中国房颤卒中预防的现状和展望 及全球房颤卒中预防指南浅析 此信息仅仅供医学交流，目前达比加群酯酯尚未在中国上市 1 房颤（AF）显著增加卒中风险 卒中是AF的主要并发发症 AF患者卒中总总体发发生风险风险 增高5倍1 所有卒中的1520是由AF导导致的2。AF患者每年卒中发发生 率约为约为 343 AF相关卒中往往尤其严严重、致残，1年内死亡率最高达50 4,5 心源性卒中的30天死亡率可达 25%4 无论论是阵发阵发 性AF还还是持续续性AF，患者发发生卒中的风险风险 是一 样样的6,7 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. / HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. 2 房颤（AF）的患病率 AF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律 失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 据估计，罹患AF的患者人数如下: 欧洲: 600万 2 美国: 510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (男性 ：26%，女性 23% )4 1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-653 3 AF患病率随年龄增加而增高 4Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953 女性 (n=4053) 年龄 (岁) 患病率 (%) 0 5 10 15 20 55596064656970747579808485 男性 (n=2590) 基于一项欧洲人群研究中对6808名患者的评估而获得的基线患病率Rotterdam研究 到2050年，AF患者人数预计至少翻倍 Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925 0 8 10 12 16 2050 美国AF患者数量 (百万) 年 20002010202020302040 6 4 2 14 假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得 的AF流行病学趋势 假设基于19802000年的经年龄校正的发病率 继续增高，预测获得的AF流行病学趋势 Figure reproduced with permission: 2009, American College of Cardiology, Inc 5 中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加 房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升 25 20 15 10 5 0 1999年 8.65% 7.65% 2001年 患者比例（% ） 7.90% 2000年 l1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。 l1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。 13 亿人口 房颤患病率 0.77% 胡大一,等.中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7. J Epidemiol 2008; 18(5):209-216 6 房颤患者的卒中约89%为缺血性卒中 Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83 中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究 中国37个城市62家医院的卒中患者(年龄15岁) （n=6354） 7 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关 患者百分比 (%) 临床残疾1 60 40 0 50 30 20 10 严重的四肢无力卧床不起 P75 yrs 所有研究 误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR) RRR 38% (95% CI: 1852%) 获准复制图表: 2007, American College of Physicians 14 小剂量阿司匹林在低危风险患者中预防卒中 疗效及安全性均不优于对照组（未抗栓） a)主要终点 b）主要次要终点 纳入871名患者的日本多中心随机临床试验 Sato H et al. Stroke 2006;37:44751 15 阿司匹林在高危风险患者中预防卒中 降低卒中风险不优于对照组 纳入132372名患者的丹麦回顾性全国队列研究 Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949 (1.731.90) (1.061.23) (1.781.95) 16 中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低 Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8. 1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者) 17 全球房颤病因和治疗的变化 RE-LY AF注册研究 由勃林格殷格翰申办 目的：了解世界不同地区房颤/房扑的 易患因素及其治疗情况 基于急诊科的前瞻性登记研究，并随 访1年 入选期：2008年1月2011年4月 基线资料登记结果在2011ESC年会公布 18 全球房颤病因和治疗的变化 RE-LY AF注册研究 19 20 21 22 华法林的局限性 需要常规抗凝监测 缓慢起效/失效华法林抵抗 药物药物相互作用 药物食物相互作用 狭窄的治疗窗 (INR 范围2.03.0) 华法林的局限性导 致其临床应用困难 频繁的剂量调整 抗凝效果不可预测 23 对新型抗血栓药物的要求 至少与华法林同样有效 药效可预测 治疗窗较宽 不良反应发生率较低、严重程度也较低 以固定剂量口服给药 无需常规监测凝血功能 药物食物相互作用和药物相互作用发生风险较低 起效和失效均较迅速 具有成本效益优势 Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E215 24 房颤治疗新理念：抗凝预防卒中 新的口服抗凝药是替换华法林的一项可行的选择 维生素K拮抗剂 (如华法林) 新口服抗凝药物 阿司匹林 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 新的口服抗凝药物是替 换维生素K拮抗剂 (VKA)一项可行的选择 ，血栓预防应考虑卒中 和出血风险。 华法林抗凝治疗不足华法林抗凝治疗不足, ,治疗依治疗依 从性差的原因从性差的原因 1. 房颤发生血栓栓塞事件的严重 性尚未引起医生的足够重视，抗 凝意识亟待提高 2.影响华法林药效的因素多，存在 食物和药药物间间相互作用,导致其治 疗窗窄，临床医生为避免出血性 并发症对抗凝治疗有所顾忌 3.临床宣教力度不够，监测INR的 不便造成患者对治疗的依从性差 4.许多基层医院顾尚未开展INR的 检测项目，给临床工作带来许多 不便 25 新型口服抗凝药将给房颤抗凝治疗带来一场革命 凝血过程 启动阶段 放大阶段 纤维蛋白形成阶段 纤维蛋白原 凝血酶原 凝血酶 (凝血因子IIa) 凝血瀑布凝血因子的作用 Xa因子 形成凝血酶原酶复合物 ，从而激活凝血酶原形 成凝血酶 凝血因子IIa 1. 反馈馈激活凝血因子V、 VII、VIII、IX和XIII 2. 促使纤维纤维蛋白原转变转变 为纤维为纤维 蛋白 3. 血小板激活和聚集的 最强效生理激动剂动剂 纤维蛋白 Xa因子抑制剂 利伐沙班(Rivaroxaban) 阿哌沙班(Apixaban) 依度沙班(Edoxaban) 直接凝血酶抑制剂 达比加群(Dabigatran) 达比加群以浓度依赖性的方式竞争性抑制人凝血酶,与凝血酶的结合展示出高度选择性、快速，但可逆的特点 与凝血酶可逆性结合使得达比加群较非共价键和不可逆结合的药物更安全和拥有可预测的抗凝效果 26 对AF患者进行卒中风险评估的重要性 抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险，但也会带来 出血并发症风险 伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最 大 高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益 伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗后均有可 能出现大出血并发症 低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出 血风险，因此需要谨慎评估 27 van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643 利用CHADS2进行卒中风险评估 CHADS2 标标准评评分 充血性心力衰竭1 高血压压1 年龄龄75岁岁1 糖尿病1 卒中/短暂暂性脑脑缺血发发作2 Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470 误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林 卒中年发生率 (%)* CHADS2 评分 30 0 2 3 4 5 6 0510152025 1 28 利用CHA2DS2-VASc进行卒中风险评估 首字 母 CHA2DS2-VASc 标标准 评评 分 C 充血性心力衰竭/左心室功能不 全 1 H高血压1 A2年龄 75岁2 D糖尿病1 S2卒中/短暂性脑缺血发作/TE2 V 血管疾病(先前曾有心肌梗死， 周围动脉疾病或主动脉斑块) 1 A年龄介于6574 岁1 SC性别 (即，女性)1 CHA2DS2-VASc 总总分 卒中/其他TE发发生率 (%/ 年) (95% CI)* 00(00) 10.6(0.03.4) 21.6(0.34.7) 33.9(1.77.6) 41.9(0.54.9) 53.2(0.79.0) 63.6(0.412.3) 78.0(1.026.0) 811.1(0.348.3) 9100(2.5100) Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72 TE = 血栓栓塞 获准复制图表: 2010 American College of Chest Physicians *趋势 P值= 0.003 29 采用 HAS-BLED进行出血风险评估 首字 母 HAS-BLED风险标风险标准评评分 H高血压压1 A 肾肾功能或肝功能异常 (每项为项为1分) 1 或 2 S卒中1 B出血史 1 LINR不稳稳定1 E 高龄龄 (例如 年龄龄65岁岁) 1 D 合并使用药药物或摄摄入酒 精(每项为项为1分) 1 或 2 Pisters R et al. Chest. 2010; Epub ahead of print; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369429 INR=国际标准化比值 HAS-BLED 总总分 N 出血事件数 量 每100患者年的出 血事件数量* 079891.13 11286131.02 2744141.88 318773.74 44648.70 58112.5 6200.0 70 80 90 *趋势 P值= 0.007 30 最新国内国际房颤指南 2010中国心房颤动目前的认知和治疗建议 2010年ESC房颤指南 2010年加拿大卒中预防指南 2012年加拿大房颤指南 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 2012 年美国胸科医师协会ACCP房颤抗栓指南 31 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69. 32 中国心房颤动：目前的认识和治疗建议2010 危险因素 CHADS2 积分 抗栓建议 仅有低危因素 （类推荐） 0阿司匹林80300mg/d 非瓣膜病房颤伴1个中 危因素（a类推荐） 1华法林或者阿司匹林 非机械瓣房颤伴高、中 危因素（类推荐） 1 华法林（INR范围1.62.5 ） 伴有2个或以上中危因 素（类推荐） 2 华法林（INR范围1.62.5 ） 33 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69. 高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压， 心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病 新的治疗理念以 降低死亡率为核心 死亡率 住院率 卒中率 生活质量 活动耐量 左室功能 2010ESC2010ESC房房颤颤颤颤指南：抗凝的重要性指南：抗凝的重要性 抗凝是降低卒中及死亡率的关键 降低卒中是降低死亡率的重要措施 心率/律治疗上游治疗 抗凝治疗 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 34 危险因素2006 ACC/AHA/ESC 2010 ESC 房颤指南 CHADS2积分CHA2DS2-VASc积 分 慢性心衰/左室功能障碍(C)11 高血压(H)11 年龄75岁(A)12 糖尿病(D)11 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22 血管疾病(V)/1 年龄6574岁(A)/1 性别(女性)(Sc)/1 最高积分69 卒中危卒中危险险险险分分层评层评层评层评 分分扩扩扩扩展展 2010年 ESC指南 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 35 危险因素 CHA2DS2- VASc 积分 抗栓建议 1个主要危险因素或2 个临床相关非主要危 险因素 2OAC（口服抗凝药） 1个临床相关的非主要 危险因素 1 OAC 或者阿司匹林75- 325mg/d；首选OAC 无危险因素0 阿司匹林75-325mg/d或 不需抗栓；首选后者 2010 ESC 2010 ESC 房房颤颤颤颤指南指南抗栓治抗栓治疗疗疗疗 当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗 华法林目标INR：2.03.0 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 36 20102010加拿大卒中预防指南加拿大卒中预防指南 CHADS2抗栓建议 2分华法林或达比加群 1分华法林或达比加群 0分阿司匹林75325mg/d 符合RELY研究入组条件房颤患者，优先推荐达比加群 www. C 服用华法