颈椎硬膜外神经阻滞联合银质针治疗颈源性头痛的疗效观察.doc

颈椎硬膜外神经阻滞联合银质针治疗颈源性头痛的疗效观察古建军 孙建民 丁永国 （宁夏第三人民医院疼痛科 银川750011）摘要：目的 探讨颈源性头痛经颈椎硬膜外神经阻滞联合银质针的治疗效果。方法 120例符合颈源性头痛诊断患者随机分为硬膜外神经阻滞联合银质针治疗（yyz）组和星状神经节阻滞（xz）组,对比观察两组的临床疗效及并发症。结果 yyz组治疗后近期视觉模拟量表评分明显低于xz组，p0.05）。治疗均经患者或家属知情同意。2.实验方法 2.1 yyz组：采用硬膜外神经阻滞联合银质针治疗。硬膜外神经阻滞5：患者取右侧胸膝卧位，定位颈67棘突间隙，常规消毒、局麻，用硬膜外穿刺针穿入并突破黄韧带，回抽无血、脑脊液，推注0.5%利多卡因2ml观察无阻力及全脊麻表现，后注入2%利多卡因1.5ml+地塞米松棕榈酸酯4mg+甲钴胺注射液500ug+灭菌注射用水6.5ml混合液共10ml，平卧休息2h，观察生命体征。银质针治疗6：患者取俯卧位，颈椎略前屈，按后枕部-颈部-肩背部之顺序，针对体表软组织压痛点标记，1%利多卡因局麻，于枕骨上、下项线两侧、颈椎2-4棘突旁两侧分别布4-5号银质针5枚、5枚和12枚（单侧减半），松解颈后部骨骼肌群。于颈6到胸2椎体棘突旁两侧椎板处、两侧肩胛提肌至肩胛骨内侧缘处分别布针16枚、6枚，松解颈椎前屈骨骼肌群。布针完毕后银质针针体尾端套上银质针导热巡检仪加热探头，探头下端距离皮肤进针点3-5cm，进针处针体温度控制在4045度，巡检仪探头接触针柄的温度调节在80110度，探头加热25分钟后关机、拔针，无菌辅料覆盖。2.2 xz组：采用星状神经节阻滞方法治疗5。患者取仰卧位，令患者张口，在胸锁关节上方约2cm(即两横指),正中线外侧1.5cm处，相当于第六颈椎横突所在，其尾侧约1cm为穿刺点（第7颈椎横突所在处），常规消毒、铺无菌单，先用左手食指和中指在胸锁乳突肌内缘，把颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧与气管分开，在穿刺点处用7号穿刺针垂直刺入23cm，触及骨质，表明针尖已达第7颈椎横突基底部，退针少许，回抽无血及脑脊液即注入1%利多卡因8ml,拔出穿刺针，压迫穿刺点5分钟，观察生命体征。左右交替阻滞，疗程为68次。3.疗效观察采用视觉模拟量表评分（vas）5法评价近期治疗效果。即0分为无头痛，10分为剧烈疼痛，03分为轻度疼痛，37分为中度疼痛，810分为重度疼痛。通过3个月至1年的随访评价远期治疗效果。观察治疗后2448小时有无声音嘶哑等并发症发生。4.统计学方法 数据采用均数标准差（xs）表示，治疗前后及组间比较采用t检验， p0.01为显著性界值。二、结果1.组间患者治疗前后疗效比较 两组患者治疗后vas评分均明显低于治疗前，p0.05。yyz组治疗后vas评分低于xz组，差异具有统计学意义。表1 组间患者近期治疗前后vas评分比较组别例数治疗前治疗后yyz607.50.4081.831.09xz6060.823.51.01t-5.0673.157p-3.210.001 通过3个月至1年的随访,yyz组有效率达86.7%（52/60）,xz组有效率仅58.3%（35/60）。2、术后并发症 xz组术后有3例喉返神经阻滞出现声音嘶哑症状，均于24小时后消失。yyz组无相关并发症发生。三、讨论颈源性头痛的发病机制主要是颈部的关节突损伤、退变、关节囊肥厚、肿大，产生无菌性炎症刺激高位颈神经，压迫和刺激这些颈神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏和感觉缺失。这些颈神经的感觉纤维支配范围可向前延伸到前额部、颞部、眶下部，受卡压和炎症刺激可出现牵涉性的疼痛、耳鸣、嗅觉改变等症状。另外，颈1、2、3脊神经离开椎管行走在软组织中，当软组织发生炎症、缺血、损伤、压迫或刺激脊神经时可出现颈源性头痛。大多数临床医生还未认识到颈源性头痛这一诊断名词，把这类头痛归类为偏头痛，经过治疗后效果往往不理想,1990年国际头痛委员会提出颈源性头痛的诊治标准后3,5，其传统的治疗以头颈部的针灸、理疗、推拿、口服非甾体类镇痛药物及局部注射治疗，部分早期就诊的患者、症状较轻的患者治疗效果较理想，容易复发，治疗不彻底，反复发作的患者治疗效果差，究其原因可以说是未就本病的病因治疗。我们通过大量病例综合分析，总结出了颈源性头痛的患者经过颈椎硬膜外神经阻滞联合银质针颈部软组织松解术、配合颈椎整复手法综合治疗取得了理想的临床疗效，加上脊柱健康知识宣教及功能锻炼使颈椎疾病的复发率大大降低4,3。星状神经节是支配头颈、肩及上肢的主要交感神经节，星状神经节阻滞能使血管扩张，显著增加头颈部血流量，加快血流速度，改善血流自动调节机制，缓解椎基底动脉的痉挛，从而改善头颈部的软组织血液循环7，但单纯给予星状神经节阻滞，患者起效慢，远期疗效也不理想。硬膜外神经阻滞治疗颈源性头痛的机理目前考虑：1、阻断了疼痛的传导通路：通过阻滞感觉神经和交感神经，可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的作用。2、改善血液循环：通过阻滞交感神经，可使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，还可以缓解交感神经紧张状态。3、抗炎作用：近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流增加，因而使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用。4、营养神经及心理辅助作用1,5。银质针经皮骨骼肌松解术疗法即可治疗椎管外软组织损害性疾病又可治疗四肢关节的慢性劳损、缺血痉挛性疼痛等疾病。银质针经皮骨骼肌松解术疗法治疗颈源性头痛的大量临床实践证明，枕、颈肩背部软组织的损害，除了引发枕颈肩背部疼痛和颈椎活动功能障碍外，还会继发引起头痛等症状6。对于枕、颈肩部软组织损害，在每个压痛点部位行银质针治疗既可以减轻或解除肌肉痉挛，又可改善局部的血液循环，以消除枕、颈肩背部的无菌性炎症反应，使颈肩背部得到充足的血供，更加有利的使颈肩背部的骨骼肌得到修复和恢复正常生理代谢，恢复骨骼肌原有的肌力和肌张力。因此，颈椎硬膜外神经阻滞联合银质针治疗颈源性头痛不仅起效快，疗效确切，而且患者远期疗效好，复发率小。但在颈肩背部行银质针及颈椎硬膜外神经阻滞治疗，要严格把握适应症，治疗期间密切观察患者病情变化，避免发生意外，所以此项技术必须由训练有素、经验丰富的医生来操作。参考文献：（1） 赵新华，颈源性头痛治疗新进展，齐齐哈尔医学院学报.2013年第34卷第13期,1967-1969。（2） 廖发玲，谢卫东，颈源性头痛的临床特点和治理进展，中国疼痛医学杂志chinese journal of pain medicine2012，18（9）557-559。（3）杜鹏斌, 龚海涛, 杨玉妹等，神经阻滞配合手法治疗颈源性头痛的临床观 察j，中国医刊, 2010, 45(9):55-56。（4）周 际，冯大群等，颈源性头痛诊治体会，华西医学， 2010,25(9),1628-1630。（5）谭冠先 主