解读中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指引课件

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 解读及病例分享 刘强 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 l中国卒中学会， l中国卒中学会神经介入分会， l中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介 入学组 l急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）约占全部卒中的80%。 lAIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救 缺血半暗带。 l循证医学证实，发病4.5 h内采用rt-PA静脉溶栓是治疗 急性缺血性脑卒中的首选方法。 l时间越早，获益越多 l限制性： 1、时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限（ 3% ）； 2、大血管闭塞性脑卒中，血管再通率偏低（13%18%） ， 如：大脑中动脉M1段30，颈内动脉末端6。 l自2014年9月开始，一系列研究相继公布了较 为一致的研究结果：在特殊筛选的AIS患者中 ，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获 益。 l机械取栓：血管再通率8090% l2014年发表急性缺血性脑卒中血管内治疗 中国专家共识 机械取栓治疗AIS的术前影像检查 1、急诊无创动脉影像 l头颈CTA或MRA： 筛选颈内动脉远端和（或）MCA或M2主 干闭塞的患者。 l如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初 3h内NIHSS评分9分或者在36hNIHSS评分 7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞 2、计算机断层扫描ASPECTS评分 计算机断层扫描ASPECTS评分 （一）治疗方案推荐 （1）动脉溶栓 l(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗 (I级推荐，B级证据) l(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑 中动脉供血区的急性缺血性脑卒中 (I级推荐，B级证据) l(3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严 格评估可行动脉溶栓 (级推荐，C级证据) l(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法 (级推荐，B级证据) l(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行 (I级推荐，C级证据) （2）机械取栓 l新方法。 l目前经美国FDA批准的血栓清除装置有4种： Merci取栓系统 (2004年) Penumbra系统 (2007年) Solitaire FR装置 (2012年) Trevo取栓器 (2012年) （2）机械取栓 推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管 闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实 施 如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的 可选择的治疗方案。 有机械取栓指征时应尽快实施。有静脉溶栓指征时，机 械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械 取栓。（桥接） 机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60 90min，就诊到血管再通的时间在90120min。 快速行动 l脑卒中绿色通道流程的时间管理目标 项项目时间时间 就诊诊到完成CT检查检查50) 3远远端缺血区血流完全恢复灌注 （二）患者选择推荐 l实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明 确有无颅内大血管闭塞。 l发病3h内NIHSS评分9分或发病6h内NIHSS 评分7分时，提示存在大血管闭塞。 l禁忌症：影像提示大面积梗死的患者： ASPECTS评分180mmHg，舒张压100mmHg）、脑CT已显示低 密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出 血转化并发症。 2、高灌注综合征 l高灌注综合征（脑过度灌注）是指闭塞脑动脉再通后 ，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著 增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。 l有研究提示患者需要收住神经监护病房进行密切的监 护，给予适当的镇静，有效的控制血压，适当的脱水 治疗及其他相关并发症的预防，对合并有颅内血肿伴 有占位征象者必要时需要神经外科处理，实施去骨瓣 减压等。 3、血管再闭塞 l闭塞脑动脉再通后再闭塞是AIS血管内治疗常见并发 症， l再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预 后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质 核心暴露血小板被激活聚集、围术期抗血小板药物使 用不充分或抗血小板药物抵抗有关。 l溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。 l有报道联合应用血小板糖蛋白b/a受体抑制剂可减 少再闭塞发生和治疗再闭塞，但尚缺乏相关随机对照 研究证据，其应用时间长短不确定，而且出血率未知 ，需审慎使用 4、其他并发症 l血管夹层、 l应激性溃疡、 l心血管并发症、 l穿刺部位并发症、 l对比剂过敏、 l对比剂肾病等。 病例1 马某某，男，81岁， 突发恶心、呕吐（非咖）、运动性失语12 小时（当地医院头CT检查后回家）， 加重伴意识模糊4小时（混合性失语，呼之 可睁眼，头偏向左侧，双眼向左侧凝视， 四肢活动不灵，鼾声呼吸，伴发热）； 既往：高血压、糖尿病史； 入院：嗜睡，混合性失语，双眼球向左侧 凝视，粗大眼震，双瞳孔直径3.0mm，光 反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，强刺激四肢肌 力1-2级。 NIHSS 19分。 病例2 陈某，男，36岁， 言语不清、左侧肢体活动不灵2小时，伴恶 心、呕吐（非咖）； 吸烟10年，10支/日；饮酒10年，啤酒3瓶/ 日； 入院：BP104/73mmHg，嗜睡，运动性失 语，左鼻唇沟浅，左上下肢肌力