椎体压缩骨折课件

椎体压缩骨折处理原 则与方法选择 泸州医学院附属中医医院 扶世杰 副教授 脊柱解剖 1.脊柱生理曲度： 矢状面：颈椎前凸（ 前凸度611mm）， 胸椎后凸（Cobb角约 40?），腰椎前凸（前 凸度1822mm，腰椎 前凸指数25mm。 颈椎前凸度：把枢椎齿状突尖端后缘与C7椎体后下缘连 线AB前凸定点椎体的后缘至AB距离，正常610mm 4、实验室检查 常规重要器官功能状况 骨代谢指标检测 骨密度检测 肿瘤相关检测 5、穿刺活检：怀疑肿瘤性椎体压缩时进行，穿刺 时的规范操作极为重要 椎体压缩骨折诊断内容： （1）定性：骨折原因为创伤性、骨折疏松性、肿 瘤性还是骨缺血坏死性。 （2）定位：哪个或哪几个椎体 。 （3）定量： 骨折压缩程度：（ 轻度、中度与重度） 脊柱稳定性破坏程度： 潜在；轻度；重度 神经损害程度： 潜在风险；明显损害 椎体压缩骨折的综合分型 ： N型：创伤性，轻度压缩，无神经脊髓损伤 风险，骨密度正常，脊柱稳定性好。 M型：骨质疏松性或肿瘤性压缩骨折，存在 神经损害风险，潜在或轻度稳定性破坏。 S型：脊柱稳定性破坏，神经损害明显。 N型：创伤性，轻度压缩，无神经脊髓损伤风险，骨密度正常，脊柱稳定性好 四、处理原则： 1.复位固定，康复治疗结合。 2.对症治疗与病因治疗相结合 。 3.脊柱稳定性与功能重建。 4.微创原则：树立微创理念，合理微创技术 或微创手术。 五、治疗方法选择： N型椎体压缩骨折：非手术治疗：卧床休息为主的 综合治疗。 M型椎体压缩骨折：经皮穿刺椎体成形术，经皮后 凸成形术。 S型椎体压缩骨折：微创手术或开放手术减压矫形 、重建。可采用开放椎体成形或开放后凸成形 术（OKP），椎体切除与重建术。 各型治疗均需进行康复治疗，对骨质疏松患者行 抗骨质疏松治疗，对肿瘤患者行相应化疗、放 疗等。 六、经皮椎体成形术（PVP）和经 皮椎体后凸成形术（PKP） （一）定义与发展简史 PVP为使用较粗（15G8G）穿刺针经皮穿刺到 伤病椎体，灌注如生物材料（常为聚甲基丙烯 酸甲脂PMMA），达到强化椎体的作用。 PKP为经皮穿刺到伤病椎体后，建立工作通道， 使用球囊等装置年个年个椎体内扩张，是部分 压缩椎体复位和将周围骨小梁积压致密形成空 腔，然后灌注如生物材料，强化椎体。 PVP于1984年首先在法国Amiens大学医学放射 科由Galibrt和Deramond开展，他们对一位54岁 C2椎体血管瘤患者，经前外侧入路在C2椎体置 入15G穿刺针，注射聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA ）3ml，术后该患者疼痛完全缓解。随后治疗6 例患者，于1987年报道。 随后法国里昂大学附属医院的神经放射科和 神经外科医生开始了对骨折疏松椎体压缩骨折 、椎体血管痛。脊柱转移肿瘤者的治疗。 1994年，PVP背弗吉尼亚大学的Jensen、 Evans和Mathis介绍到美国开展。1997年报 道，随后成为治疗骨质疏松压缩骨折的标 准治疗法。 PVP治疗椎体压缩骨折虽使7090 病例疼痛缓解，但由于PVP时骨水泥外漏 发生率较高，并未解决VCFS起的后凸畸 形。因此，英国骨科医生Reiley发明了球 囊样可扩张装置，置入椎体内进行扩张， 然后灌注如骨水泥，该技术2001年进行报 道。 （二） 适应症和禁忌症 1、适应症 有疼痛症状的新鲜或陈旧性骨质疏松性椎体压 缩骨折 。 椎体良、恶肿瘤引起的骨破坏而存在骨折危险 者。 Kummell病。为疼痛性椎体骨折伴骨缺血坏死。 不稳定的压缩骨折。 多节段压缩，可能进一步造成脊柱矢状面失衡 跌倒风险增加、肺功能障碍、胃肠功能紊乱。 椎体骨折不愈合或囊性变。 2、禁忌症 绝对禁忌症 : 局部感染（如骨髓炎，硬膜外脓肿，皮肤感染 ）。 对PVP和PKP器械或材料过敏者。 相对禁忌症 : 凝血机制障碍，全身情况太差等。凝血机制障 碍经纠正后可行PVP，对于症状重而全身情况又 差的患者，经相应支持和控制心肺疾患后，在 操作熟练和改进技术情况下仍可实施PVP与PKP 治疗。 （三）、经皮椎体成形术的操作技 术 1、术前准备 术前了解患者一般情况，凝血功能检测。估计 俯卧位时间长于1小时者留置导尿管，术前半小 时使用广谱抗生素（如头孢类），必要时使用 镇静剂。 2、引导方式 目前应用于临床PVP的影像引导方式主要有CT、 CT结合透视（C型臂）、单独C型臂透视三种。 近来有学者研究MR引导的PVP手术，操作可行 ，患者和医生不受射线影响。未来将成为主要 方式之一。 3、穿刺途径 颈椎:常选用前外侧穿刺途径，即在血管鞘与内脏鞘（气管、食管）之 间进针穿刺注射。 胸椎:采用经椎弓根途径或椎弓根旁途径即经肋骨-椎弓根间隙途径。 腰椎:采用经椎弓根或后外侧途径。 经椎弓根穿刺与注射有以下优点： 提供术者明显穿刺定位标志； 穿刺注射针容易通过椎弓根进入椎体内； 避免周围组织损伤 ; 骨水泥顺针道返流时不致于压迫周围组织结构。 因此，经椎弓根途径为胸、腰椎PVP的首选安全途径。但直接进行经 椎弓根途径穿刺，常常不能通过单侧穿刺注射达到满意的骨水泥分 布。 4、 体位 胸腰椎常规采用俯卧位。 患者不能耐受俯卧位时可在侧卧位下进行PVP 。 5、麻醉 一般使用局部麻醉，使用1%利多卡因沿穿刺 途 径进行皮肤、皮下分层浸润麻醉，直达骨膜。 OVCF行PVP时较少采用全麻。 6、骨折复位 对新鲜骨折可在穿刺前过伸位牵引手法复 位，过伸俯卧位维持复位效果。 7、 穿刺置针 穿刺注射针选择一般在颈椎使用15G或 16G，胸腰椎使用10G-14G。如骨折椎体 情况允许，应尽可能选择粗一些的穿刺注 射针，以利于降低注射PMMA的阻力，在 胸腰椎甚至可用7G或8G穿刺注射针。 8、椎体静脉造影 经穿刺注射针注入5-10ml造影剂，透视观察造影剂回流 情况并进一步确定针尖位置，根据造影的不同类型调整 注射骨水泥的时机和速度 。 9、注射骨水泥 在持续侧位透视监视下，将调配好的骨水泥经注射针缓解 注射入椎体，动态观察骨水泥扩散情况，当骨水泥影到 达椎体后壁或出现外漏时立即停止注射。 10、术后处理 术后保持仰卧位1小时，此间严密观察生命体征及远端肢 体感觉运动功能。由于PMMA注射后20分钟大部分硬化 ，经1小时聚合即可达到其最大强度的90%，因而术后2- 3小时可起床开始活动。术后使用抗生素1-3天，一般术 后4小时至48小时疼痛明显缓解。 （四）、经皮后凸成形术操作 基本同PVP，待穿刺如椎体理想位置后， 通过导针建立工作通道，将扩张球囊置入 椎体内，利用高压注入造影剂扩张球囊， 挤压周围骨质、抬升终板，在椎体内制造 出一个腔隙。然后灌注骨水泥。 （五）、PVP和PKP的并发症 总体来讲，PVP与PKP的并发症少，出现症状的并发症发生率低于1% ， 常为非神经损害性和暂时性。无临床症状的并发症主要为骨水 泥少量外漏。 骨水泥外漏：发生率5%30%，部位以椎旁静脉、硬膜外静脉、邻 近椎间隙（椎间盘），周围软组织。绝大多数为无症状的影像表现 。 肋骨骨折：多为骨质疏松严重时发生，常与穿刺进针时用力操作有 关。 神经根炎：外漏骨水泥压迫刺激，多经抗炎治疗症状消失，持续疼 痛者需手术解除压迫。 局部炎症反应：注射PMMA量较多时聚合发热所致局部炎症反应。 表现为注射PMMA后一过性疼痛加重和发热，一般经非甾体抗炎药 治疗2-4天症状即缓解。 脊髓压迫：为严重并发症，一旦发生，常不能挽救脊髓功能。 肺栓塞：PVP治疗OVCF时未见肺栓塞报道，但应提高警惕。 感染：罕见 七、开放椎体成形术和开放后凸成形术 （一）、适应症： 椎体后璧骨块突入椎管，引起神经损害表现。 肿瘤造成椎管占位。 （二）、方法： 经椎板间隙椎管减压开放性椎体成形术或开放性后凸成 形 术；椎管减压内固定开放性椎体成形术或开放性后凸成 形 术。 （三）、操作： 开放手术中，直视下经椎弓根或椎体后璧穿刺椎水后灌注 骨 球囊扩张水泥，可直接监测和取出外体，进行骨泥灌注或 漏 到椎管的骨水泥。 八、椎体切除与重建术 （一）、手术适应症 1.矢状面或冠状面失去平衡 2. 椎管狭窄并导致神经功能障碍或神经根受压。 3. 由于椎体假关节或邻近椎间盘突出导致不稳定。 （二）、手术途径 1、单纯后路 2、前后路联合 （三）、手术原则： 彻底松解及减压，牢固固定，确切植骨融合。 （四）、手术基本技术： 1、神经松解减压术：椎管矫形术，部分椎 板切除术 。 2、骨融合术：有效植骨 3