中西医结合 产褥感染课件

发生在急诊室的 n病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2 天，一直血性恶露，前来就诊。 n查体： T38.9, Bp14080mmHg，P108次/分， 双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。 n妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合 ，子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛 。 1 问题： n可能的诊断是什么？ n造成的原因可能是什 么？ n应与哪些疾病进行鉴 别？ n应如何治疗？ n将怎样避免？ 2 产产 褥褥 感感 染染 3 学习要求 n掌握：产褥感染的的临床表现、诊断与 鉴别诊断、辨证论治、西医治疗。 n熟悉：中医病因病机、西医病因 4 一、定义一、定义 n产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受 到病原体感染，引起局部和全身的炎性变 化。发病率为6%。 n产褥病率：分娩24小时以后的10日内口表 每日测量4次，体温有2次达到或超过38 n产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也 包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上 呼吸道感染,泌尿系感染 5 中医病因病机 n感染邪毒：产后血室正开，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪 交争而发热。 n外感：产后百脉空虚，卫阳不固，风寒之邪，袭表犯 肺，营卫不和而发热。 n血瘀：若恶露排出不畅，淤血停滞，阻碍气机，营卫 闭阻而发热。 n血虚：素体阴虚，复因产时失血过多，阴血骤虚，阳 气浮散而发热。 6 二、病因二、病因 n诱因： 1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用 ，增加病原体侵入生殖道的机会 2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手 术操作、产程延长、产后出血过多等。 n病原体种类：以厌氧菌为主 需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、 葡萄球菌、厌氧类杆菌 7 感染途径 n内源性感染（更重要）： n正常孕妇生殖道或其他部位寄生 的病原体当机体抵抗力降低时可 致病。 n外源性感染： n由被污染的衣物、用具、各种手 术器械、物品等均可造成感染。 8 致 病 菌 需氧性链球菌:-溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素 和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症 感染，体温超过380C、寒战、心率加快 ,腹 胀,子宫缩复不良,宫旁压动痛,菌血症. 溶血性链球菌 溶血性链球菌 9 致 病 菌 大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大 肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可 引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道， 会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是 菌血症和感染性休克最常见的病原菌. 大肠杆菌 10 葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色 葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡 萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产 生耐药. 11 厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存 在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭 味. 消化 球 菌 消 化 链 球 菌 12 厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等. 此菌有加速血液凝固的特点, 可引起感染临近 部位血栓性静脉炎 产色素类杆菌 脆弱类杆菌 13 三、临床表现 发热 腹痛 恶露异常 其他 14 （一）急性外阴、阴道、宫颈炎 外阴：局部灼热、疼痛 、下坠。局部伤口红肿 、发硬、裂开，脓液流 出。 阴道：裂伤及挫伤表现 为黏膜充血、溃疡、脓 性分泌物增多。 宫颈：裂伤感染向深部 蔓延达宫旁组织，引起 盆腔结缔组织炎。 15 （二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面 侵入，扩散到子宫蜕 膜称子宫内膜炎，侵 及子宫基层称为子宫 肌炎。 表现为发热、恶露多 有臭味、下腹痛及压 痛、白细胞增高。 16 （三）急性盆腔结腔结缔组织炎、 急性输卵管炎 病原体经宫旁淋巴和 血行达宫旁组织，形 成炎性包块，波及输 卵管系膜、管壁。 表现为寒战、高热、 下腹痛，甚至“冰冻 骨盆”。 淋菌感染形成脓肿后 ，高热不退。 17 （四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 症状：高热、恶心、 呕吐、腹胀、腹泻、 里急后重、排尿困难 。 体征：下腹部有压痛 、反跳痛。 炎症发展 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 18 （五）血栓静脉炎 n厌氧性细菌侵及子宫静脉 、卵巢静脉、髂内静脉及 阴道静脉，促成凝血。 n症状：寒战高热反复发作 ，产后12周多见。局部 检查部易与盆腔结缔组织 炎鉴别。下肢血栓性静脉 炎，表现为弛张热、下肢 持续性疼痛。 n体征：局部静脉压痛，“ 股白肿” n辅助检查：彩超多普勒检 查可协助诊断 19 股 白 肿 20 （六）脓毒血症及败血症 n脓毒血症：感染血栓脱落入血循环 n败血症：大量细菌入血循环并繁殖 n症状： 高热寒战、全身明显中毒症状 ，可危及生命 n辅助检查：血细菌培养 21 感染过程 n急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招 致感染，表现为局部症状。若向深部蔓 延，可引起盆腔结缔组织炎。 n急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子 宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌 层称子宫肌炎。 22 n急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织 ，出现急性炎性反应而形成炎性包块， “冰冻骨盆”。 n急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现 全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。 23 n血栓性静脉炎 厌氧菌是常见的致病菌 病变常为单侧性，患者多于产后12周 下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。 彩色超声多普勒可协助诊断。 n脓毒血症及败血症 持续高热、寒战、溶血、黄疸、血红蛋白尿、肾衰 、心衰、气性坏疽。 24 四、诊断 n病史及分娩经过: 产后发热首先考虑产褥 感染 n全身及局部检查: 确定病变部位 ，妇检、B超、CT、MRI。 检测血清C-反应蛋白8mg/L，有助于早 期诊断感染。 25 n实验室检查: 确定病原体 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿 穿刺物做涂片镜检； 2.血培养和厌氧性细菌培养 3.病原体抗原和特异性抗体检测 26 五、鉴别诊断 上呼吸道感染 急性乳腺炎 泌尿系感染 产褥中暑 27 中医辨证论治 n感染邪毒，瘀热互结 n证候特点：产后发热恶寒，连续两天至38以上，腹痛拒 按，恶露或多或少，色暗紫，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤 ，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。 n治法：清热解毒，凉血化瘀。 n方药：解毒活血汤加减。 连翘15g，葛根15g，柴胡12g，枳壳12g，当归15g，赤 芍15g，生地黄12g，红花10g，桃仁15g，甘草6g，金银 花10g，黄芩10g。 28 中医辨证论治 n热结阳明 n证候特点：产后发热不退，腹痛拒按，大便不通，恶露不畅 ，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，舌红，苔黄厚而干，脉弦 数。 n治法：清热逐瘀通腑。 n方药：大黄牡丹皮汤加减。 大黄9g，牡丹皮15g，桃仁15g，芒硝6g（后下，化服） ，冬瓜仁15g，败酱草15g，红藤15g，薏苡仁15g，益母 草18g 29 中医辨证论治 n热在气分，灼伤津液 n证候特点：高热不退，烦渴汗出，尿少色黄，舌红，苔 黄厚而干，脉细数。 n治法：清热透邪，生津止渴。 方药：五味消毒饮合失笑散加生石膏20g，天花粉20g ，石斛12g，沙参15g。 30 中医辨证论治 n热入营血 n证候特点：高热持续，心烦汗出，皮肤斑疹，舌红绛，苔 黄燥，脉沉细数。 n治法：清营解毒，凉血养阴。 n方药：用清营汤加减。 玄参15g，生地黄15g，麦冬12g，金银花12g，连翘15g ，竹叶12g，丹参15g，黄连9g，水牛角18g，紫花地丁 18g，蒲公英18g，栀子9g，牡丹皮12g 31 中医辨证论治 n热入心包 n证候特点：高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍 白，四肢厥冷，舌红苔少脉细微而数。 治法：清营泻热，通窍醒神。 方药：清营汤送服紫雪丹或安宫牛黄丸。 32 六、西医治疗 n一般治疗：支持疗法，半卧位 n抗生素治疗： 药敏试验选广谱高效抗生素，中 毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素 n引流通畅：局部切开引流 n血栓性静脉炎: 应用大量抗生素同时，加用肝素 、尿