双下肢动脉硬化闭塞症的护理课件

双下肢动脉硬化闭塞症 科 室：介入科 主讲人：陈珠琳 2013.07 概 述 动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于动脉管腔狭窄 或闭塞，引起下肢缺血的临床表现。 可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动 脉远侧及髂.股.腘动脉最为多见，后期可 累及腘动脉远侧的主干动脉。 发病原因 流行病学调查结果显 示动脉硬化的3大高危 因素是：高血压高胆 固醇和吸烟与动脉硬 化闭塞的发生和发展 有一定关系 主要因素次要因素 高血压肥胖 高胆固醇血症糖尿病 吸烟高甘油三酯血 症 案牒生活 紧张 家族史 发病原因 例如： .血浆中胆固醇及低密度脂蛋白的水平与冠心病 明显相关 .而与脑血管周围血管动脉硬化仅中度相关脑血 管疾病主要与高血压相关 .周围血管闭塞性病变的主要危险因素是吸烟 ASO与心脑血管疾病 发病机制 (1)损伤及平滑肌细胞增殖学说 (2)脂质浸润学说 (3)血流动力学说 (4)遗传学说 好发部位 动脉硬化闭塞症绝大多数发生在下肢因下肢动脉 粗长承受血液的压力大动脉内膜受内外损伤的机 会比较多下肢动脉3个易发病部位是： 小腿胫腓动脉 股腘动脉 主髂动脉股腘动脉 病理生理 (1)肢体缺血 (2)动脉血流变化 (3)侧支循环 病理生理 (1)肢体缺血：肢体缺血可分为功能性和临界性 缺血 功能性缺血(Functional Ischemia)：在休 息状态下能保证肢体血流供应但随着肢体运 动血流不能增加。临床上表现为间歇性跛 行。其主要表现特点： A.在做功的肌肉群表现疼痛; B.一定的运动量可以使疼痛重复出现; C.运动停止后可使疼痛迅速解除 病理生理 慢性临界性肢体缺血(Chronic Critical Limb Ischemia)：慢性临界性肢体缺血的诊断标准需具 备以下几点： A.反复发作的静息痛超过2周需定期服用止痛剂伴踝 部动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)趾端收缩压 4.0kPa(30mmHg) B.足或足趾溃疡及坏疽伴踝部动脉压 6.67kPa(50mmHg)或趾端收缩压 4.0kPa(30mmHg) 与跛行疼痛的方式不同缺血性静息痛不表现在肌肉群 而是在足部特别是足趾和跖骨头 病理生理 临界肢体缺血的病理生理机制：当动脉干发生狭 窄或闭塞时，远端可造成局部低血压释放血管活性 物质导致小动脉扩张通过微血管扩张代偿维持营养 血流 病变进一步发展由于跨壁压力低造成毛细血管小动 脉萎陷小动脉痉挛微血栓形成组织间水肿可引起毛 细血管萎陷内皮细胞肿胀血小板积聚白细胞黏附及 局部免疫系统激活这些因素最终导致了肢体末梢微 循环灌注障碍 病理生理 (2)动脉血流变化：动脉硬化斑块好发于下肢动脉 的后壁及主动脉的起始处或分叉的部位股浅动脉常 常广泛受累。随着斑块积聚，血栓可沉积于病变部 位以及邻近的动脉壁最终可导致血流受阻。动脉完 全阻塞，肢体血流量与动脉压呈正比与外周阻力呈 反比主要动脉发生闭塞后导致梗阻远端灌注压降低 总的外周阻力增加，肢体血流量减少。当 病理生理 (3)侧支循环：侧支循环是存在于主干血管旁血管 ，平时并不开放，当主干血管狭窄或闭塞时由于血 管两端的压力差使侧支血管逐渐扩张。当运动时组 织低氧、酸中毒，使周围阻力进一步降低，压力差 增大。 病理生理 侧支循环通常对慢性单一血管段闭塞可提供适当的 血流，能够满足肢体静止时的需要以及额外的血流 维持中等量的运动，但是突然发生的动脉闭塞如栓 塞等，侧支循环没有充足的时间代偿，可导致肢体 组织坏死。另一方面如果侧支循环的发展和动脉闭 塞性病变的进展保持一致，患者的临床症状可能没 有变化或者有短暂肢体严重缺血，随着侧支循环的 发展而逐渐缓解。 病理生理 侧枝循环包括： 腹主动脉末端闭塞时：可以从肋间动脉、腰动脉 与髂腰臀旋髂深及腹壁动脉之间吻合。另一条侧支 是肠系膜上动脉的左结肠分支及肠系膜周围小动脉 ，最后经直肠血管进入腹壁下动脉。 髂外动脉股总动脉闭塞时：腹壁下动脉的臀支与 股深动脉的旋股动脉分支之间的吻合，该侧支循环 旁路被称之为“十字吻合”。 股浅动脉闭塞时：股深动脉的穿通支和腘动脉的 膝关节支之间的侧支循环开放代偿。 病理生理 侧枝循环 临床表现 第1期：轻微主诉期 第2期：间歇性跛行期 第3期：静息痛期 第4期：组织坏死期 临床表现 第1期：轻微主诉期 患者仅感觉患肢皮温降低， 怕冷或轻度麻木活动后易疲劳，肢端易发生足癣 感染而不易控制。 临床表现 第2期：间歇性跛行期 当患者在行走时由于缺血 和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛疼 痛及疲乏无力，必须停止行走休息片刻后症状有 所缓解，才能继续活动如再行走一段距离后症状 又重复出现小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最 常见的症状。 临床表现 第3期：静息痛期 当病变进一步发展，而侧支循 环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状 态，即使在休息时也感到疼痛麻木和感觉异常， 疼痛一般以肢端为主。 临床表现 第4期：组织坏死期 主要指病变继续发展至闭塞 期，侧支循环十分有限出现营养障碍症状在发生 溃疡或坏疽，以前皮肤温度降低色泽为暗紫色， 早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部随着病变的进 展感染坏疽，可逐渐向上发展至足部踝部或者小 腿严重者可出现全身中毒症状。 辅助检查 （一）实验室检查 1血脂检查，血脂增高或高密度脂蛋白下降常 提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度 脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、 甘油三脂、脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对 诊断仅有参考价值。 2血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定 目的 在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。 辅助检查 （二）心电图检查 可了解病人有无伴发冠状动脉 粥样硬化性心脏病，这对于估计手术危险性颇为 重要。 （三）无创性血管检查光电血流仪检查 可了解患 肢末梢皮肤的血供状况，有利于作出诊断。 辅助检查 （四）下肢节段性测压通过下肢节段性测压及踝 肱指数测定 可了解下肢缺血的部位和程度。 （五）动脉造影,它可以在术前了解动脉阻塞部位 、范围、输出道及侧支血管情况，对制订合适的 手术方案至关重要。 治疗与方法 （一）非手术治疗 一、药物疗法 1降血脂药物 血脂过高的病人经饮食控制后血 脂仍不降低者，可用降血脂药物治疗。 2降血压药物动脉硬化性闭塞的病人约有40 50伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故 应同时治疗高血压。 3血管扩张药物应用血管舒张药物后可解除血 管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应 。 治疗与方法 二、锻炼 1、步行锻炼：促进侧枝循环建立，方法是缓慢步 行，在预计发生间跛性疼痛之前停步休息，每天数 次。 2、Buerger运动：即患者平卧，先抬高患肢45， 1-2分钟后再下垂2-3分钟，再平放2分钟，并做伸 屈或旋转运动10次，如此每次重复5次，每日数次 。 三、手术治疗 血管腔内介入治 疗 经皮球囊血管成 形术（） 血管内支架（ ） 血管腔内硬化斑 块旋切术 （） 股浅动脉狭窄的腔内治疗 股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗 适应症和禁忌症 1适应证： 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻 微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性 跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管 径小于正常管径的50）时则需手术治疗。当伴 有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治 疗，但手术效果较差。 适应症和禁忌症 2禁忌证： 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑 血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗 。过去有心肌梗塞病史者，不应笼统地列为手术 禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定， 一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。 护理诊断/问题 疼 痛 活动无耐力 抑 郁 护理诊断/问题 与患肢缺血、组织坏死有关 与患肢远端供血不足有关 与疾病久治不愈有关 护理诊断/问题 有皮肤完整性受 损的危险 知识缺乏 潜在并发症 护理诊断/问题 与肢端坏疽、脱落有关 缺乏患肢锻炼方法的知识及足 部护理知识 出血、远端栓塞、移植血管闭 合 介入手术护理 一、术前护理 1.心理护理：理解病人，术前介绍手术的目的、 方法及注意事项，消除患者对疾病的恐惧心理， 树立战胜疾病的信心。 2.术前准备：术前备腹股沟及会阴部皮肤，术前 做抗生素及碘过敏试验，术前半小时遵医嘱注射 镇静剂，术前禁食水4小时。术前指导病人学会 床上排便。 3.饮食指导：高热量、高蛋白、高蛋白饮食，少 食多餐。 一、术中预防与护理 1.血管破裂或动脉夹层 DSA下造影见局部有造 影剂外溢或滞留，患者表现为突发局部剧烈疼痛 ，血压无变化或仅稍有下降。 处理方法：及时进行局部血管覆膜支架或裸支架植 入，隔绝夹层。护理时应密切观察患者面部表情 ，倾听患者对疼痛的表述，注意生命体征，及时 发现并报告异常情况。 一、术中预防与护理 2.低血糖反应及血压升高 患者表现胸闷、大汗 淋漓、面色苍白、脉搏细速等低血糖症状。 预防护理：护士术前应了解患者既往史。 三、术后并发症的预防及护理 急性动脉血栓形成 患者治疗后已经完全通畅或好转的下肢搏动再次减 弱、皮温降低、肤色苍白或疼痛突然加重。 处理方法：急症行血管造影，于血栓部位留着导管 以万万尿激酶进行溶栓治疗。 三、术后并发症的预防及护理 静脉血栓形成 预防及护理：为了防止静脉血栓形成，患者卧床 期间指导家属自上而下按压患者腓肠肌。护士应 及时指导患者轴型翻身、更换体位，按摩患肢， 穿刺侧膝关节屈曲大于，对侧下肢可自 由屈伸。护士在尿激酶溶栓时段以盐袋压迫穿刺 点，小时后取下，即防止局部渗血，又防止静 脉血栓形成。 三、术后并发症的预防及护理 组织器官出血 穿刺处皮肤局部肿胀、颜色青紫、皮温高、疼痛 、肢体离床活动受限。 预防与护理：密切观察穿刺局部，绝对卧床 小时，嘱患者咳嗽或排便时用手压弹力绷带加压 包扎处。 脑出血，牙龈出血，肉眼可见血尿等 预防与护理：护士加强巡视，尤其是有高血压等 既往史的患者，严密观察生命体征，告知患者家 属发现异常情况及时通知医生。 三、术后并发症的预防及护理 急性心肌梗死 患者于术后出现心前区疼痛或胸痛、背痛、呼吸 困难，立即通知医生。 三、术后并发症的预防及护理 假性动脉瘤 穿刺处动脉壁损伤造未能正常 修复，形成假性动脉瘤。 护士定时巡视病房发现穿刺局部有搏动性包块， 立即通知医生，给予局部按压沙袋压迫，减少活 动，观察生命体征及包块有无增大。 护理：在患者减少活动的过程中，避免下肢形成 动、静脉血栓，按时准确给予抗凝药。给予心理 护理，消除患者紧张情绪。 三、术后并发症的预防及护理 下肢过度灌注综合征 支架植入术后，闭塞动脉血流通畅，局部皮肤呈 现紫红色，皮温高，局部肿胀，以小腿和足部为 明显。患肢较术前更为疼痛，需要应用止痛剂。 下肢已明显坏死者，如果开通闭塞段血管，因坏 死物质的吸收可导致患者在短时间内死亡。 护理应严密观察开通动脉肢体血运情况，出现过 度灌注综合征时，护士应立即通知医生，观察小 腿及足部有无坏死征象。 三、术后并发症的预防及护理 压疮 脑梗死、偏瘫的患者，在溶栓治疗的过程中，拒 绝配合护士工作。 预防及护理：a向患者强调床上翻身、更换体 位的重要性，给予卧床气垫床，保持患者、床单 的整洁干燥。b每小时翻身，观察皮肤情况 。c遵医