一例甲状腺功能亢进的护理查房课件

CompanyLOGO 甲状腺机能亢进症 的护理查房 汪嘉怡 COMPANY LOGO目录 v病史汇报 v病因及临床表现 v实验室检查、诊断、治疗 v护理诊断 v护理措施 v健康教育 COMPANY LOGO病史汇报 v患者王阿梅，女，46岁。因“手抖一年”入院。自 诉活动后无明显心慌胸闷，三月前我院就诊，当 时予以口服药物治疗后（具体效果不详）症状未 改善今再入我院就诊。 v入院甲状腺功能显示TSH：0.006uiu/ml, vft3:26.40 mmol/L ft4:100pmol/L v肾功能示肌酐25.7毫摩尔每升。考虑“甲亢”收住我 科。 v病人青霉素过敏史。查体颜面部潮红，甲状腺III 度肿大，无压痛，质中。两肺未闻及干湿性湿罗 音。 COMPANY LOGO病因及临床表现 v 甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多 的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起 心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患 者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。 v 甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反 应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现 便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量 消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗, 个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋 ，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感， 情绪波动，甚至焦虑。 甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢 性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或 死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤 颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO实验室检查、诊断、治疗 诊断： v 甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断 。 v 甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反 馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同 时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。 v 由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状 腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高， Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋 白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。 v 有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降， 我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主 热结节患者。 v COMPANY LOGO实验室检查、诊断、治疗 v 鉴别诊断：临床上还有一些炎性甲亢（或称破坏性甲亢），是由于甲 状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大 量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降 ，临床表现和生化检查酷似甲亢。 v 炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产 后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重 要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状 腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑 制的；此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的；前者合并甲状腺相关 性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。 v COMPANY LOGO实验室检查、诊断、治疗 v 治疗： v 甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和 手术治疗。 v 抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是 女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇 或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。抗甲状腺药物有两种 咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又 称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）。 v 药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者， 治疗一般需要12年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增 减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、 药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初 期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要 告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞 以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。立即停药急诊 。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%左 右。 COMPANY LOGO实验室检查、诊断、治疗 v放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢 不容易复发，治疗只需要一次。放射碘适合甲状 腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲 状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射 剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。 由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随 诊，甲减发生率每年3%5%。放射碘治疗不适合 有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能 会加剧。 v手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑 甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引 起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能 控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做 术前准备。 COMPANY LOGO实验室检查、诊断、治疗 v 并发症：1.甲亢合并妊娠 v 甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢 合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用， 所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。 妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲 亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗 中尽量不要同时加用甲状腺激素，每13个月需要测定游 离T4（FT4）、游离T3（FT3）和TSH，而不是总T4和总T3 。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。 v 2.甲状腺相关性眼病 v 甲亢多数是Gravs病，是一种属于器官自身免疫病，器官 自身免疫病常常会合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常 常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的 器官自身免疫病。 v 3.甲状腺危象 （最严重的并发症） COMPANY LOGO护理诊断 v1.营养失调 与T3T4分泌过多，代谢紊乱有关 v2.活动无耐力 基础代谢增加、肌肉萎缩有关 v3.焦虑：T3T4过度兴奋有关 v4.自我形象紊乱 与形象改变有关 v5.有受伤危险 侵润性突眼有关 v6.潜在并发症 甲状腺危象 COMPANY LOGO护理措施 v 营养失调 v 饮食 高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和营养以补充 消耗，满足高代谢需要。成人每日总热量应在1255214644kJ以上，约比正 常人提高50。蛋白质每日l2gkg，膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类 、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐间 辅以点心为宜。主食应足量。每日饮水20003000ml，补偿因腹泻、大量出 汗及呼吸加快引起的水分丢失，有心脏疾病者除外，以防水肿和心衰。忌食 生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，调味清淡可改善排便次数增多等消化 道症状。慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。 v 个人应对无效 v 解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平：观察病人情绪变化， 与病人及其亲属讨论行为改变的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢临 床表现的一部分，可因治疗而得到改善，以减轻病人原有的因疾病而产生的 压力，提高对疾病的认知水平。2）减少不良刺激，合理安排生活：保持居室 安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激，满足病人基本生理及安全需 要。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。帮助病 人合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保 证夜间充足睡眠。3）帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人 ，建立相互信任的关系。与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导 和帮助病人处理突发事件。（3）评价 病人已能解释情绪和行为改变的原因 并能正确处理生活事件。 COMPANY LOGO护理措施 v 潜在并发症 甲亢危象 v 病情监测原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、 多汗、心悸、心率达120次分以上，伴纳差、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢 危象。 2）甲亢危象紧急护理措施 保证病室环境安静；严格按规定的时间 和剂量给予抢救药物；密切观察生命体征和意识状态并记录；昏迷者加强皮 肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生。3）病情许可时，教育 病人及家属知道感染、严重精神刺激、创伤等是诱发甲亢的重要因素，应学 会避免诱因，病人学会进行自我心理调节，增强应对能力，家属病友要理解 病人现状，应多关心、爱护病人 v 自我形象紊乱 v 指导病人保护眼睛：戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。睡前涂抗生素 眼膏，眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩，将角膜、结膜损伤、感染和溃疡的 可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 v 焦虑 v 提供安静放松的环境，限制探视时间，避免过多外来刺激而引起焦虑不安 ，向其同室病友做好解释工作，理解甲亢病人情绪激动等表现。护士应为病 人实施计划性的集中护理，避免过多人打扰，以免引起情绪变化加重焦虑.解 释病情时尽量简单明了注意态度平静而耐心，鼓励病人表达其内心的感受， 指导病人缓慢深呼吸，全