腹股沟疝课件_10

腹 外 疝 External Abdominal Hernia zjt 第一节 概论 General Instruction 体内某个脏器或组织离开其正常解剖 部位，通过先天或后天形成的薄弱点、 缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（ hernia）。 腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同 腹膜壁层，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙 ，向体表突出所形成。 1、腹壁强度降低（Decreasing intensity of abdominal wall） 某些组织穿过腹壁盆壁的部位：腹股沟管（ Inguinal Canal）、股管（Femoral Canal）、脐环 （Umbilical ring） 腹白线（Linea alba Hernia） 切口（Incisional hernia） 老年（Aging）、久病、肥胖所致肌萎缩 病因（Etiology ） 腱膜中胶原代谢紊乱，羟脯氨酸含量减少。 吸烟的病人血浆中促弹性组织离解活性显著增高， 因而影响腹壁强度。 2、腹内压增高（Hypertension in the abdomen） 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 腹 水（Ascitis)、 妊娠、举重、婴儿啼哭等 病因（Etiology ） 病理解剖（Pathoanatomy） 疝囊（Sac）：腹膜壁层的憩室样突出部 ，疝门。 疝内容物（ Contents ）：小肠、大网膜、 盲肠、乙状结肠。 疝外被盖（External covering of hernia） 临床类型 (Clinic types) 一、易复性疝(Reducible hernia) ：容易回纳 二、难复性疝(Irreducible hernia) ：不能或不能完 全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。 、疝内容物反复突出，致疝囊颈受磨擦而损伤 ，产生粘连，疝内容物多为大网膜。 、有些病程长，腹壁缺损大的巨大疝，因内容 物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作 用。 、有少数病程较长的疝，形成滑动疝 （Sliding hernia） 临床类型 (Clinic types) 三、嵌顿疝（Incarerated hernia）：疝门较小而腹内 压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入 疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住 。 如内容物为肠管、肠壁及其系膜在疝门处受压 ，先使静脉回流受阻，肠壁淤血和水肿，颜色由 淡红转为深红，囊内可有淡黄色渗液。此时肠系 膜内动脉博动尚能扪及，嵌顿如能及时解除，病 变肠管可恢复正常。 临床类型 (Clinic types) 绞窄性疝（Strangulated hernia）：嵌顿如不及时解 除，肠管及其系膜受压情况不断加重，可使动脉 血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 四、特殊类型疝（Special types） 1、Richter疝又称为肠管壁疝 有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁 及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这 种疝由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表 现，在临床上容易被忽略而误诊，应特别警惕！ 临床类型 (Clinic types) 2、Littre疝 如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是美 克尔Meckel憩室），则称里脱氏疝。 3、滑动疝（Sliding hernia）也属难复性疝，少数 病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的 下坠力量，将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤 其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松驰，更 易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或 膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。 滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结 肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分被 切开，应特别注意。 临床类型 (Clinic types) 4、“W”逆行嵌顿疝（“W”retro-incarerated hernia）有 些嵌顿肠管可包括几个肠袢或呈W形，疝囊内各 嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，即为逆行 性嵌顿。 当肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死 ，腹腔内的中间肠袢也可坏死，有时甚至疝囊内 肠袢尚存活，而腹腔内肠袢已坏死。在手术处理 嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出 检查，以策安全。 第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia ） 1、皮肤(Skin)、皮下组织(Fat)和浅筋膜（ Panniculus） 2、腹外斜肌（腱膜） External oblique muscle (Aponeurosis) 腹股沟韧带 Inguinal ligament 腔隙韧带 Lacunal ligament 腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal） （一）腹股沟区的范围 （二）腹股沟区的组织结构 第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia ） 耻骨梳韧带 Cooperis ligament 髂腹下神经、髂腹股沟神经 Lioinguinal nerve 3、腹内斜肌和腹横肌（Internal oblique transverses muscle Inguinal canal） 联合腱 （Conjoinal tendon） 4、腹横筋膜（transversus abdominis） 深环（内环） 腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚，形成髂 耻束。 腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal） 第二节腹股沟疝（Inguinal Hernia ） 5、腹膜外脂肪（preperitoneal fat） 壁层腹膜（ peritoneum） 海氏三角 （Hesselbachs triangle），腹股沟管。 发病机制（Machinery of Etiology） 1、先天性解剖异常 2、后天性腹壁薄弱或缺损 3、腹内压增高 腹股沟区解剖概要（Anatomy of inguinal ） 腹股沟疝的分类 Classify of Inguinal Hernia 一、斜疝( Indirect inguinal hernia) 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内 环）Internal abdominal ring突出、向内、向下、 向前，经过腹股沟管，穿出浅环（皮下环） External inguinal ring，并可进入阴囊(Scrotum)。 二、直疝( Direct inguinal hernia) 疝囊经过腹壁下动脉(Inferior epigastria Vessel) 内侧的直疝三角(Direct hernial triangle) 直接由后 向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 临床表现和诊断 Clinic finding and Diagnsis 一、临床表现： 1、腹股沟区或阴囊内可复性包块 2、局部坠胀不适 3、嵌顿或绞窄时出现相应的症状和体征 二、诊断： 1、询问病史 2、体格检查 临床表现和诊断 Clinic finding and Diagnsis 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出、可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 斜疝和直疝的鉴别 鉴别诊断 Differential diagnosis 隐睾（ectopic testis） 精索鞘膜积液 （hydrocele of the spermatic cord ） 睾丸鞘膜积液（hydrocele of the testis） 急性肠梗阻（acute obstruction of the bowel） 治疗（Treatment） 一、非手术治疗 二、手术 治疗（Surgical treatment） （一）传统修补术（Traditional repair Ferguson法 ） 1、加强腹股沟管前壁：Fergason法 2、加强腹股沟管后壁： Bassini法 提起精囊，在其后方把腹内斜肌下 缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 Hasted法 与上法同，再把腹外斜肌腱膜也在精 索后方缝合。 治疗（Treatment） Mcvay法 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌 腱缝合至耻骨梳韧带。 Shouldice法 把腹横筋膜切开，重叠缝合后再 行Bassini法，又称为加拿大法。 （二）无张力疝修补术 （成形术） （Tension free hernio plasty） 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 手术处理中应注意四点。 第三节 股 疝 Fomoral hernia 疝囊通过股环，经股管向卵园窝突出的 疝占股外疝3%5%，多见于40岁以上妇 女，易嵌顿、绞窄。 治疗：Mcvay法或补片。 切口疝、脐疝、白线疝（自学）。 聚丙烯平片 Gilbert应用的三位一体修补片 Rutkow的疝环填充式修补材料 为腹腔镜下手术设计的补片 聚四氟乙烯补片 腹股沟管后壁情况 疝后壁无明显缺损 疝后壁有明显缺损 五、修补方法 Lichtenstein法（平片法） Gilbert法（三位一体修补术） Rutkow法（疝环填充式修补术） 腹腔镜腹股沟疝修补术 平片法修补 注意事项 单纯平片修补时疝囊要求高位结扎。 腹横筋膜存在的缺损应予缝合。 放置Plug 直疝 斜疝疝环扩大但腹横筋膜完整 三位一体法修补 疝环填充式修补 斜疝 直疝 在精索后置入网片 股疝 修补方法 单纯平片修补 用网片自制Plug +mesh 三体一位网片（Gilbert） 三明治式方法 体会及个人观点 4.腹股沟疝类型与修补方式 内环扩大不伴腹横筋膜缺损斜疝疝囊高 位结扎或疝囊回推加网塞内环缩小网片 内环扩大伴腹横筋膜膨出或缺损骑跨疝 疝囊高位结扎或疝囊回推加网塞内环缩小腹 横筋膜缺损修复网片或三明治式修复 单纯腹横筋膜膨出或缺损直疝疝囊回推 加网塞腹横筋膜修复网片或三位一体或三明 治式修复 复发性疝 特殊类型疝的处理：如合并腹外斜肌缺损的疝或 合并其它疝等。 5.并发症 常见的并发症仍是血肿 处理：术前停服抗血小板聚合剂或其 它抗凝剂，如出血较多或有出血倾向或 创面较大，宜放置引流。 老年人术后少用或不用止血药，以防 血栓形成 6.多部位疝的同时修复 我们的经验是可行的。 腹股沟疝的基础研究 综合的致病因素：进化缺陷（evolution); 基因缺陷：腹横筋膜持续金属蛋白酶2 表达增强；开放的腹膜鞘突（patent processus vaginalis);嵌闭机制（shutter mechanism)失效；腹内压升高；腹横筋 膜的完整性受损等。 其