主动脉夹层病人围手术期的护理

主动脉夹层病人围手术期的护理 （Aortic dissection） 大连大学附属中山医院 王晓艳 定 义 各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗 入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动 脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离 状态的一种病理改变 。 临床分类 DeBakey分型 型 起源于升主动脉并延伸至降主动脉， 型 主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉 ， 型 降主动脉以下向远端扩张，. 临床分类 Stanford分型 型 累及升主动脉 型 不累及升主动脉 型 型 型 型 型 临床表现 胸痛 撕裂样、极痛苦 硝酸甘油无效 胸前：升主动脉 颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支 肩胛间：降主动脉 约10%患者无胸痛 约1312患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志 改变等休克样的表现 临床表现：心血管表现 脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏 减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜 裂片堵塞其起源 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动 性肿块 胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起 肢体无脉 临床表现：心血管表现 血压变化： 有高血压，特别累及肾 动脉时；且很难用药物控制。 低血压常见于近端动脉夹层。 四肢血压不对称 临床表现：心血管表现 心肌梗死： 少见，约， 夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。 心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包 腔引起。 临床表现:心血管表现 约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主 动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张 期杂音 重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、 呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。 慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股 动脉杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征 (Quincke征)、点头征(Musset征)和股动脉枪 击音(Traube征)等。 临床表现:神经系统缺血症状 当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动 脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫 等定位体征 也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体 征，多为一过性。 患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出 现声嘶，约40患者具有此种表现。 临床表现:四肢缺血症状 肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛 夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急 性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞 。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉 、发绀等表现。 临床表现:破裂症状 主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起 心脏压塞或胸腔积血 可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛 、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。 心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥 远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、 奇脉等体征. 血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊 时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。 辅助检查 心电图：20%的急性A型AD心电图检查可出 现心肌缺血或心梗的表现 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发 现主动脉影增宽。 螺旋CT扫描：可显示部位、大小、范围及 主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征 是血流动力学不稳定病人全面安全的方法 辅助检查：超声波检查 目前作为术前检查和术后随访的首选检查项 目 其优点是可在床边无创进行，无需造影剂， 可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血 流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全 、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚 经食道主动脉彩超对降主动脉病变及破口情 况显示清楚 辅助检查：核磁共振（MRI） 可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况 ，诊断优于CT 不足： 不能提供冠状动脉的状况 病人有心律失常影响诊断准确性 出现假阳性或假阴性结果 检查使用上受限 辅助检查：数字减影血管造影（DSA ） 为有创检查 可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、 分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况 可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血 流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值 不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重 或夹层破裂 诊断 典型病史、临床症状及体征 辅助检查 治疗 药物治疗 手术治疗 介入治疗 药物治疗 无并发症的远端动脉夹层 孤立性主动脉弓夹层 慢性稳定性动脉夹层 治 疗 原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室 收缩速率。 止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪mg iv。 血压：100-120mmhg，平均动脉压 60-70mmhg 心率：60-70次/分 受体阻滞剂： 拉贝洛尔mg iv，每分钟增加mg至总量达mg； 艾司洛尔mg iv后3mgmin滴注，必要时mg分钟，最 大剂量 10mg次 手 术 Wheat手术：DeBakey、型并主动脉关闭不全 升主动脉移植术：DeBakey、型，主动脉瓣正 常 次全主动脉移植术：DeBakey型并弓部分支狭窄 血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病 人。 预 后 总死亡率 小时死亡 天内死亡 一个月内死亡 一年内死亡 护理：低温麻醉 目的：通过降低体温来降低各组织的代谢活动，减少 耗氧量，增强对缺氧的耐受性，满足阻断血循环的需 要 体温降至30 ，基础代谢率降低30%-40% 体温降至26.7 ，基础代谢率降低50% 体温降至30 或15 ，基础代谢率降低75%或80% 脑细胞耐受缺氧的时间：常温37 ，3-4分钟，30 时，5-6分钟 低温麻醉分浅（30 -35 ） 中（ 25- 30 ） 深（ 25 以下）三级 护理：体外循环 体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内 。 体外循环的方法：临床常用有全身体外循环和左 心转流两种。 全身体外循环阻断上、下腔和主动脉近心端，使 心肺无血流。最常用。 左心转流：左房引出，血泵经股动脉回输体内， 阻断降主动脉一部分。主要用于动脉导管未闭或 降主动脉手术。 常温（35 ）和低温体外循环 术前检查 化验检查：凝血、溶血、水、电解质、血气分析等 辅助检查： 测身高、体重：为计算体表面积、灌注流量及测定术后心排 除量提供数据。 肺功能测定：了解肺通气功能 测定周围静脉压：了解右室功能及有无三尖瓣反流 心电图：观察有无心率失常、心肌劳损和肥厚的表现。 核磁共振：主要检查主动脉病变 心脏超声：心脏情况 术前护理：一般护理 减少和避免诱发因数：激动、紧张、寒冷、环境、饮食等 休息：减轻心脏负荷，肺充血、淤血，降低各器官对血流量的需求 。 营养准备：三高（热量、蛋白、维生素）饮食 吸氧：低流量2-3升/分，1小时，3次/日 护理观察： 测量记录生命体征 强心、利尿、激素类治疗 药物作用、不良反应等。 术前护理：监护室要求和物品准备 环境：临近手术室，温度20 -25 ，湿度 70% 设备：检验、用药、护理治疗必需。 药品：常用必备。 人员：专业培训，业务熟练 术后监护：心电监护 密切监测患者心率、心律、血压及血氧饱和度 ，连续监测患者心率变化和心律类型，及时发 现及识别心律失常，防止严重心律失常的发生 。 心率保持在80-100/分钟 成人160次/分或60次/分，应予纠正 使用药物或起搏器等维持合适的心率 术后监护：循环压力监护 动脉血压监护：挠动脉置管，连续观察收缩压 、舒张压和平均压的数值 术后平均动脉压数值控制在70-90mmHg，并保 持平稳，若收缩压低于80mmHg或降至原来数值 的2/3时，属于低血压，应结合病人意识、尿 量和末梢循环情况给予处理。 5-15分钟测一次逐渐延长至2-4小时测一次， 根据血压值及时调整血管活性药物的使用浓度 。 术后监护 ：循环压力监护 左房压0.53-1.5kpa或肺毛细血管楔压0.67-2kpa监护 中心静脉压监护 中心静脉压主要反映右房压力、心脏前负荷、血容 量和静脉压力，正常值5-12厘米水柱。 降低：血容量不足或扩血管药物用量过多 增高：心包填塞、右心或全心功能不全、缩血管药 物应用过多等 术后监护 : 呼吸监护 呼吸机使用中监测呼吸频率、潮气量、氧浓度、气 道压力、呼吸比、指脉血氧饱和度、呼吸末co2分 压等，30-60分钟记录一次 在病人自主呼吸期间也要密切监测病人的呼吸频率 、呼吸状态,肺部呼吸音等,加强呼吸道护理,雾化 吸入1次/68h,必要时协助拍背痰,并配合口服祛 痰药,以保持呼吸道通畅,防止肺部并发症. 术后监护：体温监护 心血管手术后早期大多体温偏低,约68h后逐 渐恢复至正常,此后体温稍有升高,手术当日夜 间可高达39左右，大多在术后23d内降至 正常或低于38.5。 若术后体温持续升高不降，提示有内在致热源 持续存在，若4872h后体温仍高于38.5， 则要警惕有无感染或其他不良反应存在。因此 ，术后常规监测体温4/d，当腋表温度高于 38.5时，即给予物理或化学降温，并改测体 温1/4h。 术后监护：体温监护 心血管手术后早期，末梢温度常是反映心功能状 况的一个良好指标 当低心排、血容量不足和心包填塞时常可致末梢凉 、色苍白。 有缺氧、呼吸功能不全时，也可产生末梢温度低、 色苍白或发绀现象，可根据血压、心率、CVP、尿 量和血氧分压等指标进行综合判断 给予对症处理，尽快改善微循环灌注。术后 30min1h观察记录一次，至末梢转（32）。 术后监护：出入量监护 正确记录出入量对了解病人的水电平衡和指 导输液等均很重要。根据引流量及时补充血容 量，最初3h如引流量300ml/h,且无减少趋势, 应立即剖胸止血 术后24h内每6h总结1次，24h至至一周内每日 做12h和24h总结。 体液排出量应大于晶体输入量，出现负平衡时 要及时查找原因和通知医生，必要时按医嘱做 利尿等处理。 术后监护：尿的监护 尿液是综合反映心肾功能、组织灌 注、体液平衡等情况的重要指标， 心血管手术后常规留置导尿管，观 察记录尿量、比重、pH值及尿色1/h 术后监护：尿的监护-尿量 术后68h内，为高排尿期，平均尿量达3 5ml/(kg.h)； 循环稳定后至术后12d，体液基本稳定，早 期呈轻度脱水，尿量逐渐减少至1 ml/(kg.h) ，开始饮食后，尿量维持在15002000 ml/24h； 术后23d开始，体液回收、尿量增多。尿量 的多少与血液稀释、术后应用利尿剂与心功能 改善等因素有关。 术后监护：尿的监护-尿比重 正常尿比重为1.0151.025 尿少、比重高，提示肾功能正常 尿少、而比重固定在1.0100.003，呈 等渗尿状态，则提示肾实质严重损害， 丧失浓缩与稀释的功能。 术后监护：尿的监护-尿pH 决定于肾小管分泌氢离子量的多少 受用药与某些疾病的影响 一般能反映体内酸碱平衡的水平。 术后监护：血生化监护 心血管手术后电解质的平衡对维持心脏 的正常生理功能至关重要。 根据化验结果及时补充钾、钠、氯、钙 、镁离子，防止因电解质紊乱引起心律 失常和心功能不全，甚至心脏停搏。 手术后一般护理：呼吸道护理 气管插管护理 插管位置移动的预防 气囊的护理 吸除呼吸道分泌物 拔除气管插管的护理 手术后一般护理 ：呼吸道护理 保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多时，给予吸 痰，吸痰导管插入适中，避免反射性心跳、呼 吸骤停。 吸痰前吸纯氧以充分膨肺，吸入的气体进行湿 化及加温（冬季为35，夏季为30），避免 痰液黏稠结痂。 膨肺时呼吸囊压力不宜过大，以免损伤肺组织 。吸痰与膨肺交替进行，每次吸痰时间15 s ，防止低氧血症，根据痰量决定吸痰间隔时间 和次数。 手术后一般护理：胸管护理 严格记录引流量：夜班计量后在引流瓶上做明显标 记并交班。 妥善固定引流管：防止引流管脱出、打折或移位。 严密观察引流管是否通畅 引流瓶应放于床下距引流口7080 cm，搬动时引 流瓶不可越过患者，防止反流造成感染。 更换引流瓶时，先用2把止血钳分别夹闭引流管的 近端和远端，瓶内液体为无菌生理盐水，玻璃管在 水面下12 cm，水封瓶更换时，先确认无误后方 可打开血管钳，并观察引流瓶及引流管是否通畅。 定时观察切口敷料有无渗血，保持切口敷料干净， 予以定期伤口换药，防止感染。 手术后一般护理：输液护理 保留必需的静脉输液径路，并相对固定每条通道输 入的液体与药物的种类。 在每条径路的输液瓶或输血、血浆的标签上写明所 加药物的含量，尤其标明氯化钾及血管活性药，便 于核对检查，预防差错事故的发生 严格无菌操作，避免输液污染，静脉置管部位每日 做常规消毒，更换无菌贴膜，留置时间一般应2 周。 预防发生输液外渗性损伤。 采用微电脑输液泵、注射泵控制血管活性药物的输 入，输液过程中经常巡视，保证药物按时按量输入 体内。 手术后一般护理 ：压力监护的护理 动脉测压时注意： 测压前调整零点 严格执行无菌操作，防感染。 测压、取血、调整零点时严防空气进入导致气栓 观察穿刺局部情况，有无出血、肿胀、脱落等 左房压或肺毛细血管楔压测压时注意： 防止导管折断或接头脱落、出血 若病人有咳术、呕吐、躁动、抽搐或用力时，应安 静10-15分钟后在测定。 手术后一般护理 疼痛的护理 发