晕厥诊治新进展

晕厥诊治新进展 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 教授 功能检测中心 主任 晕厥的定义 晕厥是一种症状，不是一种疾病。 其临床特征包括： 1. 短暂性意识丧失 2. 自限性 3. 导致跌倒 4. 发作较快 5. 意识恢复自发、完全、迅速 意识丧失： 晕厥 意识丧失：非晕厥 晕厥的流行病学 l Framingham的研究报道为7.2/1000人.年 l Framingham的研究计算的10年累积发病率达6 l 在选择性人群，如老年人，年发生率可高达6， 复发率达30 晕厥在各人群的发生率 18岁的人 15 1746岁的军人 2025 4059岁的人 1619 70岁的人 23 晕厥的影响 3年期间，大约35的患者复发 心脏病因可导致死亡率增加 晕厥可导致患者的身体伤害（如骨折）或导 致他人的伤害（如由于机动车事故等） 反复晕厥对患者的生活质量有显著的不良影 响 反复晕厥增加住院，昂贵的检查等负担，从 而带来明显的经济问题 预后分层 器质性心脏病是晕厥患者的总死亡率和猝死的 最重要的预测因子 预后差 器质性心脏病 （不管晕厥的原因） 预后良好 年轻、健康、ECG正常者 神经介导性晕厥 直立性低血压 不明原因的晕厥 危险分层 影响因素： 年龄45岁 充血性心脏病史 室性心律失常病史 异常心电图 1年内心律失常或死亡 无上述因素者47 3个因素者5880 诊断流程 重要的病史特征 1、有关晕厥发生前的情况 l体位（仰卧位、坐位或站立位） l活动状况（仰卧位、运动中或运动后） l发作时情况（排尿、排便、咳嗽或吞咽） l促发因素（如拥挤或温暖的场所） l促发事件（如恐惧、剧痛、颈部运动） 重要的病史特征 2、有关发作的问题 恶心、呕吐、感觉寒冷、出汗、异味、颈肩部疼 痛 皮服颜色（苍白，紫绀） 意识丧失的时间 运动（肌挛缩等） 咬舌 3、有关发作中止的问题 1) 恶心，呕吐，出汗，感觉寒冷，精神错乱，肌肉 疼痛，皮肤颜色，受伤 4、有关背景的问题 l晕厥的次数和时间 l致心电失常疾病家族史 l有无心脏疾病 l神经性病史（巴金森氏病、癫痫、嗜眠发 作） l内科病史（糖尿病等） l药物史（降压和抗抑郁药） 重要的病史特征 初始评估诊断标准 = 血管迷走性晕厥：如果有“促发事件如恐惧 、严重疼痛、情感压抑、应用器具和长时站 立伴有典型的前驱症状，即可以诊断。 = 环境性晕厥：如晕厥发生在排尿、排便、咳 嗽或吞咽期间或紧跟其后即可诊断 = 直立性晕厥：当能证明直立性低血压伴有晕 厥或近似晕厥时即可以诊断 心电图诊断标准 心律失常所致的晕厥在下列情况下可以诊断： = 有症状的窦性心动过缓，HR40bpm或反复窦房阻滞或窦性 停博3s = 2度或3度房室阻滞 = 交替性左和右束支阻滞 = 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 = 起搏功能障碍伴心脏停博 心源性晕厥的临床和心电图特征 = 有严重的器质性心脏病 = 用力或仰卧时发生晕厥 = 晕厥时心悸 = 可疑VT（如心衰或NSVT） = BBB = 莫氏型2度AVB = 窦性心动过缓50bpm = WPW = 长QT = ARVD或Brugada综合征 神经介导性晕厥的临床和心电图特征 无心脏病。 长期晕厥病史。 在突然受意外的令人不适的光、声或气味的刺激之后 发生。 长时间站立或在拥挤、温暖的地方。 恶心、呕吐伴有晕厥。 进食期间或进食后处于消化吸收状态时。 用力之后。 头部旋转，颈动脉受压等。 诊断实验室检查 心脏检查 超声 心电图监测 运动试验 EP检查 ILR NMNM检查检查 颈动脉窦按压颈动脉窦按压 倾斜试验倾斜试验 ATP testATP test ILR ILR 明确或可疑心脏疾病 是 否 实验室检查的作用 有用的（当有指征时） 几乎从来都是无用 颈动脉窦按压 脑电图 倾斜试验 CT和MRI 超声 颈动脉多普勒超声 Holter/loop监测 心室信号平均心电图 EP检查 冠状动脉造影 运动负荷试验 肺闪烁扫描 可植入loop记录仪 检查结果 资料来源 1980s人口调查研究 3个晕厥病房 （N=1607）（共342个病人） 初始评价 52 26 实验检查 14 56 不明原因 34 18 明确诊断必需的实验室检查数目 诊断结果 检查适用的患者诊断性NND 病史/查体仰/卧 立位BP308（100%）47（15%） 7 心电图241（78%）25（10%） 10 超声103（33%）3（3%） 34 心电图监测82（27%）13（16%） 6 运动试验22（7%）1（5%） 22 颈动脉窦按压177（57%）44（24%） 4 倾斜试验161（52%）94（58%） 2 ATP试验47（15%）7（15%） 7 EP检查51（17%）14（27%） 4 晕厥治疗的一般原则 治疗的主要目标 = 预防复发 = 减少死亡危险 附加目标 = 预防与反复发作有关的伤害 = 提高生活质量 神经介导综合征治疗 建议治疗方法：适用患者 ： 初步治疗对大多数人足够 教育和安慰 不治疗单次发作和无高危情况 辅助治疗高危或发作频繁的情况下 神经介导综合征的治疗 类 解释和安慰 避免触发事件 调整或停服降压药物 对于心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征患者行心脏起搏治疗 类 对于体位性晕厥患者采用扩容治疗（补充盐、运动方案或头高 倾斜睡眠 10） 对于血管迷走性晕厥患者，采用等容腿和臂抗压措施治疗 对于血管迷走性晕厥患者，采用倾斜训练 对于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者，采用心脏起搏治疗（每 年5次发作或严重的身体损伤或事故和年龄40岁） 直立性低血压的治疗 治疗目标 预防症状的复发和相关的损伤 改善生活质量 确定可能潜在的诊断 原因 治疗 1。药物所致的自主神经去除不良药物 功能障碍 2。原发性和继发性调整影响系统血压的身体 因素 自主神经功能障碍 类建议类建议 所有直立性低血压所致的晕厥都应治疗。在许多情况下，治疗紧仅所有直立性低血压所致的晕厥都应治疗。在许多情况下，治疗紧仅 仅需要调整所伴用的药物治疗。仅需要调整所伴用的药物治疗。 作为主要原因的心律失常的治疗 治疗目标： 预防症状复发 改善生活质量 减少死亡危险 属 I 类治疗 因心律失常所致晕厥患者都必须接受针对危 及生命和高危伤害的原因进行治疗 窦房结功能障碍（包括慢快综合征 ） 当心动过缓被证明是晕厥的原因时，心脏起搏治疗是 适应证，而且被证明是高度有效的（类、B级） 生理性起搏（心房或双腔）优于VVI起搏（类、A级 ） 考虑去除增加对心动过缓易感性的药物（C级） 在选择性的慢快综合征患者，导管消融治房性心律 失常可能有一定的作用（C级） AV传导系统疾病 在有症状的AV阻滞的患者，心脏起搏是针对 晕厥的一线治疗 心脏起搏可以改善心脏阻滞患者生存率和预 防晕厥的复发 心脏起搏对于束支阻滞和晕厥可以是救命的 （如果其机制是间歇性AV阻滞（C级） 如果患者有左室功能障碍，晕厥的原因也可 能是VT或VF 阵发性SVT和VT SVT是晕厥的非常见原因 由于药物所致继发性尖端扭转型室速引起的 晕厥并不少见，应立即去除致病性药物 对VT所致的晕厥，胺碘酮对没有心脏病的患 者是有效的，如果LV功能受损，就需要植入 ICD RVOT和束支折返性VT可采用导管消融（如 左室功能减退也适合植入ICD） ICD治疗的适应征 类建议 l已证实晕厥是VT或VF所致者 l晕厥原因未能证实，但有过陈旧性心梗，而且有 可诱发的SMVT（B级） 类建议 不明原因的晕厥和心室功能减退者（B级） 已确诊的长Q-T综合征，Brugada综合征，ARVD 或HOCM伴猝死家族史（C级） Brugada综合征或ARVD和可诱发的VT/AF（C级 ） 血管盗血综合征的治疗 锁骨下盗血综合征患者出现与上肢运动有关 的晕厥时，需要行外科手术或血管成形术 直接行矫治性血管成形术或外科手术通常是 可行的和有效的（类C级） 代谢紊乱过渡通气 过度通气可导致低碳酸血症和暂时性碱中毒 ，因而可引起意识模糊和行为异常 要清楚的区别这些症状和晕厥之间的差别可 能是困难的 常常与焦虑和/或“恐惧”有关 与过渡通气相关的反复晕厥应当有心理医师 的诊断 老年患者的晕厥 发病率6/年 患者病10 二年复发率30 最常见的晕厥原因： 直立性低血压（2030患者） 颈动脉窦过敏（高达20