医疗救治ppt课件

人感染H7N9禽流感医疗救治 1 流行病学 l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类 。目前，大部分为散发病例，有数起家 庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的 证据，应警惕医院感染的发生。 l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天 l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染 禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或 通过接触病毒污染的环境感染。 l高危人群：在发病前10天内接触过禽类 或者到过活禽市场者，特别是中老年人 。 2 人感染H7N9禽流感患者感染历程 接触禽类发病就诊入院出现 ARDS 抗病毒 治疗 确诊死亡 3 Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. 病原学 4 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97. l血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似 l神经氨酸酶基因: A/野生鸟类/韩国/A14/2011(H7N9)-类似 l6个内部基因: A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒可以同 时结合唾液酸-2,3型 受体和唾液酸-2,6型 受体，但H7血凝素与唾 液酸-2,3型受体亲合 力更高，较季节性流感 病毒更容易感染人的下 呼吸道上皮细胞，病毒 可持续复制，重症病例 病毒核酸阳性可持续3周 以上。 5 Jernigan DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:361-71. 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10） 、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出 现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤 和透明膜形成等。 肺泡间隔增厚、淋巴细 胞浸润、血管增生、肺 泡内充血、间质纤维化 和大量纤维素样坏死 透明膜形成 间质内血管增生；血管 内血栓形成 肺气肿及肺大泡形成 Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7. 6 病原学检查 lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准 采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检 ，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 检测方法临床应用意义及优缺点 核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对 重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转 。 敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准 抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9 禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流 感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸 检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检 测阳性率低于H1N1及H3N2 病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展 血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒 特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供 及时的诊断，适合用于流行病学调查 7 影像学表现 早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范 围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变 形等表现 发病第7天发病第9天 发病第16天发病第42天 8 Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. 实验室检查 9 项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79） 白细胞（平均值-/mm3）57804559 10000/mm3 （%）10.5%11.4% 4000/mm3 （%）43.2%54.4% 淋巴细胞计数（平均值）660681 淋巴细胞800/mm3 （% ） 76.1%75.5% 血小板减低 （%）33.0%28.3% LDH （平均值 umol/l）693.3742.6 AST （平均值 U/l）122.2161 Cr （平均值 U/l）98.5115.2 CK （平均值 U/l）660.6582.9 CRP （平均值 mg/l）87.7154.4 PCT（中位数 ng/ml）0.370.55 诊断 流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽 市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 疑似病例流行病学史临床表现 确诊病例临床表现病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准 或3项次要标准 。 主要标准次要标准 需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率30次分 脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要 血管活性药物治疗。 氧合指数250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮7.14 mmol/L 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。 10 易发展为重症的危险因素 n 年龄65岁。 n 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿 病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 n 发病后持续高热（T39）。 n 淋巴细胞计数持续降低。 n CRP、LDH及CK持续增高。 n 胸部影像学提示肺炎快速进展。 11 鉴别诊断主要依靠病原学检查 l与其他流感病毒表现有细微差别 特点H7N9H5N1PH1N1P 年龄63 (491) 26 (175) 24bpm),呼吸困难或窘迫。 机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明 显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。 出现呼吸窘迫和(或)低氧 血症、氧疗效果不佳的患 者,可早期尝试使用无创 通气,推荐使用口鼻面罩 运用ARDS保护性通气策略 ，采用小潮气量，合适的 PEEP，积极的肺复张，严 重时采取俯卧位通气。 无创通气治疗12 小时无改善,需及早 考虑实施有创通气 无创机械通气有创机械通气 有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO) 19 其他治疗 l监测MAP、ABG（Q4h），必要时调整呼吸机、ECMO参数。 l动态评估心、肺、肝、肾、脑、凝血、微循环功能，营养心肌（FDP ）、护肝，白蛋白、球蛋白、血浆、红细胞、维生素。 l动态评估胃肠功能、营养状态，制定每日营养目标；鼻饲调节肠道菌 群，EN，持续扩肛。 l动态评估体温、WBC、PCT、血培养、痰培养等，出现继发感染征象或 存在感染的高危因素，抗菌药物治疗，如头孢哌酮舒巴坦3.0 Q8h l控制血压、血糖，维持内环境稳定，必要时CRRT。 l不宜使用大剂量激素治疗：甲泼尼松龙80mg Q12h。 l中医治疗：清热解毒，宣肺止咳；解毒泻肺，益气固脱 20 重症监护 重症 监护 每日护理计划单 生命体征监护，ABG，肝肾功能，心肌酶 患者安全管理 机械 通气 每小时记录呼吸机参数变化，每日脱机计划 高PEEP或高气道压力支持：呼吸机相关性肺损伤 畅通气道，减少吸痰刺激，关注咳嗽、翻身及痰液量、色、粘稠度 防治VAPboundless