超强资料-临床麻醉学课件 小儿麻醉 pediatric anesthesia

小 儿 麻 醉 pediatric anesthesia 目的要求 1、熟悉与麻醉有关的小儿解剖生理特点； 2、掌握麻醉前准备、病情衡量、麻醉前用药 、麻醉方法及全身麻醉装置； 3、掌握麻醉中监测、术中输液输血； 4、了解术后管理。 概 述 小儿年龄范围自出生至12岁。 n1个月以内称新生儿， n1岁以内称婴儿， n23岁称幼儿， n412岁为儿童。 n年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大 。 第一节 与麻醉有关 的小儿解剖生理特点 一、呼吸系统 （一）解剖特点： 1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿 在 C3,4 ，成人C5,6），是影响气管 插管的因素； 2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较 狭窄； 3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环 状软骨水平 ； （一）呼吸系统：解剖特点： 4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm ，8岁的儿童约5.7cm，成人为 1012cm; 5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在 T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本 相同; 6、小儿咳嗽反射机制发育不成熟. （二）呼吸系统：生理特点 1.呼吸调节 与生化和反射机制有关。早 产儿对CO2增加反应迟钝。体温与缺氧。 2.呼吸动力学 小儿的胸、肺顺应性相对较 高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水 平肋、肋间肌发育差，腹式呼吸为主。 3.呼吸功能 按体重计，新生儿呼吸参数 包括 VT、VD、VDVT、Vc、FRC与成人值很接 近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无 效腔大小很重要。 二、循环系统 1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔 闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿 的体循环是中心化的。 2、心率与心律 心率随年龄增加而减慢; 3、血压 随年龄增加。CVP与成人相似; 4、心排出量 按体重算，比成人高30 50；按体表面积，无区别。 二、循环系统 n5、血容量 :按体重，新生儿8085ml/kg ，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。 n新生儿对容量血管的控制较差，且压力感 受器发育不良，故对低血容量反应较差。 n6、血液系统 Hb高（新生儿，fetal Hb ） 低（3个月）高（6个月）。 三、体温调节 n新生儿体温调节机制发育不全。 n体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑 制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温 。 n对于新生儿最理想的环境温度是3234 ，早产儿为35.5，相对湿度为50。 n麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥 。 四、神经系统 n出生第一年神经髓鞘发育不完善； n麻醉性镇痛极易抑制呼吸中枢对CO2的敏感 性； n对出血的交感反应低； n神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌 松剂敏感。 五、代 谢 小儿的基础代谢高于成人。 冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升 高都可使氧耗量增加23倍。 禁食时间长易发生低血糖及代酸。 六、肾功能 n新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差 而稀释功能较好，1岁达成人水平。 n吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾 ， n新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低 ，输液及补充电解质时应精确计算。 七、药理特点 n新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与 成人有差别。 n药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差 ；血液中血浆酶活性低；血浆蛋白浓度低。 第二节 麻醉前评估和准备 n 麻醉前对患儿身体情况的正确评估和 充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺 利施行，而且有利于患儿术后康复。 一、麻醉前评估(访视) n1、目的： n全面了解患儿情况；与患儿建立感情 ，以取得患儿的信任与合作；指导患儿 的父母或亲属了解麻醉的有关问题，消除 其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合 医务人员作好术前准备工作。 2、术前评估的内容： （1）病史：从病历及患儿父母； （2）体格检查； （3）实验室检查： （4）向手术医生详细了解手术的目的、 手术中出血量及手术难易程度，以确定 是否需要特殊的麻醉处理 l l 麻醉前评估麻醉前评估 一、麻醉前评估 n根据 ASA 的分级标准评估： n第1、级患儿，其麻醉耐受力良好； n第级患儿，麻醉存在一定危险性； n第、V级患儿，麻醉危险性极大。 二、麻醉前准备 1、患儿心理状态： 2、纠正营养不良： n 3、麻醉前禁食、水。 n 目的：为了避免呕吐和误吸。 年龄 禁食时间 禁饮时 间 36个月 6小时 2小 时 36个月 8小时 2 小 时 二、麻醉前准备 4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术； 5、体温在38以下且无其他症状，可以施 行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水 或其他疾病，应暂缓手术； 急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方 式将体温降至38.5以下手术最安全。 三、麻醉前用药 n目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑； n2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌； n3、减少麻醉中自主神经反射； n4、减少麻醉药用量； 用药原则及剂量: n1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇 痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg n2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，还用镇 静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨 菪碱或长托宁代替阿托品。 n3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础 麻醉，ketamine 5mg/kg im. n4、麻醉前3060min im。急诊可静脉给 药。 n 全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法， n小手术可用静脉或开放法吸入麻醉外， n中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合 麻醉维持。 n部位麻醉应用也较多，但应作好全麻准备。 第三节 麻醉方法与装置 一 全身麻醉 （一）常用药物 1氟烷、安氟醚、异氟醚； 2芬太尼、瑞芬太尼； 3异丙酚（propofol）依托咪酯 4氯胺酮 ； 5肌松药 琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴 铵及阿曲库铵。 （二）全身麻醉方法 n基础麻醉 n气管内麻醉 n静脉全身麻醉 基础麻醉 基础麻醉的重要性 1、消除患儿的精神创伤， 2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减 少使用全身麻醉的机会。 n基础麻醉方法有：硫喷妥钠直肠内灌注， 肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮。 气管内麻醉 n优点 n气管内插管可保持呼吸道通畅； n防止反流误吸； n减少呼吸无效腔； n保证有效通气，便于呼吸道管理。 （一）气管插管的适应症： n头颈部、口腔手术； n胸腔、心血管手术； n重危患儿手术； n特殊体位手术：如俯卧位、坐位等； 饱胃、肠梗阻手术。 n禁忌症 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道 感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿 气管内麻醉气管内麻醉 （二）气管导管选择: n导管内经(mm)= 4.0 + 年龄(岁)/4 n导管深度(门齿): 2岁12cm 2岁以上=12cm + 年龄/2（经鼻导管增 加2cm） 6岁以下常不带套囊， 6岁以上常用带套囊导管 l l 气管内麻醉气管内麻醉 （三）气管内插管的并发症 1、口咽、声带及气管粘膜损伤， 2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲 、鼻中隔损伤， 3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、 导管脱出、肺部感染等。 l l 气管内麻醉气管内麻醉 （四）预防插管后喉水肿的措施 1、选择大小合适而优质的导管； 2、喉镜、导管严格消毒； 3、麻醉中避免导管移动； 4、严格无菌操作； 5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。 l l 气管内麻醉气管内麻醉 （五）麻醉诱导 常用静脉快速诱导； 也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。 l l 气管内麻醉气管内麻醉 n(六)喉罩的应用 n(七)全麻装置 n 小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小， 无重复吸入。 4岁以上或体重大于20kg 的患儿通常可使用成人型麻醉机。 n但是婴幼儿(体重20 4 2 (超过10kg部分 ) 1 (超过20kg部分 ) 小儿液体的生理维持量 体重（kg） 维持液体量（ml/Kg/h） 小于10 Kg*4 10-20 （Kg*2）+20 大于20 Kg+40 n手术与麻醉丢失量： 小手术2ml/kgh)； 中手术4ml(kgh)； 大手术6ml(kgh)。 据血压、尿量、中心静脉压等指标增减 术前已有血容量不足者，应增加补液量 六、补什么 n新生儿1岁 张的盐水 n大于一岁可用生理盐水或1/2张的复方 盐溶液， n溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢 的需要，特别在长的手术。应避免高血糖 . 七、术中输血 n1、首先要估计血容量 早产儿 95ml/kg 新生儿 85ml/kg 2岁以内 75ml/kg 三岁以上 70ml/kg n2，计算最大允许出血量 估计血容量*（病儿HCT-30 ） MABL= 病儿HCT n 3、怎样对出血进行补充 出血量小于MABL 用平衡液1：3或 胶体1：1 出血量大于MANL用全血或RBC 对估计有大出血应手术开始即可输 血 第六节 术后管理 1，呼吸管理 小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期 ，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸 道梗阻，通气不足等。 2，循环系统管理 此期易发生心率