小儿慢性咳嗽最新认识

对小儿慢性咳嗽的最新认识 重庆医科大学儿童医院呼吸科 陈坤华教授 慢 性 咳 嗽 咳嗽持续4周以 上或反复咳嗽 慢 性 咳 嗽 咳嗽的解剖： 咳嗽受体 ： 咽喉 终末支气管 喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、 鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌； 咳嗽中枢 ： 脑干上部、桥脑； 传入枝： 三叉、舌咽、迷走神经； 传出枝： 迷走、膈、脊髓运动神经； 效应器官： 喉、肋骨、腹、膈肌。 咳 嗽 的 解 剖 咳嗽中枢 效应器官 咳嗽 受体 传入支 传出支 咳 嗽 反 射 示 意 图 延脑咳嗽中枢 大脑皮质 肋间肌 腹肌 膈 气管、支气管 食管 脑膜 心、心包 外耳 胸膜壁层 喉 腹腔内脏 喉 下 神 经 脊神经 膈 神 经 肋 间 神 经 耳 支 肺 支 心支、 心包支 脑 膜 支 迷走神经 大脑皮质 经 神 叉 三 支 腔 腹 经 神 上 喉 支 咽 经 神 咽 舌 鼻 咽 肺 咳 嗽 的 两 重 性 生理意义 阻止异物进入下气道 清除下气道异物，过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散 咳 嗽 的 两 重 性 自发性气胸和出血 心力衰竭 晕厥 骨折 肺感染扩散、肺不张 、肺气肿 流行病学的疾病传播 伤口破裂、疝出现、 头痛、咳嗽呕吐 跨胸内压40Kpa(300mmHg) 呼出气体速率28米/秒； 病理状态下并发症 ： 小儿慢性咳嗽的常见病因 婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期 反复上感或上感后 反复上感或上感后 鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体炎 先天性支气管肺 传染病早期 支气管炎 鼻窦炎 发育不全 气管食管唇腭裂 先天性支气管肺 咽炎 哮喘 发育不全 胃食管返流 原发性肺结核 扁桃体炎 支气管异物 先天性纤毛结构异常 中叶综合 哮喘 支气管扩张 各种肺炎(吸入、感染) 支气管异物 肺结核 过敏性鼻炎 间质性肺炎 间质性肺炎 支气管扩张 神经性咳嗽 巨细胞包涵体感染 支气管异物 支原体、衣原体感染 百日咳 肺不张 嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾患 按其发生机理将病因分为 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其它刺激 呼吸道受压 心血管系统 先天畸形 神经精神因素 其它：如VA缺乏、气温刺激 咳嗽状态下可能存在 支气管痉挛本身诱导咳嗽 哮喘释放介质 哮喘状态下异常咳嗽反应 与异常支气收缩反应相似 咳嗽状态下可能存在 反复上感或上感后 局部刺激受体 三叉神经 鼻、鼻窦慢性炎症 受体 三叉神经 咳嗽 咽、扁桃体慢性炎症 受体 舌咽神经 中枢 喉、支气管慢性刺激 受体 迷走神经 哮喘 气管、支气管 受体 迷走神经 慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病 史 年龄、急慢性、咳 嗽情况、伴随症状 慢性咳嗽的诊断途径和步骤 辅助检查： 胸片； 上颌窦瓦氏征X线片 ； 鼻分泌物、痰涂片 、 痰培养； CT或MRI； 肺功能、FEV1、PEF 纤支镜； 胸膜活检、肺穿刺 ； 支气管肺泡灌洗； 变应原测定； B超； 免疫功能检测； 血气分析。 慢 性 上 颌 窦 炎 慢性咳嗽 咳痰不定 咳以夜间为主 常流涕、鼻阻、夜间张口呼吸 咽干、咽痒、咽痛； 头痛、头昏、上颌窦区压痛； 伴哮喘者，用支扩剂效果不明显； 慢性炎症，但感染中毒症轻微，有长期低热 上颌窦瓦氏征X线片； 上颌窦穿刺。 过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎 鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸 干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 诱 发 哮 喘 后鼻部分泌物 倒流 增加了变应原和 污染物的吸入 哮 喘 支气管痉挛显著 喘息 轻微支气管痉挛 胸闷 支气管粘膜肿胀 咳嗽 哮 喘 咳 嗽 受 体 S纤维 （快速调节延伸） C纤维 含神经肽（P物质） 咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma) 不分年龄大小 持续或反复发作性咳嗽1月，清晨或运动后 加重；临床无感染征象，长期抗生素治疗无效； 用支扩剂，可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 个人过敏史或一级亲属中有哮喘病史（或变 应原试验（+）； 气道呈高反应 激发试验； 排除其他引起慢性咳嗽的疾患； 胃 食 管 返 流 胃食管交界的解剖结构张力低下 频发的解剖结构的一过性松弛 食管下端粘膜的玫瑰花瓣状折叠 返流物的攻击 胃 食 管 返 流 呕 吐 返流性食管炎； 生长停滞、贫血； 胃 食 管 返 流 与返流相关的呼吸系统疾病 支气管肺感染； 哮喘小儿中25-80%有胃食管返流； 窒息和呼吸暂停； 严重中枢神经系统异常、脑瘫、智能低下 胃 食 管 返 流 食管钡餐造影 食管测压：24小时食管运动 功能 食管镜检查：食管粘膜病变 食管pH值监测：24小时，金 标准，pH4 B超 病 因 治 疗 慢性扁桃体炎 手术指征（慎用手术切除）： 抗生素治疗症状不缓解或急化脓反 复发作 气道阻塞明显，张口呼吸，鼻鼾声 明显 影响生长发育，出现口颌面畸形 病 因 治 疗 慢性上颌窦炎 穿刺排脓 抗生素 病 因 治 疗 异 物 气管镜取异物 0.5%阿托品+0.5%麻黄素 病 因 治 疗 胃食管返流 吗叮啉，提高床头，改变饮食结构 手术指征： 1）6-8周保守和药物治疗无效，且有致命性并发症 2）严重食管炎或狭窄者 3）反复呕吐和呼吸道疾病致生长发育障碍或严重营养 障碍 4）并发支气管肺发育不良 哮喘的药物治疗 快速缓解药物 短效吸入型2激动剂 短效口服2激动剂 抗胆碱能药物 全身性皮质激素 短效茶碱 吸入型糖皮质激素 吸入型长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色苷酸钠 尼多克罗米 长期预防药物 免 疫 调 节 剂 IVIG 卡介苗多糖核酸 乌体林斯 转移因子 还尔金、黄芪 免 疫 调 节 剂 静脉丙种球蛋白（IVIG） 人血丙种球蛋白95%为IgG，IgA、IgM微量 常规治疗差 IgG低下 IgG亚类缺陷致反复呼吸道感染诱发哮喘 免 疫 调 节 剂 静脉丙种球蛋白（IVIG） 用于激素依赖患者 作用：中和抗原 调节TH细胞亚群 降低IgE水平 抑制炎症细胞趋化，减轻气道炎症 用法：300-600mg/kg.次 每月一次*3-6月 卡介苗多糖核酸 采用卡介苗 经热百分法提取多糖核酸 免疫调节作用,引导TH2向TH1转化 抗过敏作用,降低IgE 平喘作用,稳定肥大细胞,抗乙酰胆碱 提高IgG水平,增强抗感染能力 用法:每次1ml(0.5mg),肌注,每周2-3次3-6周 后减量 胸 腺 肽 牛,猪胸腺分离制备的低分子量多肽类 影响T细胞数量和功能促IL-2产生 用量:10-20mg/次,iv滴 转 移 因 子 是T淋巴细胞