心律失常的诊断与护理

第三章第三章 循环系统疾病患者的护理循环系统疾病患者的护理 第三节 心律失常 什么是正常的心 律？心脏如何传 导？心电图意义 ？ 导入新课 心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统 窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束 左右束支及浦肯野纤维网左右束支及浦肯野纤维网 P P波：波：代表心房的除极代表心房的除极 P-RP-R间期：间期：代表激动经房室结、希氏束的时间代表激动经房室结、希氏束的时间 QRSQRS波：波：代表心室肌的除极代表心室肌的除极 T T波：波：代表心室的复极代表心室的复极 一. 概念及分类 （一）概念 n n 心脏激动起源、频率、节律、传导速度心脏激动起源、频率、节律、传导速度 和传导顺序等异常。和传导顺序等异常。 按发生原理 按心率快慢 起源异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类 二.常见心律失常常见心律失常 窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律 1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率 过快、过慢或不规则称之。 窦性心律失常 窦速 sinus tachycardia ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率100次/分 （P-P间隔1.0S） 窦缓 sinus bradycardia 临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等 临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足 听诊慢而规则 治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗 窦缓心律不齐 ECG特性： 1、P-P间隔长短不一 2、心律在60-100次/分 期前收缩 premature beats 定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心 脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。 部位 房性 室性（最常见） 交界性 频率 偶发：偶然发作 频发：5次/分 形态 单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同 多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每一个正常 心搏后出现一个早搏（每二个后出现一个早搏），且 周而复始连续发生，即称之。 期前收缩 premature beats 病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒 、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等 期前收缩 premature beats 病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张等 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心等 临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症 状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛 听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、绌脉 期前收缩 premature beats P ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全 房性早搏 期前收缩 premature beats ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇 室性早搏 期前收缩 premature beats 治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、房性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等 阵发性心动过速 定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由 三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 房性 交界性按起搏点部位 室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因 1、室上速：常见于无器质性心脏病者 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗 临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分 阵发性室上性心动过速 PSVT 临床表现 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置 临床表现 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点 治疗要点： 1、刺激迷走神经 2、药药物 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应 接受电复律治疗 4、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈 心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重 要依据 室性心动过速 心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群 心电图特点 室性心动过速 室性融合波：室性异位冲动+心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间 意义：部分夺获心室 室性融合波 多形室速 阵发性室速 尖端扭转型室速 临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速通常无症状 持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性） 室性心动过速 临床表现 室性心动过速 抢救要点 1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用 同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药 物治疗 扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时 形成扑动或颤动 按部位 室性：室扑（VF）、室颤（Vf） 房性：房扑（AF）、房颤（Af） 扑动与颤动 ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常 房颤 扑动与颤动 定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤 仅次于早搏的常见心律失常 病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起 房颤 快速率房颤 慢速率房颤 100160次/分 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等 听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌 危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞 房颤 扑动与颤动 房颤 治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d） 扑动与颤动 室颤 ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线 ） 频率为150500次/分 扑动与颤动 定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常） 病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术 室颤 扑动与颤动 室颤 临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到 治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性） 定义：窦性冲动在房室传导过 程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心 肌病、先心、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭） ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常 度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态 度： 症状:阿-斯 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分 三、护理诊断及措施 （一）护理诊断 1活动无耐力 与心律失常致心排血量 减少、组织缺血缺氧有关。 2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对 治疗缺乏信心有关。 3潜在并发症：猝死、心输出量减少。 （二）护理措施（二）护理措施 1 1、休息与活动：、休息与活动：严重者应卧床休息。严重者应卧床休息。 2 2、饮食：、饮食：避免诱发心律失常的因素。如：避免诱发心律失常的因素。如： 饱食、刺激性饮料、吸烟、酗酒、便秘。饱食、刺激性饮料、吸烟、酗酒、便秘。 3 3、病情观察：、病情观察：必要时心电监护。必要时心电监护。 4 4、配合抢救：、配合抢救：备好抢救仪器、抢救药物。备好抢救仪器、抢救药物。 5. 5. 用药护理用药护理 （1 1）利多卡因：静脉用药要缓慢。）利多卡因：静脉用药要缓慢。 （2 2）苯妥英钠）苯妥英钠 ：注意血象。：注意血象。 （3 3）普罗帕酮：饭后服用。）普罗帕酮：饭后服用。 （4 4）奎尼丁：须定期测心电图、血压）奎尼丁：须定期测心电图、血压 6.6.心理护理心理护理 7.7.健康指导健康指导 避免诱发因素避免诱发因素, ,自我监测自我监测, ,用药指导用药指导. . 心脏起搏治疗及护理 n适应证 n方法：临时起搏、永久起搏 n护理要点 q术前准备 q术中配合 q术后护理 n术后护理： 1、体位：术后24h内保持卧位，限制活动。24 48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活 动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动 2、监测：心电监护，监测起搏和感知功能 3、伤口护理：沙袋加压2h，注意观察皮肤色泽，及局部有 无血肿 4、起搏器保护 心脏起搏治疗及护理 心脏起搏治疗及护理 n适应证 n方法：临时起搏、永久起搏 n护理要点 q术前准备 q术中配合 q术后护理 n健康教育 起搏器知识指导 病情自我监测 活动指导 定期随访 作