医学课件常见症状

常见症状第四讲 呕血 （hematemesis） 呕血-是指上消化道（ Treitz韧 带以上的消化器官，包括食管、胃、十二 指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的 空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血 液经胃从口腔呕出。 1、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管 喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2、胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）， 其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变， 胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。 一、病因 3、肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破 裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊 癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造 成呕血或便血。 4、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。 一、病因 5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、 DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 一、病因 综上所述，呕血的原因甚多，以消 化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管 静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变 。 一、病因 二、临床表现 1、呕血伴黑便 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、 出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可 为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、 咖啡色或混有血凝块等。 出血量的判断 1、呕血提示上消化道出血而致胃内有 250300ml以上的积血。 2、黑便提示消化道出血达5070ml以上 。 3、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。 故：上消化道出血一定有黑便， 不一定有呕血。 二、临床表现 2、发热 一般不超过38.5c。 3、失血性休克 出血量超过全身总血量的30%以上。 （成人达1500ml以上） 二、临床表现 4、血象 出血3-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减 少。 5、氮质血症 出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时达高 峰，如无继续出血，3-4天可降致正常。 三、伴随症状 可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜 出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功 能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。 问：如何判断上消化道出血是否 停止？ 问诊要点 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有 否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药）， 要问清剂量及反应。 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为 出血。 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒 、接触毒物或服用特殊药物史。 问诊要点 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和 速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛 、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出 汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥 或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性 出血。 便血 （bematochezia） 便血-指消化道出血，血液由肛门排出 。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血 ,occult blood) 一、病因 1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急 性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等 2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、 钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡 3、结肠疾病 ：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎 、结肠癌 一、病因 4、直肠肛管疾病 ：损伤、非特异性直肠 炎、息肉、直肠癌、痔 、肛瘘 5、全身性疾病 ：白血病、血小板减少性 紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行 性出血热、败血症 二、临床表现 下消化道出血 1. 颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长， 则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便 2. 性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病 ；脓血便， 痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎 3. 气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味 注意： 1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛 门等处的出血。 2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的 黑便。 黑便 上消化道出血 柏油样便(tarry stool)：Hb与肠内硫化物结合形 成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。 小肠出血亦可出现 出血量大时，血便可为鲜红或暗红色 少量消化 道出血：5-7ml/d，无肉眼可见粪色改 变，称隐血便，OB试验阳性 非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等； 服用铋剂、铁剂、中药等 二、临床表现 三、伴 随 症 状 腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血 栓形成 里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌 发热：传染病、肿瘤 全身出血倾向：传染病、血液病 皮肤改变: 肝硬化、遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块: 淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠 三、伴随症状 如为下消化道出血可伴下腹痛、 里急后重、大便习惯改变等。 问诊要点 1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进 食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体 类抗炎药物）史；是否集体发病； 2、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部 位、速度和出血的病因）。 3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要 注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准 确估计失血量）。 问诊要点 4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症） ，伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血 机制障碍）。 5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判 断有效循环血容量丢失情况。 6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃 肠道手术史、有否服用抗凝药物史。 黄 疸 （jaundice） 黄疸既是症状也是体征。指血液中胆红素 浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染 的现象。 血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称隐 性黄疸。 正常胆红素代谢 1、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性 黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性 非溶血性黄疸。 2、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红素 增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的 黄疸。 一、分类 二、病因、发生机制及临床表现 病因与发病机制 （一）溶血性黄疸 1、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等 原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红 素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使 肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高 出现黄疸。 （一）溶血性黄疸 2、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色 ，可伴发热、寒颤、头痛、呕吐、贫血表现 、血红蛋白尿，甚至急性肾衰竭。慢性者常 有脾大。 （一）溶血性黄疸 3、实验室检查：血清非结合胆红素（ uconjugated bilirubin,UCB）增高为主。粪 色加深（粪胆素增加）、尿中尿胆原增加， 尿隐血试验阳性。 （一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸 病因与发病机制 1、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化 、钩体病、败血症、中毒性肝炎、肝癌等。 由于肝细胞损伤使其处理胆红素的能力下降- 血中非结合胆红素增加；另一方面，未受损的肝细 胞处理非结合胆红素形成的结合胆红素经损害的肝 细胞反流入血或胆小管阻塞而反流入血-血中的结 合胆红素也升高。故形成黄疸。实际是一种混合性 黄疸。 （二）肝细胞性黄疸 2、临床表现 皮肤粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲 减退，严重时有出血倾向。 （二）肝细胞性黄疸 3、实验室检查 血中结合与非结合胆红素均增高。 肝功能受损。 （二）肝细胞性黄疸 （三) 胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 病因与发病机制 1、病因和发病机制：可分为肝内、肝外原因 。肝内原因有肝内胆管结石、癌栓、寄生虫 、毛细胆管肝炎、药物性胆汁淤积等；肝外 性包括胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫、肿 瘤等原因。 因阻塞致上方的压力增高、胆管扩张致小 胆管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入 血致黄疸。 （三) 胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 2、临床表现：皮肤暗黄色，完全性阻塞者 颜色更深，皮肤搔痒、心动过缓、尿色泽 深，粪便颜色变浅或呈白陶土样。 （三) 胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 3、实验室检查：血清结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)增高，尿胆红素试验阳性、尿胆原 及粪胆原减少或缺如等。 （三) 胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 可伴寒战、高热、腹痛、肝脾肿大、上 腹痛、胆囊肿大、消化道出血、腹水等症状 。 三、伴随症状 问诊要点 1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸）， 特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相 鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色呈酱 油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色 呈深黄色）及便色的变化。 2、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外出 旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒