医学ppt课件地區醫院感染症的處理及抗生素的使用

地區醫院感染症的處理 及 抗生素的使用 許清曉醫師 阮綜合醫院 顧問 高雄醫學大學內科臨床教授 衛生署及感管學會感染控制雜誌總編輯 Clement C.S. Hsu, MD. FACP, FIDSA Northwestern U. Med. Sch., ID Section, (1972-1990) 看到病人時立即考慮： 有沒有急性或慢性的感染症？ (尤其有發燒的病人) (其他原因：腫瘤、自體免疫疾病、外傷、或血管栓 塞而組織破壞） 如果是感染症，是急性到什麼程度？ 如果是感染症，是細菌性？病毒性？ 要看發燒（有uremia？）； 如果是細菌性，是化膿性、亦或非化膿性？ 要看白血球變化（酗酒？）； 要看呼吸、脈搏、意識狀態的變化、有無寒戰 、胸部X光、尿液檢查、血中白血球之left shift、 皮膚變化。 非化膿性細菌感染 ： 如TB、syphilis、Mycoplasma、 Chlamydia、Rickettsia、Leptospira、等。（可用anti-TB drugs；tetracycline; penicillin for leptospirosis.） 病毒性感染 ： 則考慮是否有藥物治療的？(如：herpes simplex、varcella-zoster、RSV、CMV、HIV、influenza 等）；接觸者是否有疫苗等預防措施？ 化膿性細菌感染 這類細菌感染較為急性，有可能很快就會成為重症 、或甚至致命。 常見的細菌不下二、三十種。 有用的抗生素也有數十種，且各有不同的抗菌效果 。 如何簡化這些複雜的資料，讓醫師們更容易地選用 適當的抗生素治療感染症，是抗生素教學上非常重要 的基本思考方向。 經驗性治療前醫師手中的，可用以猜測可能病原 的資料非常有限! 抗生素之經驗性選擇，應該取決於 ： （可用以猜測可能病原的資料） 可能感染的部位； 革蘭染色的結果； 病人的年齡； 是社區感染亦或院內感染； 病情是否危急； 病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases、associated conditions)； 當地抗藥菌之流行狀況； 此病患最近使用過的抗生素。 抗生素經驗性療法(Empirical therapy) 感染症臨床處理最特殊的地方！ 剛開始治療時，絕大部分的感染症治療都是以 empirical therapy 進行。 給抗生素之前都必須先做細菌培養及徹底的history taking，以找出病源菌。 不過，能培養出細菌的情況不到 50% (包括痰液、 表面傷口) 。 有細菌培養出來不一定代表它就是病原！ In vitro 藥敏性 及 in vivo 療效也不一定相符合 感染症最特殊的地方！ 感染症病患之處理，大多數完全靠醫師的學識、 經驗、病人安全第一的態度，臨床判斷用藥，又得 看治療結果才知道用藥正確！ 判斷療效也不能全靠fever curve ，常要靠緊密 的臨床追蹤檢驗及觀察。 需要適時的檢驗結果（例如：WBC、differential count、CRP），以幫助臨床判斷。 感染症病患之處理，不確定性最為明顯！ 感染專科醫師的用藥判斷應該尊重。 抗生素的使用： 視病如親、安全第一。 需用才用、該用就用； 感染症死亡病例，如生前未曾用上有效的藥物， 應該嚴格地檢討鑑別診斷、選藥為何有疏失！ 區別重症及非重症很重要！ 健保局規定可以使用價格昂貴、廣效的管 制抗生素的情況 (幾乎就是相當於重症 的定義) 依據細菌培養及藥敏測試結果。 嚴重敗毒症(sepsis)有意識障礙休克。 中樞神經感染。 使用呼吸器。 接受抗癌化學療法放射線療法。 白血球1,000/mm3或多核白血球500/mm3。 脾臟切除病患有不明熱。 患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內者）。 健保局規定： 可以使用價格昂貴、廣效的管制抗生素的情 況 合併其他嚴重疾病。 嚴重院內感染(肺炎需X光查証)。 在其他醫院治療因感染症轉診者。 有傷口污染臟器穿孔明顯感染病灶。 使用第一線抗生素超過兩三日臨床上明顯地無效或有 惡化。 嬰幼兒(出生二個月以上至滿五歲）患疑似感染症使用第 一線抗生素超過數日臨床上明顯地無效或有惡化。 感染專科醫師認為需要。 Gert Hoeffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany George Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain Jean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France Getting It Right From Start To Finish: The Role of DE-ESCALATION THERAPY Consensus II Initial “Inadequate Therapy” In Critically Ill Patients with Serious Infections Myth There is time to start with one therapy and then escalate later, if needed. Fact Inadequate initial antimicrobial therapy increases mortality. Changing from inadequate to appropriate therapy may not decrease mortality. Initially delayed appropriate antibiotic therapy (IDAAT) is inadequate therapy. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268. DE-ESCALATION THERAPY 降階式抗生素療法 Stage 1 Administering the broadest-spectrum antibiotic therapy to improve outcomes (decrease mortality, prevent organ dysfunction, and decrease length of stay) Stage 2 Focusing on de-escalating as a means to minimize resistance and improve cost- effectiveness Initial Appropriate Therapy Empiric broad-spectrum therapy initiated at the first suspicion of serious infection. Selection of antibiotic to ensure adequate coverage of all likely pathogens. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Mortality Associated With Initial Inadequate Therapy In Critically Ill Patients With Serious Infections in the ICU 0%20%40%60%80%100 % Luna, 1997 Ibrahim, 2000 Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997 Alvarez-Lerma,1996 Initial appropriate therapy Initial inadequate therapy *Mortality refers to crude or infection-related mortality Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200. Mortality* 降階式抗生素療法會增加抗藥 菌？ 還不一定！ WHO：“The most effective strategy against antimicrobial resistance is to get the job done right the first time - to unequivocally destroy microbes - thereby defeating resistance before it starts.“ 台灣昇階式療法四十年，抗藥菌之比例是領先各國！ 有一ICU，AB菌自22病人分離出來，分析結果，都是同一株 ！表示基本感控作業非常的重要，可能更重要！ 降階式抗生素療法 會大量增加醫療費用? 還說不定！ 還需要調查！ 降階式療法在重症病患，可以立即改善病情，從 ICU 轉 入普通病房，因而減少其醫療費用！ 較快的治癒感染，可以減少住院期間！ 學會降階，也可以壓低醫療費用的增加！ 台灣260個一般感染病例中至少有32例(12.6% )，因選藥錯 誤，拖延治癒期間(至少5-7天)；ICU病患會拖延更久，而 浪費更多的費用！ Appropriate use of antibiotics can be defined as “the cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect, while minimising both drug related toxicity and development of antimicrobial resistance.“ (WHO 2000) “The most effective strategy against antimicrobial resistance is to get the job done right the first time - to unequivocally destroy microbes - thereby defeating resistance before it starts.“ (Overcoming antimicrobial resistance, WHO 2000) 感染症的處理不確定性最 顯著 感染症專科醫師要盡量依據已有的文獻資料給病患最安全的治 療，因此他的意見應該是最可靠的。 給藥適宜並不保證都能治癒；給藥不適宜也不一定都會致死， 但給藥不適宜，治癒率會明顯降低，醫療費用會更高！ 降階式抗生素療法可以提升重症病患的治癒率！(有可能降低 抗藥菌的產生？) 治療是否如預期的有效，常需依賴密切的的觀察追蹤，（例如 fever curve, pulse rate, respiratory rate, 病人之症狀，等）及檢驗 結果，（例如WBC、differential count、CRP、ABG，等）。 治療感染應該從第一代抗生素開始的觀念， 可能導致醫師嚴重治療上的缺失。 地區醫院收到重症感染病患，要轉院之前，也應 該先給最適當的抗生素(initial appropriate antibiotics ) ，給予病患最佳的生存機會! 2.7.3 建立機制促進抗生素的適當使 用 2.7.3.1 應有抗生素使用管制措施及執行情形記 錄表 2.7.3.2 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性 報告 抗生素管制 抗生素管制就是要確認抗生素適當地被 使用！ 不論廣效、狹效，口服藥、注射藥 ，不濫用、也不怯用。 醫院內自己管制抗生素使用的方法，就是審查 病歷上是否書寫清楚為何要用藥、為何用狹效的或廣 效的抗生素。 健保局抗生素費用的審查，及合理的費用剔退，是 抗生素使用管制的一種方法 如何記載抗生素使用的適當性？ 呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。 WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L? CRP異常增加。 有發燒。（有感染也不一定會發燒） 有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、 等等 有徵候： rales, redness, tenderness, swelling, etc 其他：CXR、 U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結 果如何？ 照相、繪畫！ 每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化， 並評估其意義。 用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。 換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。 門診抗生素使用時應注意： 有需要才用抗生素、如有使用抗生素，病歷上應說 明用藥的理由及預期效果。 一般明顯急性感冒不可使用抗生素。 使用期間和文獻資料內的標準相符（如有異常的使 用，病歷應說明）。 使用的劑量合理，並考慮到病患體重及腎臟機能 非管制性抗生素使用時： 如有下列情況應該說明理由： 病況危急、病人有多種器官嚴重疾病，仍然使用第一代狹效抗 生素為第一線用藥。 在其他醫院治療感染症無效而轉入本院，仍用第一代狹效的抗 生素為第一線用藥。 院內感染肺炎仍然使用第一代狹效抗生素。 有免疫不全現象，仍然使用第一代狹效抗生素。 社區感染仍使用明顯療效不足之藥物。 依各部位之感染而選用適當之抗生素，如腹腔內的厭養菌。 第一代狹效抗生素使用三天無效，仍然繼續使用。 已在加護病房感染症死亡病患只使用第一代狹效抗生素。 使用的劑量無考慮到病患體重及腎臟機能。 用