应激性溃疡防治课件

应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 与治疗治与治疗治 四川大学华西医院普外科四川大学华西医院普外科 何何 生生 外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战： SepsisSepsis、MODSMODS 创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症： 存活率大于存活率大于90%90%。 发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致MODSMODS出现：出现： 严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤 10%10% 急诊大手术后急诊大手术后 8-22%8-22% 腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30-50%Sepsis 30-50% 死亡率为死亡率为30-100%.30-100%. ICUICU患者患者 54%54%并发并发 MODSMODS BaueBaue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Springer-VerlagVerlag New York. P New York. P5454 概概 念念 美国美国19921992年统计：年统计：SICUSICU 每名每名MODSMODS患者平均花费：患者平均花费：1515万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个ICUICU死亡人数的死亡人数的50%50%。 是当今外科是当今外科ICUICU危重病人危重病人第一位的死第一位的死 因因。 MODSMODS 免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱 诱诱 因因 肾衰肾衰 凝血凝血 脑衰脑衰 肺衰肺衰 肠衰肠衰 心衰心衰 肝损肝损 休克休克 肠功能衰竭肠功能衰竭 Intestinal FailureIntestinal Failure 肠功能多且复杂，肠功能多且复杂， 难以评分。难以评分。 (JS Marshall)(JS Marshall) DeifchDeifch器官功能障碍器官功能障碍/ /衰竭诊断标准衰竭诊断标准 器官器官/ /系统系统功能障碍功能障碍衰衰 竭竭 肺肺 低氧血症需低氧血症需机械通气机械通气 至少至少 35d35d 进行性加重的进行性加重的ARDSARDS PEEP 10cmHPEEP 10cmH 2 2 OO FiOFiO 2 2 0.50 0.50 肝肝 血胆红素血胆红素 23mg23mg 或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍 于正常于正常 临床出现黄疸临床出现黄疸 胆红素胆红素 810mg810mg 肾肾 少尿少尿 478ml/d,478ml/d, 或肌酐或肌酐 23mg23mg 需要肾透析需要肾透析 肠道肠道 腹腹胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物 5d5d以上以上 应激性应激性溃疡出血溃疡出血 急性胆囊炎急性胆囊炎 血液血液 PTPT、PTT PTT 延长延长 50%50%以以 上，血小板上，血小板35%体表面积，curlings U） 脑外伤 （cushings U） 严重创伤 感染中毒与代谢疾病（如DM，甲亢） 缺氧、呼衰、心肺严重疾病、长时间机械通气 严重精神创伤、心理应激。 临床常见应激因素临床常见应激因素 高龄高龄（6565岁岁 休克休克 败血症败血症 严重黄疸严重黄疸 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 （MOFMOF） 合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍 脏器移植术后脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养 原有溃疡病史原有溃疡病史 应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率 内窥镜证实内窥镜证实80%80%以上的外科危重病人以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在 呕血呕血呕吐鲜红色的血液呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便 便血便血经直肠排出红色血液经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P100100次次minmin，收收 缩压缩压100100mmHgmmHg，中心静脉压下降中心静脉压下降 5 5mmHgmmHg或或2424h h Hb Hb下降下降2020g/Lg/L）的新鲜呕的新鲜呕 血及或黑便（再出血应经内镜证实）血及或黑便（再出血应经内镜证实） PalmarPalmar KR Guideline Gut. 2002 KR Guideline Gut. 2002 临临 床床 表表 现现 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 神经内分泌失调 涉及应激状态下CNS及神经肽、传导途径、 递质释放等 脑外伤伴有SU时，下丘脑激素调控垂体等腺体功能障碍 动物试验：下丘脑外测区(LHA)室旁核(PVN)、海马及杏 仁核与形成SU有关 应激状态下，中枢促甲状腺释放激素(TRH)通过副交 感N介导胃酸与胃蛋白酶分泌 中枢5HT 侧脑室注射肾上腺素受体阻滞剂可预防SU；但也有实验 表明脑内肾上腺素合成可加重SU 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 神经内分泌失调 神经中枢及神经肽主要通过自主神经系统及神经中枢及神经肽主要通过自主神经系统及 垂体肾上腺轴作用于胃肠，引起胃肠病理垂体肾上腺轴作用于胃肠，引起胃肠病理 改变，导致改变，导致SUSU发生。发生。 在应激状态下，迷走在应激状态下，迷走N N高度兴奋，参与了高度兴奋，参与了SUSU 的发生。的发生。 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能 应激时：胃粘膜层厚度，粘液中氨基己糖， 保护性巯基类物质，对有害成分缓冲能力 禁食粘膜上皮DNA合成增殖受抑粘膜 抗损能力（五肽胃泌素、生长激素可加速上皮 增殖） 应激状态下粘膜增殖受抑与肥大细胞释 放肝素和组胺抑制上皮细胞的DNA聚合 酶和降低细胞的有丝分裂活动有关 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能 胃粘膜循环障碍： 应激时胃粘膜缺血缺氧自由基、粘液 、HCO3- 粘膜损 害H+向粘膜反向弥散PHSU 机制?可能与应激状态下迷走N兴奋肥大C脱颗粒释放组胺，白 三烯等炎性介质有关 组胺兴奋粘膜下A的H1和H2受体毛细血管前括约肌扩张 胃壁微血管通透性充血、水肿、血浆外渗、血流淤滞、 流量粘膜坏死 白三烯明显收缩胃粘膜下微血管粘膜能量代谢障碍粘膜 坏死 SU 内源性前列腺素(PGs)在应激状态下含量对粘膜细胞 保护作用SU 应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能 黏膜障碍微循环下黏膜障碍微循环下 粘液屏障功能异常粘液屏障功能异常 （碳酸氢盐）（碳酸氢盐） 上皮屏障功能异常上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常粘膜上皮更新异常 胃粘液胃粘液- -粘膜屏障粘膜屏障 胃液胃液 胃粘胃粘 液层液层 粘液粘液 颗粒颗粒 被覆上被覆上 皮细胞皮细胞 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用 胃酸在SU的发生中作用不容忽视 H pH 胃十二指肠动力障碍平滑肌收缩幅度， 时间延长，频率炎性介质，自由基 粘膜屏障破坏 （胃平滑肌松弛剂如罂粟碱、戊巴比妥钠及阿托品 可减少SU发生） 胆汁反流 破坏胃粘膜屏障 胃酸分泌增加胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加胆汁反流增加 炎性介质的作用炎性介质的作用 氧自由基氧自由基 应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用 PH PH 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸和胃蛋白酶是溃疡发生的基础胃酸和胃蛋白酶是溃疡发生的基础 “ “无酸无溃疡无酸无溃疡” ” 应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制 pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 pH 1 4pH 1 4之间有两之间有两 个个 PhPh值可溶解纤维蛋值可溶解纤维蛋 白血栓白血栓 pH 4pH 4时活性明显降低时活性明显降低 pH 6pH 6以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失 胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程对止血过程对pHpH反应高度敏感。反应高度敏感。 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CTCT延长延长4 4倍以上倍以上 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 出血出血 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同不同pHpH对胃粘膜出血时间对胃粘膜出血时间( (GMBT)GMBT)的影响的影响 不同胃内不同胃内pHpH出血发生率出血发生率 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pHpH的变化的变化 （ 为手术中，与术前比P 60%60% 。 大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切 除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同 SUSU的防治措施的防治措施 处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护胃肠道的监护: :胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测 胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史 高危人群预防高危人群预防 预防：预防： 术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周) ) 奥美啦唑（奥美啦唑（ 洛赛克）洛赛克） 4040mgmg，1/day1/day 法莫替丁法莫替丁 2020mg, 2/daymg, 2/day 雷尼替丁雷尼替丁 150150mg, 2/daymg, 2/day 甲氰咪呱甲氰咪呱 400400mg, 2/daymg, 2/day 抗酸药：抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢碳酸氢 钠等胃管内。钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E E等。等。 SUSU的防治措施的防治措施 洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者 SUBSUB发生情况发生情况 李兆申等，解放军医学，1999 上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行2424h h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜， 有有2424h h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh 阴性血液阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 2002 处处 理理 原原 则则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期 住院住院 伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治疗治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 呕血、黑粪 小量出血小量出血 大量出血 普通病房中观察普通病房中观察 择期性内镜检查择期性内镜检查 早期出院早期出院 在在ICUICU监护条件下治疗监护条件下治疗 内镜检查 最近出血主要指标静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 手术治疗手术治疗 止血成功 稳定 考虑常规 H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查配血 Palmar KR. Guideline Gut 2002 出血严重程度的评估出血严重程度的评估 RocketRocket危险因素评估危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss 撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 2002 非手术治疗非手术治疗 抑酸药物抑酸药物：HH 2 2 受体拮抗剂、受体拮抗剂、 质子泵抑制剂；质子泵抑制剂； 胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂； 局部止血药物：凝血酶；局部止血药物：凝血酶； 中药治疗中药治疗: :云南白药等；云南白药等； 生长抑素、生长激素；生长抑素、生长激素； 微循环改善剂：微循环改善剂：硝酸甘油硝酸甘油、PGIPGI2 2、 、莨菪碱类 莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗；内窥镜治疗； 抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH 6 6 在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 抑酸剂在治疗抑酸剂在治疗SUSU中的应用中的应用 抑酸剂抑酸剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 HH 2 2 受体阻滞剂受体阻滞剂 应用原则应用原则 早期、维持早期、维持 保持胃内保持胃内 pH 6.0pH 6.0 GGHH 2 2 MM PPPP HH + + KK + + 丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPIPPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞壁细胞 制酸剂应达到的效果制酸剂应达到的效果 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而HH 2 2 RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH 6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好可收到较好 的临床效果的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 应激大鼠经不同治疗后胃酸应激大鼠经不同治疗后胃酸 分泌量及溃疡指数分泌量及溃疡指数 剂量剂量 6h6h胃酸分泌量胃酸分泌量( (mol)mol) 溃疡指数溃疡指数 奥美拉唑奥美拉唑30 3