腹部外科与泌尿外科手术的麻醉_ppt课件

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室 秦秦 榜榜 勇勇 第一节 麻醉前评估及处理 一、主要涉及腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖三 大系统。 二、一些大手术操作复杂、创伤大、时间长，应注意 维持循环的稳定，防止低血压的发生。 三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意 预防并及时发现及时解除。 四、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低 血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输 液，必要时用血管收缩药纠正。 五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或 盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓。 六、急症病人较多。术前检查不充分及饱胃等，增加 了麻醉处理的难度。 七、肌松要求较高。 第二节 常用的麻醉方法 一、局部麻醉 二、椎管内麻醉 1、腰麻 2、硬膜外阻滞 3、腰硬联合阻滞 三、全身麻醉 第三节 常见手术的麻醉处理 一、胃肠手术的麻醉一、胃肠手术的麻醉 二、胆道手术的麻醉二、胆道手术的麻醉 三、门脉高压症和脾切除术的麻醉三、门脉高压症和脾切除术的麻醉 四、肾输尿管手术麻醉四、肾输尿管手术麻醉 五、盆腔手术的麻醉五、盆腔手术的麻醉 六、急腹症病人手术麻醉六、急腹症病人手术麻醉 一、胃肠手术的麻醉 1、溃疡和肿瘤多见，常合并有贫血和营养不良 2、多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前尽 量纠正 3、术前尽可能纠正达血红蛋白100g/L 血浆蛋白60g/L 4、胃肠手术病人常规下胃管 4、一般的胆囊切除和胆总管探查可选用 硬膜外阻滞； 5、肥胖的病人、难度大的再次手术、老 年或伴有严重心血管疾病的病人，宜 选用气管内插管全身麻醉； 6、易发生胆心反射胆心反射。 胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现 强烈的迷走神经反射，反射性地使冠状动脉 收缩，心肌缺血、缺氧，导致血压下降、心 动过缓，甚至心搏骤停，称为胆心反射。 病因： 1、手术操作； 2、梗阻性黄疸病人； 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱 的病人。 临床表现： 无明显失血和呼吸抑制的情况下， 手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然 心率减慢，血压进行性下降，即应考虑 胆心反射的发生。 预防及处理： 1、术前常规给予阿托品肌注； 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润； 3、术中发现心率减慢即静注阿托品0.20.5mg，使心 率不低于60次/分； 4、暂停手术操作； 5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活性 药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等。 6、纠正心律失常及水电解质紊乱； 7、加强呼吸和循环的管理； 三、门脉高压症和脾切除术的麻醉 1、门静脉压力超过25cmH2O称为门脉高压症； 2、多有肝硬化和明显的肝功损害，表现为低蛋白血症 、出凝血功能障碍、腹水等；严重者可有脾肿大、 脾亢，进而引起全血细胞减少，加重贫血和出血倾 向； 3、门脉高压症的治标手术有脾切除、脾-腔或脾-肾静 脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等； 4、多选用气管内插管全身麻醉。 5、术中避免使用损害肝功能较重的药物， 如氟烷和乙醚等；其他静脉麻醉辅助药应 酌情减量； 6、加强监护，注意循环呼吸功能的稳定。 在CVP(central venous pressure)指导下输 入新鲜全血，新鲜冰冻血浆（补充凝血因 子）或者血小板。 四、肾输尿管手术麻醉 1、多选用硬膜外阻滞；不仅能满足手术要求， 而且交感神经阻滞后肾血管扩张，血流增加， 更有利于保护肾功； 2、复杂肾或肾上腺手术，老年和伴有严重心肺 疾患的病人，宜选用气管内插管全身麻醉； 3、多采用侧卧位，注意搬动时循环功能，特别 时老年人。 五、盆腔手术的麻醉 1、硬膜外麻醉为这类手术的主要麻醉方法； 2、对创伤大而复杂的手术，如宫颈癌扩大根 治术、全膀胱切除结肠（或回肠）膀胱成形 术、直肠癌根治术等，常常选用气管内插管 全身麻醉； 3、注意特殊体位对呼吸循环功能的影响。 六、急腹症病人手术麻醉 （一）特点： 1、起病急，病情危重且复杂，需要急 症手术，术前没有充分的时间进行全面 检查和麻醉前准备，因此麻醉危险大， 且并发症发生率高。 2、常见疾病有消化道出血、穿孔，腹膜炎， 急性阑尾炎，急性化脓性胆管炎，急性胰腺 炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕等。 3、多伴有失血和失液，血容量急剧丢失，可 能导致低容量性休克，应做好循环、呼吸的 变化，做好复苏准备工作。 （二）麻醉前准备 1、争取时间重点询问病史； 2、对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹 膜炎等病人，术前必须放置胃管，进行有效的胃肠 减压； 3、大出血的病人，要备足血源； 4、失血性休克的病人，一边补充血容量一边实施全 身麻醉，切勿延误手术时机；感染性休克病人，应 积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，休克好转 后尽快麻醉手术。 （三）麻醉选择及处理原则： 1、胃、十二指肠穿孔： （1） 多有长期溃疡病史及营养不良； （2）腹膜炎病人常伴有剧烈腹痛和脱水，部 分病人可有中毒性休克的表现； （3）对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者 ，术前宜适量补充全血、白蛋白或血浆； （4）麻醉中继续纠正脱水、代谢性酸中毒，同 时防止内脏牵拉反应； （5）如穿孔早期，病情稳定慎用硬膜外阻滞 ， 但需小量分次给药，严格控制麻醉平面； （6） 对伴有休克、年老体弱、不宜搬动或病情 危重者，需选用气管内插管全身麻醉。 2、上消化道大出血： （ 1） 食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡等，经内 科治疗无效需紧急手术； （2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，严重贫 血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等； （3）麻醉前应补充血容量，维持血流动力学相对稳 定，对伴有休克的病人，麻醉期间应采取积极抗休 克综合治疗，有条件时做有创监测，密切观察； （4）选用气管内插管全身麻醉。 3、急性肠梗阻或肠坏死： （1） 无中毒性休克者可选用硬膜外阻滞 （2）休克者选用气管内插管全身麻醉， 麻醉诱导和维持过程中预防呕吐物返流误吸； （3）补液以平衡液为主，或给血浆代用品，以提高 血浆胶体渗透压，维持血流动力学相对稳定； （4）维持重要脏器功能的稳定。 4、急性坏死性胰腺炎：首选全麻。 5、宫外孕 （1）宫外孕（异位妊娠）以输卵管妊娠最为 常见，一旦破裂可发生严重的出血，甚至引 起休克； （）陈旧性宫外孕:病情稳定，出血不多（ ml左右），血压心率稳定，可考虑用 硬膜外阻滞； （）宫外孕伴休克:选择全麻。迅速补充 血容量的同时实施全身麻醉，立即准备手 术；补充乳酸林格氏液或血浆代用品，纠 正休克；选用对心血管抑制较轻的依托咪 酯、芬太尼、维库溴铵气管插管，维持采 用静吸复合麻醉，间断静注肌松剂；有条 件采用自体血回输。 老年急腹症手术病人必须加强术中管理，严密观 察病人呼吸、血压、脉搏等生命体征