感控部制度流程培训

医院感染管理 修订制度流程培训 2013年9月18日 2017/3/122 药物性 感染性 损伤性 病理性 医疗废物的分类 classification of medical waste 化学性 医疗废弃物处理流程 特别强调： 各种外包装盒、袋， 擦手纸、办公用纸为生 活垃圾。 没有被病人体液、血液、排泄物、分泌物、 菌种污染，非烈性传染病环境使用的口罩、 帽子、鞋套为生活垃圾，否则为医疗垃圾。 医疗废弃物处理流程 医务人员合理进行分类医务人员合理进行分类 （不超过（不超过3/43/4满）满） 保洁人员收集暂存在病房处置室的垃圾桶保洁人员收集暂存在病房处置室的垃圾桶 （勿混放（勿混放) ) 垃圾清运工人每日至少收集一次垃圾清运工人每日至少收集一次 由保洁员和清运工共同交接由保洁员和清运工共同交接 填写交接联单、垃圾袋贴标签、封口填写交接联单、垃圾袋贴标签、封口 密闭运送至暂存点密闭运送至暂存点 4848小时之内由卫达公司运走小时之内由卫达公司运走 护护护 士士士 长长长 监监监 管管管 正确的分类、封口、交接 分类 封口 交接 有效封口和标识 错误的封口和标识 医疗废物外露、 无效封口 废弃血袋处理流程 当班护士收集当班护士收集 填写标签：时间、科室、血型、血袋编号填写标签：时间、科室、血型、血袋编号 、 数量并签名数量并签名 使用标本袋封装，粘贴标签，由临床服务部工人及时送达使用标本袋封装，粘贴标签，由临床服务部工人及时送达 血库血库 血库由专门的清洁工接收血库由专门的清洁工接收, ,留存血袋信息留存血袋信息 填写医废联单，由垃圾清运工送至医废暂存点处置填写医废联单，由垃圾清运工送至医废暂存点处置 冰箱冰箱4 4 存储，存储，2424小时小时 抹布、拖布标识 颜色白色蓝色绿色粉色 用途用途用途用途 半污染区半污染区半污染区半污染区 （病房）（病房）（病房）（病房） 清洁区清洁区清洁区清洁区 ( ( ( (办公区办公区办公区办公区 ） 污染区污染区污染区污染区 （卫生间（卫生间（卫生间（卫生间 ） 通道通道通道通道 颜色蓝色白色绿色 用途用途用途用途办公室办公室办公室办公室病房病房病房病房 走廊走廊走廊走廊 卫生间卫生间卫生间卫生间 抹布抹布抹布 拖布（外围）拖布（外围）拖布（外围） 拖布（综合大楼）拖布（综合大楼）拖布（综合大楼） 标准预防 一、手套的使用 1 1应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。 （1 1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品 时，应戴清洁手套。时，应戴清洁手套。 （2 2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌 手套。手套。 2 2应正确戴脱无菌手套。应正确戴脱无菌手套。 3 3一次性手套应一次性使用。一次性手套应一次性使用。 手卫生管理制度与操作规范 外科手消毒制度与操作规范 需要重点强调： 1. 范围：全院工作人员（医务人员、行政、后勤 人员、进修、实习人员、保洁工等员工）、外来 学习人员、病人、家属、陪护者、探视者及其他 人员等。 2. 权责： 2.1 医院感染控制部负责制度的修订、完善，督查 2.2 各科室负责人、监控医师和护士监督制度落实 2.3 全体工作人员落实和相互监督。 三级医院等级评审手卫生持续改进目标 1. 手卫生知识知晓率100% 2.洗手和手消毒方法正确率90% (手术室、重症监护、新生儿室等重点部门 100%) 3.手卫生依从性95% (重症监护、新生儿室、手术室等重点部门100%) 手卫生依从性监测：全院病区每季度监测一次，每 病区每次抽查医生和护士至少5名，每季度对监测 结果反馈，指出发现的问题，提出持续改进措施 -肥皂(皂液)和流动水洗 洗 手 手卫生 卫生手消毒 外科手消毒 速干手消毒剂 - 揉搓双手，以减少 手部暂居菌 -肥皂(皂液)和流动水 洗手,再用手消毒剂清除 或者杀灭手部 暂居菌和减少常居菌 洗手方法 湿手 取液 揉搓及其方法： 冲洗 干燥 护肤 注意事项 1认真揉搓双手至少15秒钟 ，应注意清洗双手所有皮肤 ，包括指背、指尖和指缝 。 2注意彻底清洗戴戒指等饰物 的部位。 3注意随时清洁水龙头及方 式。 4应使用清洁水清洗和冲洗双 手。 第一步 内 掌心相对 手指并拢相互摩擦 第二步 外 手心对手背沿指缝 相互搓擦 第三步 夹 掌心相对，双手交叉沿 指缝相互摩擦 第四步 弓 双手指交锁，指背 在对侧掌心 第五步 大 一手握另一手大拇指 旋转搓擦，交换进行 第六步 立 指尖在对侧掌心 前后擦洗 六步洗手法六步洗手法 2017/3/12Dr.HU Bijie SSI 影响因素 手术麻醉患者 类别组织灌注量 糖尿病 备皮温度吸烟 部位/时间/类型 吸氧浓度营养不良 缝线质量肥胖 血肿疼痛高龄 预防抗菌药物输血 身体状况 机械压力药物 感染 放疗/化疗 术前住院时 间长 A Major SSI is a Catastroph e! 手术部位感染预防与控制SOP 一、手术前 1.尽量缩短术前住院时间，择期手术尽可能待其它 部位感染治愈后再行手术。 2.有效控制糖尿病患者的血糖水平，纠正水电解质 的失衡、贫血和低蛋白。 3.正确准备手术部位皮肤，术前抗菌皂液洗澡，避 免不必要备皮，确需备皮在手术当日进行，减少损 伤。 4.消毒前彻底清除周围皮肤污染，消毒范围应符合 手术要求。 手术部位感染预防与控制SOP 一、手术前 5.如需预防用抗菌药物：应正确选择抗生素品种， 术前0.52小时使用抗生素；24-48小时停用抗生素 6.有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的 医务人员不宜参加手术。 7.手术人员入室按要求换室内鞋、洗手衣裤、正确 戴帽子、口罩、严格按照操作规范进行外科手消毒 8. 感染与非感染手术分室进行，先做清洁后感染。 手术部位感染预防与控制SOP 二、手术中 1.保持手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气， 环境表面清洁，减少人员数量和流动，避免不必要 的走动和交谈。 2.确保手术使用的器械、器具达到灭菌水平。 3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作，手套 如有破损应立即更换。 4.若手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升的 ，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 手术部位感染预防与控制SOP 二、手术中 5.手术操作应轻柔，尽量减少组织的损伤，保持有 效的止血，彻底去除坏死组织，正确缝合不留死 腔。 6.术中应采取加温措施，保持患者体温正常；手术 野冲洗应使用温（37）无菌生理盐水。 7.需要引流的手术切口，首选密闭负压引流，并尽 量选择远离手术切口、位置合适的部位置管，确保 引流充分。 手术部位感染预防与控制SOP 三、手术后 1.医务人员接触患者手术部位以及更换切口敷料前 后应进行手卫生。 2.换药时要严格遵守无菌技术操作，遵循“先清洁 切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。 3.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。 4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情 况，出现异常分泌物时应及时病原送检，怀疑有医 院感染应及时报告。 手术科室每月汇总全科手术部位感染情况 ，包括总感染率，不同级别手术感染率，总感染率，不同级别手术感染率，总感染率，不同级别手术感染率， 不同切口分类手术感染率，不同术者感染不同切口分类手术感染率，不同术者感染不同切口分类手术感染率，不同术者感染 率率率等上交控感科。 这是卫计委的要求，请遵照执行，随着信息化的进展， 我们将来可以自动获取。 25 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 VAP预防措施的证据 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角（IB） 医院获得性肺炎预防与控制SOP 定义： 1.医院获得性肺炎（HAP）：是指在住院期间由细 菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部感 染性疾病。病变局限于呼吸道者为医院获得性气 管-支气管炎；出现肺实质炎症者为医院内肺炎， 又称医院获得性肺炎。 2. 呼吸机相关肺炎（VAP）：建立人工气道（气管 插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎 ，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机 械通气者。 医院获得性肺炎预防与控制SOP 一、患者管理 1.如无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜 2.应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次。对 经口气管插管的患者，可用含洗必泰漱口液冲洗4 -6h一次。 3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术患者） 早期下床活动。 4.指导患者正确咳嗽，必要时翻身拍背、雾化吸入 促进痰液引流。 医院获得性肺炎预防与控制SOP 5.实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远 端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度 ，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 6.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药 物。 7.应积极预防深静脉血栓形成。 8.应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不 宜常规性使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱 污染。 医院获得性肺炎预防与控制SOP 二、气道管理 1. 严格掌握气管插管或切开适应症，呼吸机辅助呼 吸的患者应优先考虑无创正压机械通气；如要插 管，尽量使用经口的气管插管。 2. 尽早拔除气管插管，每日停用或减量镇静剂一次 ，评估是否可以撤机或拔管。 3. 定时抽吸气道分泌物，吸痰时应严格执行无菌操 作，吸痰管一次性使用。 4. 严格遵守医务人员手卫生规范，吸痰前后洗手。 医院获得性肺炎预防与控制SOP 三、清洁、消毒管理 1. 使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应每天擦拭， 保持清洁。有污染、遇感染暴发或耐药菌流行时 应加强消毒。 2. 正确进行呼吸机及相关配件的清洗与消毒：参见 呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程。 3. 患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头 柜、床栏杆、呼叫按钮等应常规清洁消毒。 4. 有关预防措施对全体医务人员包括保洁工定期进 行教育培训。 医院获得性肺炎预防与控制SOP 四、监测与反馈 1. 每月对重症监护病室所有使用人工气道进行机械 通气患者进行目标性监测，统计感染发生率，每 季度进行反馈，持续进行质量改进。 2. 监测指标: 患者使用呼吸机总日数；呼吸机相关 肺炎感染发生率。 导管相关血流感染预防与控制SOP 定义：导管相关血流感染(CRBSL)是指带有血管 内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出 现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38 ）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外 没有其它明确的感染源。血培养实验室微生物 学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性 ；或者从导管段和外周血培养出相同种类、药 敏结果相同的致病菌。 导管相关血流感染预防与控制SOP 一、置管时 1.遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无 菌单， 操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术 衣。 2.认真洗手后戴无菌手套，置管过程中手套污染或 破损时应立即更换。 3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷 料必须达到灭菌水平，使用前检查包装和效期要 符合要求。 4. 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管 时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉 和股静脉。 导管相关血流感染预防与控制SOP 5. 消毒穿刺部位皮肤应自穿刺点由内向外以同心圆 方式消毒，消毒范围应当符合置管要求（直径 不小于20cm）,消毒后皮肤穿刺点应当避免再次 接触，待干后再进行置管操作。 6.置管过程中严格执行无菌技术操作规程。 7.患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾 病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员， 在未治愈前不应当进行置管操作。 导管相关血流感染预防与控制SOP 二、 置管后 1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对 于高热多汗、穿刺点渗血明显的患者宜选用无 菌纱布。 2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间 为：无菌纱布为 1次/2天，无菌透明敷料为1-2 次/周，出现潮湿、松动、污染时应立即更换。 3.医务人员接触导管接口或更换敷料时，应当严格 执行手卫生规范，并戴手套，脱去手套后应洗 手。 导管相关血流感染预防与控制SOP 4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注 射药物，三通锁闭如有血迹等污染时应立即更 换。 5.告知置管患者注意保护导管，避免导管潮湿或污 染。 6.在输血、血制品和脂肪乳剂后的24小时内或者停 止输液后，应及时更换输液管路。外周及中心静 脉置管后，用肝素盐水常规冲管，预防导管内血 栓形成。 导管相关血流感染预防与控制SOP 7.要严格保证输注液体的无菌。 8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则 ，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部 位后重新置管，并作相应处理。 9.怀疑发生导管相关感染，或者出现静脉炎、导管 故障时，应当及时拔除导管，但不应当为预防 感染而定期更换导管。 导管相关血流感染预防与控制SOP 三、培训与管理 1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操 作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相 关操作技能，严格遵循无菌操作原则。 2.医务人员应当每天对留置导管的必要性进行评估 ，不需要时应当尽早拔除导管。 3.对导管相关血流感染的发生进行目标性监测，定 期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率 ，提出持续改进措施。 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP 一、置管前 1.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留 置导尿。 2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮 湿，不应当使用。 3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适口径 、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤。 4.采用密闭式引流装置，留置尿管时间如超过一周 ，应使用有抗返流装置的精密收集袋，减少尿 路感染的机率。 5.告知患者留置尿管的目的，配合要点和置管后的 注意事项。 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP 二、置管时 1.医务人员严格执行手卫生，认真洗手后，戴无菌 手套实施导尿术。 2.充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜、碘伏棉球不 能重复使用、防止污染。 3.插管过程中应严格执行无菌技术操作，动作要轻 柔，避免损伤尿道粘膜。 4.导尿管插入深度适宜，尿管固定稳妥，不会脱出 5.置管过程中指导患者放松，协调配合，避免污染 ，如导尿管被污染应当重新更换尿管。 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP 三、置管后 1.保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染。 2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬 运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 3.应使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿 液，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触 碰到收集容器。 4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时、消毒 导尿管后使用无菌注射器抽取标本送检。 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP 5.不应常规使用含抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或 灌注以预防尿路感染。 6.保持尿道口清洁、应每日清洁消毒。 7.患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把 导管浸入水中。 8.长期留置导尿，导尿管可1至2周更换1次，普通 集尿袋每周更换2次，精密集尿袋每周更换1次 9.导尿管阻塞、不慎脱出以及装置的无菌性和密闭 性被破坏时，应当立即更换导尿管。 导尿管相关尿路感染预防与控制SOP 四、培训与管理 1. 定期对医护人员进行相关培训。 2. 医务人员对长期留置尿管患者应每天进行拔管 指征评估（超过72小时）不必要时应尽早拔除 导管。 3.对ICU和重点病区尿道置管患者进行目标性监测 ，定期公布导尿管相关尿路感染的发生率，每 季度反馈，超过目标值进行质量持续整改。 皮肤软组织感染预防与控制SOP 定义： 皮肤感染：是指皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖 肿等,局部红肿或发热，疼痛、压痛，无其它原 因解释者；从感染部位的引流物或抽吸物中培 养出病原体，血液或感染组织特异性病原体抗 原检测阳性。 软组织感染：包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽 、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎 及淋巴管炎。 皮肤软组织感染预防与控制SOP 1.教育患者注意个人卫生，保持皮肤、衣服和被服 清洁干燥，无汗液、尿液；大小便失禁患者及时 清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤 摩擦和刺激。 2.患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；及时 处理皮肤表浅伤口和体表软组织的损伤，防止继 发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高 机体抵抗力。 3.指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮 发生。 4.对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮 肤，避免局部皮肤长期受压和潮湿、摩擦及排泄 物刺激。 皮肤软组织感染预防与控制SOP 5.新生儿更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤，保持 皮肤干燥，防止局部受压。做好产房、母婴同室 、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预 防脐炎、婴儿脓疱病的发生。 6.产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持清洁 卫生，局部有炎症表现及时做理疗等治疗。 7.认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、 活检、关节穿刺、静脉输液等须严格皮肤消毒。 皮肤软组织感染预防与控制SOP 8.做好烧烫伤感染的预防与控制工作，加强环境、 物表、医务人员手的管理，及时采集标本送检 ，合理使用抗菌药物，做好保护性隔离。 9.医务人员严格执行手卫生标准操作规程，努力提 高手卫生的依从性。 10.严格做好诊疗器械、器具和用物的清洗、消毒 和灭菌，接触体表皮肤粘膜的器具必须做到一 用一消毒。 11.做好诊疗环境的清洁、消毒工作。 多重耐药菌医院感染 管理制度及操作规程 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 1.1.定义定义：多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床 使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的 细菌。 2.常见目标菌： 耐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE） 产ESBLs肠杆菌科细菌（大肠、肺克） 多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR- AB) 和铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 3.诊断与报告： 诊断主要依赖于实验室病原微生物学的诊断。 临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌 株，继而做好治疗、消毒和隔离工作，防止扩 散、流行；科室发现以上多重耐药菌株发生的医 院感染时应及时报院感卡。 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染控 制部应及时组织流行病学调查、及时采取措施控 制进一步传播，并将流行及处置结果报告医院感 染管理委员会。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 4. 抗菌药物的合理使用指导 4.1按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药 物，对三代、四代头孢类限制使用抗菌药物，万 古霉素和碳青霉烯类等特殊使用的抗菌药物严格 分级管理，减轻抗生素选择压力。 4.2必要时请感染性疾病科、呼吸科或感染专家进行 会诊，帮助诊断并指导合理使用抗菌药物。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 5.消毒隔离措施 5.1应严格实行接触隔离，医生开具耐药菌隔离医嘱 ，护士在床头和病历牌上标贴蓝色接触隔离标 识。 5.2患者尽量单间隔离，隔离病房不足时要进行床边 隔离，相同感染病原体者可同住一间。当感染病 例较多时，应保护隔离未感染者。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 5.3每班诊疗护理的医务人员应相对固定，尽量减少 与感染者或携带者相接触的医生、护士数量，包 括陪护和保洁员。 5.4接触患者前后必须洗手或快速手消毒。在诊疗、 护理过程中与患者或其环境有大面积接触时，工 作人员要加穿隔离衣；进行吸痰、雾化或插管等 可能产生气溶胶的操作时，还应当戴外科口罩和 防护眼镜。完成操作后及时脱去手套、隔离衣等 置黄色垃圾袋中，脱去手套后必须进行手卫生。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 5.5 限制不必要人员进入病室，提醒进入病室者按 规定做好个人防护，并在出病室前做好手卫生。 5.6 一般医疗器具如血压计、听诊器、体温计等应 专用，不能专用的轮椅、担架或床旁诊断使用的 仪器，在每次使用后必须经过消毒（1000mg/L 含氯消毒剂擦拭）才能用于其他患者。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 5.7对患者经常接触的环境物表和设施设备表面，每 天至少清洁和擦拭消毒2次，被患者血液、体液污 染之处应立即消毒，抹布和拖布应固定，使用后 须消毒处理。 5.8患者需离开隔离病房进行检查、治疗或转诊时， 应先电话通知接诊的科室，最好有本科室工作人 员陪同，以便采取相应准备和措施，防止感染的 传播。接收科室的器械设备在使用或污染后进行 清洁消毒。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 5.9患者标本连续3次（间隔应大于24小时）耐药菌 培养阴性或临床症状好转或治愈无样可采时，方 可解除隔离，必要时可请感控科及相关专家会 诊。 5.10以上多重耐药菌感染或携带者转科或出院时， 床单位应进行终末消毒处理。使用的被服由产生 科室放置在兰色垃圾袋中，并贴上感染性物品警 示标识。锐器放置在锐器盒内，其余医疗废物均 放置在黄色垃圾袋中，贴上感染性废弃物标识， 放置在转运箱内，由专人收集运送至医废暂存处 ，统一交医疗废物处置中心处理。 多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程 6. 培训和宣教 6.1 医务人员: 认真学习医院制定的有关多重耐药菌 防控的制度和要求，参加消毒隔离、手卫生等医 院感染防控知识的专题讲座。 6.2 保洁工:由感控部或科室监控小组成员进行手卫 生、环境清洁、消毒 隔离知识的现场培训和演 示。 6.3 患者和陪护家属：病区护理人员负责宣教和解 释说明，告知洗手等隔离措施的重要性，提供洗 手设施或手消毒剂。 多重耐药菌感染管理 协作机制和联席会议制度 多重耐药菌感染管理的协作机制 和联席会议制度 一、多重耐药菌感染管理的协作机制 1.加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，在主管院长 领导下由感染控制部统一协调管理。 2.在多重耐药菌感染监测与防控工作中，感染控制部、检验 微生物室、药剂科临床药学部门、临床科室各自职责明 确。检出耐药菌感染、检验科微生物室立即电话通知感染 控制部和相关临床科室，并在报告单上注明后再发出；感 染控制部接到报告后做好记录并到临床科室与科主任和护 士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科临床药师 指导合理用药。 3. 检验微生物室每季度将细菌耐药情况汇总公布，并将相关 耐药情况报告药剂抗菌药物领导小组，根据抗菌药物耐药 情况提交药事管理委员会讨论，再根据抗菌药物耐药预警 机制决定是否要暂时停用的抗菌药物。 多重耐药菌感染管理的协作机制 和联席会议制度 4. 临床科室要严格执行多重耐药菌感染的预防控制措施；感 染控制部负责督导科室落实防控措施，追踪患者并填写“ 多重耐药菌控制措施落实情况督查表”。 5. 医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联 席会议。 6. 相关科室和部门要高度重视多重耐药菌感染管理工作，对 督查中不认真履行部门职责或防控措施落实不到位的科室 ，将在每月的质量检查考核中扣除绩效分并予以通报；对 防控措施不力造成院内多重耐药菌感染传播或暴发的将上 报医院感染管理委员，在全院提出通报批评并对科室和相 关责任人处罚。 7. 通过多部门的协同管理，切实做好多重耐药菌感染的院内 预防与控制工作。 多重耐药菌感染管理的协作机制 和联席会议制度 二、联席会议制度 主要职责 组织机构成员：医务部、护理部、质控部、医院感染控制 部、检验微生物室、药剂科药学部门、呼吸内科、神内 科、神外科、整形烧伤、ICU、CCU、儿科和新生儿科负 责人。 具体工作制度 三、多重耐药菌管理中主要部门的职责 1.检验微生物室 2.药剂科药学部门 3.医院感染控制部 医院感染报告与 流行控制措施 医院感染流行和暴发 医院感染流行：一个医院于某一段时间内， 某种医院感染病例不断地发生，其发病率超 过平常或历年同期水平。 医院感染暴发：是在医疗机构或其科室的患 者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例 的现象。 疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短