心脏及血管检查ppt课件

心 脏 和 血 管 检 查 位置 心脏位于胸腔纵膈内，在胸骨体和第2 -6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，上方 与大血管相连，下方为膈，心脏2/3居 正中线左侧，1/3在其右侧，心尖位于 左前下方。 检查时应注意：被检查者应充分暴 露胸部，不要隔着衣服；环境应安 静，光线及温度要适宜；受检者取 仰卧位、半卧位或坐位；适耳的听 诊器，具有钟型和膜型体件。 心 脏 检 查 心 脏 检 查 视 诊 受检者取仰卧位，医生站在被检查者的右侧或足端， 双眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。 一、心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： 隆起：先天性心脏病，如法洛四联症等 后天性心脏病，如扩张型心肌病等 饱满：大量心包积液 其他：扁平胸、漏斗胸、鸡胸等 心 脏 检 查 二、心尖搏动 概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应 部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动 。 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5 1.0cm处 范围： 直径为2.0 -2.5cm。 心 脏 检 查 异常心尖搏动： 1、搏动移位 生理因素： 体位：仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm； 体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间 。 心 脏 检 查 病理因素： 1) 心脏疾病： 左室增大：心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。 左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。 2) 胸腹部疾病： 向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位 向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。 心 脏 检 查 2、搏动强度和范围 生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。 病理情况： 1、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血 2、心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液，气胸，肺 气肿，心功能 不全等 心 脏 检 查 3、负性心尖搏动 收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、 严重右心室肥大。 4、心前区异常搏动 剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。 可见于腹主动脉瘤。 消瘦者的正常腹主动脉波动。 胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。 胸骨左缘第2-3肋间搏动：见于 肺动脉扩张或高压 胸骨右缘第2肋间及其附近出现隆起或收缩期搏动： 升主动脉扩张或升主动脉瘤 心 脏 检 查 触 诊 心脏触诊往往与视诊后或同时进行，用全手掌、手掌尺 侧（小鱼际）或指腹触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖 搏动常用指腹 一、心尖搏动及心前区搏动 与视诊配合进行，较视诊敏感，需注意其位置、范围和 强弱。 抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征 心 脏 检 查 二、震颤 概念：手掌感到的细小震动感 ， 如猫呼吸类似，称猫喘。 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异 常通道使血流产生漩涡，振动 心壁或血管壁传至胸壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、 血流速度和压力阶差呈正比。 猫 喘 心 脏 检 查 常见的心前区震颤 心前区震颤的临床意义 时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖区 二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭 心 脏 检 查 三、心包摩擦感 概念：当发生急性心包炎时，因纤维蛋白渗出使心包膜表面 变得粗糙，心脏收缩与舒张时，脏层和壁层心包互相摩擦 产生振动传至胸壁而感知的连续性振动感。 位置：胸骨左缘第3、4肋间（心脏裸区）。 见于急性心包炎早期，当心包积液增多时，使心包脏、壁两 层分开时，则摩擦感消失 心 脏 检 查 叩诊 心脏绝对浊音界和相对浊音界 心脏相对 浊音界反 映心脏的 实际大小 。 叩诊方法 医生站在被检查者的右侧，叩诊时采用间接叩 诊法。 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平 行。 叩诊力度适当，用力均匀。 叩诊顺序为先左后右，由外向内，由下向上。 叩诊顺序及要领 叩诊心左界，从左侧第5肋间开始，先找到 心尖搏动点，由外向内扣，并依次叩到第2 肋间。 叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一 肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第 2肋间。 仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变 为浊音时，用笔做标记。 用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记 到前正中线的厘米数。 心 脏 检 查 二、正常成人心相对浊音界 右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线的距离是810cm 心浊音界各部分组成 心 脏 检 查 三、心浊音界改变 （一）心脏因素 1 1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动 脉型心。 2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大 时，相对浊音界向两侧增大。 3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖 瓣形心。 4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽 。 5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常 见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化 ，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。 心 脏 检 查 左室增大 （靴形心） :见于主动 脉瓣病变 和高血压 性心脏病 心 脏 检 查 左房增 大或合并 Pa段扩大 (梨形心) :常见于 二尖瓣狭窄 心 脏 检 查 心包积液 心浊音界 向两侧增大 ，随体位而 改变。 坐位时呈 三角烧瓶型 心。 双心室扩大 （二）心外因素 1.胸部病变：大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧 ；胸膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧；肺实变 、肺部肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠 ，则难以确定心界；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不 出。 2.腹部病变：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上 抬，致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。 气胸 心 脏 检 查 一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序 主动脉瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第 二听诊区 三尖瓣区 心尖区 （二尖瓣区） 听诊顺序 心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二 听诊区 三尖瓣区。 心尖部 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动 脉瓣区 三尖瓣区。 听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 心 脏 检 查 （一）心率 正常：心率60-100次/分 异常：心动过速，成人100次/分音频心肺听诊窦性心动过速.mp3 婴幼儿150次/分 心动过缓，心率6bpm）和偶发（ 100次min 特点：距S2较近(0.12-0.18s) 距S2较远(0.15s) 声音较低 声音较响 心 脏 检 查 舒张晚期奔马律（房性奔马律、S4） 听诊 音调低、强度弱、心率较快、距S2较远，S1近 机制 左室舒张末期压力高或顺应性减退，心房扩大、收 缩增强所致 临床 心室肥厚的心脏病 如高心病、肥厚性心脏病、冠心病 音频心肺听诊舒张晚期奔马律.mp3 重叠性奔马律（四音律） 前二者重叠引起，常见于心肌病或心力衰竭 音频心肺听诊重迭性奔马律.mp3 心 脏 检 查 3）心包叩击音 部位 心尖部和胸骨下段左缘 听诊 S2后，较响而短促 临床 缩窄性心包炎 4）肿瘤扑落音 部位 心尖部和胸骨下段左缘 听诊 S2后，与开瓣音类似，但音调较低，随体位变 临床 心房粘液瘤 心 脏 检 查 2、收缩期额外心音 1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音） 听诊 S1后0.05-0.07s，高调、短促而清脆、爆裂样声音 机制 扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动以及主、肺 动脉阻力增高时，狭窄增厚的半月瓣叶开启时受限产生振动所致。 肺动脉收缩期喷射音 部位 肺动脉瓣听诊区 临床 肺动脉高压、房/室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣收缩期喷射音 部位 主动脉瓣听诊区 临床 高血压、主动脉瓣狭窄/关闭不全、主动脉扩张 音频心肺听诊收缩早期喀喇音-主动脉收缩喷射音.mp3 心 脏 检 查 2）收缩中晚期喀喇音 部位 二尖瓣听诊区 听诊 S1后0.08s以上，高调、短促、清脆，如Ka-Ta音 临床 二尖瓣脱垂 3）医源性额外心音 人工瓣膜 起搏器 心 脏 检 查 6、心脏杂音 （1）杂音产生的机理 基本机理：层流-湍流 心 脏 检 查 具体机理 如 运动、贫血、高热、甲亢等 心 脏 检 查 见于心脏或大血管扩张导 致瓣膜口相对狭窄。 见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣 狭窄、肺动脉瓣狭窄等。 心 脏 检 查 风湿性心脏病，二尖瓣、 主动脉瓣关闭不全 心腔或血管腔扩大导致相 对性关闭不全 心 脏 检 查 如室间隔缺损、动脉导管 未闭 感染性心内膜炎、腱索断 裂等 心 脏 检 查 (2)、杂音的听诊要点 部位 最响部位提示病灶 心 脏 检 查 时期 收缩期杂音：S1与S2之间 舒张期杂音：S2与下一心动周期的S1之间 连续性杂音：连续出现在收缩期和舒张期 双期杂音 为收缩期和舒张期分别出现杂音时 收缩期 舒张期 收缩期 心脏杂音出现时期与心瓣膜病的关系 瓣膜病变 收缩期 舒张期 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣） 关闭不全 狭窄 半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣） 狭窄 关闭不全 心 脏 检 查 性质 吹风样：如二尖瓣关闭不全在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如二尖瓣狭窄在心尖区出现的杂音，是 二尖瓣狭 窄的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为主动脉关闭不全的特点 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿性心脏瓣膜病 。 心 脏 检 查 传导：沿产生杂音的血流方向传导 心 脏 检 查 二闭杂音传导 二狭杂音不传导 心 脏 检 查 主闭杂音 主狭杂音 收缩期杂音舒张期杂音 心 脏 检 查 心 脏 检 查 强度 杂音的强度取决于： 狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失 血流速度： 速度越快，杂音越强 压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 后杂音增强 传导障碍： 一切使声音传导不良的因素存在时， 都可使杂音减弱 心 脏 检 查 杂音的强度分级（收缩期） 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，安静环境下仔细听 无 2 轻度 较易听到，不太响亮 无 3 中度 明显杂音 无或可能有 4 响亮 杂音响亮 有 5 很响 不用听诊器听不到 明显 6 最响 听诊器离开胸壁也能听到 强烈 心 脏 检 查 收缩期杂音多用以上六级分法，如2级杂音记为2/6。 3/6级以上收缩期杂音多为器质性杂音。 舒张期杂音可采用轻、中、重三级分法。 舒张期杂音亦可采用六级分法。 心 脏 检 查 形态：杂音的形态是指杂音强度在心动周期中的变化规律 。 可分为： 递增型 如二尖瓣狭窄 递减型 如主动脉瓣关闭不全 递增递减型 如主动脉狭窄 连续型 如动脉导管未闭 一贯型杂音 如二尖瓣关闭不全 心 脏 检 查 体位、呼吸和运动对杂音的影响 1）体位：左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音明显。 前倾位，易于闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。 仰卧位，二尖瓣关闭不全杂音明显。 2）呼吸：深吸气，右心杂音增强。 深呼气，左心杂音增强。 3）运动：使杂音增强。 （3）杂音的分类及鉴别 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 任何年龄 部位 肺动脉瓣区、心尖区 任何瓣膜区 性质 柔和 粗糙 时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 多2/6级以下 多3/6级以上 震颤 无 3/6级以上者有 传导 无 广泛 心脏大 无 可有 心 脏 检 查 心 脏 检 查 （4）杂音的临床意义 收缩期杂音 1、二尖瓣区 器质性：见于风湿性二尖瓣关闭不全等。 杂音粗糙，吹风样，3/6级，持续时间长 。 见于左心增大性疾病，如高心。 功能性：见于高热、贫血、甲亢。 杂音柔和，吹风样，2/6级，时限短。 音频心肺听诊heart6二尖瓣关闭不全.mp3 心 脏 检 查 2、主动脉瓣区 器质性：主动脉狭窄，如风湿性最常见。 为喷射性杂音，响亮而粗糙，A2减弱。 升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。 杂音柔和，A2亢进。 音频心肺听诊主动脉瓣狭窄.mp3 心 脏 检 查 3、肺动脉瓣区 器质性：见于肺动脉狭窄。 杂音喷射性，粗糙，3/6级，P2减弱。 见于肺动脉高压，肺充血。如房缺。 听诊特点和生理型相仿，P2亢进。 功能性：多见，尤其是儿童和青少年。 杂音柔和，吹风样，140 90 亚组 临界收缩期高血压 140-149 90 血 管 检 查 三、血管杂音和周围血管征 1、静脉杂音 2、动脉杂音 3、周围血管征 表明脉压增大 见于主闭、甲亢、严重贫血 1）枪击音 2）Duroziez双重杂音 3）毛细血管搏动征 心 脏 检 查 常见疾病的主要症状和体征 一、二尖瓣狭窄 主要病因为风湿性，多见于女性 症状 呼吸困难（劳累性） 体征 1、视诊 二尖瓣面容 2、触诊 心尖区舒张期震颤 3、叩诊 轻度正常，重度梨形心 4、听诊 S1亢进，心尖区舒张中晚期递增型隆隆样 杂音，较局限，可给开瓣音，P2亢进 心 脏 检 查 二、二尖瓣关闭不全 主要病因为急性和慢性（风湿性） 症状 可经历多年无症状期