医学类病毒性脑炎课件

病 毒 性 脑 炎 第二临床医学院 教学目的: 1.了解病毒性脑炎的概念与预后。 2. 熟悉病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因; 西医诊断与鉴别诊断。 3.掌握病毒性脑炎的中西医治疗要点。 重点与难点 1.重点:病毒性脑炎的中西医治疗。 2.难点:病毒性脑炎的中医病因病机及西医诊断。 病例分析 l患儿陈,男,3岁,因“发热3天,神昏抽搐1小时” 于8月2日由我院急诊收入院,患儿入院时高热, 处于中度昏迷状态,频繁抽搐,喉中痰鸣,大便秘 结。查:T 39,P 148次/分,R 32次/分, BP 105/56mmHg,双瞳孔直径3mm,两侧对称,对光 反应迟钝,各生理反射减弱,双侧巴氏征阳性,脑 膜刺激征阳性,双眼视乳头轻度水肿。舌红降, 苔黄腻,脉滑数。 l1.诊断思路? l2.需做哪些检查?3.中西治疗? 一、概述 (一)概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症, 如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激 征等为主要临床表现。 (二)分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎:乙型脑炎, 东方马型脑炎,加州脑炎,森林脑炎等。 2.不经节足动物传播的病毒性脑炎:肠道病毒 (包括柯萨奇病毒和埃可病毒)引起的脑炎, 疱疹病毒脑炎,腮腺炎病毒脑炎,流行性感冒 病毒脑炎等。 (四)范围: 古代中医没有专门的论述,大多可归属 “惊风”“温病”范畴,若以精神症状为主可 归入“癫狂” 范畴。 小儿药证直诀 急惊证治“小儿急惊者, 本因热生于心,身热面赤引饮,口中气热,大小 便黄赤,剧则发搐也。” . 二、中医病因病机 病因:外感温热邪毒 自鼻而入 先犯肺卫 正气不足 痰热相结 素体痰湿内蕴 由口而入 先犯脾胃 偏热者 痰热壅盛 内陷心肝 昏迷抽风 偏痰者 痰蒙心阻络 精神异常,肢体失用 病机特点: 1.病机以热、痰为主。偏热者易致内陷心肝, 导致昏迷抽风;偏痰者则无形之痰蒙心阻络, 以致精神异常,肢体失用。 2.病位在心、肝、脑窍。 3.证如温病气营两燔,但多无疫邪一方受病的 特点,也不一定按卫气营血传变 三、 西医病因和发病机制 (一)病因:约80以上的病毒性脑炎由肠道 病毒引起,包括柯萨奇病毒、埃可病毒等; 腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病 病毒也是重要的致病原。但临床上仅约14的 病例可查出确切的致病病毒 (二)发病机制: 呼吸道 病毒 局部的初期复制 胃肠道 释放入血 病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统 (二)发病机制: 病毒性脑炎引起神经系统损伤,主要由于: 病毒对神经组织的直接侵袭: 病毒大量繁殖,引起神经细胞变性坏死; 神经组织对病毒抗原的免疫反应: 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和 血管及血管周围的损伤,而血管病变又影响 脑循环加重脑组织损伤. 四、病 理 脑组织水肿、软化及坏死,脑膜充血, 脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞 浸润;血管内皮细胞及周围组织坏死; 神经髓鞘变性以及神经元破坏。 五、临床表现 (一 )前驱症状: 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、 流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。 (二)神经精神症状 头痛、呕吐加剧,易激惹、 嗜睡或昏睡。 全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。 检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性,可有 不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻 痹,并出现 病理性反射。 有些患儿以精神改变为主,兴奋多语、哭 泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、 表情呆滞,但缺乏明显神经系统异常体征。 (三)伴发症状 随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发 生在夏秋季,发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹 。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季,多发生 于腮腺肿痛后310日内。单纯疱疹病毒脑炎病 情多较重,且发展迅速,可有偏瘫,有时可见口唇或 角膜疱疹. (三)预后 l病毒性脑炎的病程一般在2周左右。 l病情较轻时,其预后往往良好; l如昏迷持续 的时间较长,或有频繁的惊厥 时,容易留下神经精神的后遗症; l危重者呈急进性过程可导致死亡。 l单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30 以上。 六、实验室和其他检查 1.脑脊液检查:多数压力增高,外观清亮,白细 胞总数为10300 106/L ,病初可以中性粒细胞 为主, 以后以淋巴细胞为主,蛋白质大多数正常或 轻度增高,糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发 现, 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病 例脑脊液常规正常。 六、实验室和其他检查 2.病毒学检查:发病早期应收集大便、咽分泌 物和脑脊液等作病毒学检查。 3.影像学检查:头颅CT可发现脑水肿,脑软化 灶等。 4.脑电图检查:表现为弥漫性慢波、阵发性高 波幅慢波或弥漫性高波幅慢波,与病情呈平行 关系。 七、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学 检查,结合脑电图变化。 (二)鉴别诊断: 1. 化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3. 脑肿瘤 4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎 5.中毒性脑病 涂片墨汁 染色或培 养可见隐 球菌 2.0 ） 5001+ 3+ 不太 清 高隐球菌 脑膜炎 病毒血清 学试验或 培养可阳 性 正常正常正常或 稍增高 （1.0 ） 300， 淋巴为主 +- 2+ 清或 不太 清 正常 或较 高 病毒性 脑膜炎 、脑炎 涂片可找 到抗酸杆 菌，培养 结核菌可 阳性 110降低1525500 淋巴为主 1+ 3+ 不太 清（ 毛玻 璃样 ） 较高 ，阻 塞时 低 结核性 脑膜炎 涂片、培 养可发现 细菌 110明显 降低 1105001000 中性为主 2+ 3+ 浑浊高化脓性 脑膜炎 110 127 2.8 4.2 0.20.4010_无色 透明 60 160 正常 其他氯化物 （ mmol/L ） 糖（ mmol/ L） 蛋白（ g/L） 白细胞数（ 10e6L） 潘氏 试验 外观压力 （ mm H2O ） 疾病 八、治疗 (一)中医治疗 1.内治法 1)痰热壅盛 证候特点:起病急骤,热势较高,神识不清或谵 语 妄动,颈背强直,阵阵抽搐,唇干渴饮,喉中痰鸣,恶心 呕吐,大便秘结或泄泻。舌红绛,苔黄或黄腻,脉数 。 治法:清热祛痰 方药:清瘟败毒饮加减。 2)痰气郁结 证候特点:缓慢起病,神志抑郁,表情淡漠, 目光呆滞,喃喃自语,或肢体乏力,纳食不 佳,小便自遗,苔白,脉弦滑。表现为狂躁 者,症见神识昏乱,烦闹不安,善惊易怒, 甚至毁物伤人,舌红,苔腻或黄,脉滑数。 治法:涤痰开窍 方药:涤痰汤加减。 3)痰阻经络 证侯特点:神识不明,肢体麻木,瘫痪, 或见偏瘫,斜视,舌紫黯,脉弦滑。 治法:涤痰通络 方药:指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。 2.外治法 鲜生地、大青叶、生石膏各30g,石菖蒲 9g煎至100ml,加紫雪丹2g,分2次保留灌肠,日 1剂。 3.其他治疗 1)针灸疗法 2)中药传统制剂:紫雪丹、安宫牛黄丸、 至宝丹。 3)中药新剂型:醒脑静注射液 、穿琥宁 注射液 。 4)按摩推拿 (二) 西医治疗 1一般处理:患儿侧卧,解开衣领,清除口 鼻、咽喉分泌物和呕吐物,保持呼吸道通畅,防 止窒息,上下磨牙间安放牙垫,防止舌被咬伤, 根据病情给氧。 2.控制惊厥:选用安定、苯巴比妥钠、10水合 氯醛等。 3.减轻颅内高压: (1)20 甘露醇0.51gkg 次,速尿 0.5mg -1mgkg 次 (2)静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天 4.退热: 物理降温或药物降温,若高热不退、 惊厥 持续状态可予亚冬眠疗法。 5.抗病毒治疗: 1) 疑似疱疹病毒脑炎时,应尽早应用阿昔洛 韦 每次 510 mgkg,每8小时静脉注射1次(在 1小 时内给完),疗程12周。 2)其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦 、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。 6.抗生素治疗: 在未完全除外细菌感染前,应常规给予青霉素 等抗生素治疗 7. 支持疗法: 保证足够热量和水分供给,发病早 期 液体应限制在每日4050mlkg,生理盐水 占 14,以后渐增至每日6070mlkg。 病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白 九、 研究进展: 病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗,能使病 程缩短,后遗症减少,对于恢复期出现瘫痪、痴呆 等症状的治疗,中药、针灸、按摩推拿等已经显 示明显的优势。 十、病案分析 患儿陈,男,3岁,因“发热3天,神昏抽 搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院,患儿入 院时高热,处于中度昏迷状态,频繁抽搐,喉中痰 鸣,大便秘结。查:T 39,P 148次/分,R 32次/ 分, BP 105/56mmHg,双瞳孔直径3mm,两侧对称, 对光反应迟钝,各生理反射减弱,双侧巴氏征阳 性,脑膜刺激征阳性,双眼视乳头轻度水肿。舌 红降,苔黄腻,脉滑数。 1.诊断思路? 2.需做哪些检查?3.中西治疗? 复习提纲 1.何谓病毒性脑炎?其预后如何? 2.简述病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因 和发病机制。 3.简述病毒性脑炎西医诊断要点。 4. 试述病毒性脑炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。 5.试述病毒性脑炎的中西医治疗要点 谢 谢 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比 较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 编辑本段东西方医学差异 中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 古代(经典)中医史 中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000 多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046 年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法， 即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975 年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已 经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略 近代、现代医学史 近代的医学 西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492 年哥伦布发现新大陆,1497 年达伽马发现好望角,1519 1522 年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543 年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所 接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。 现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。 近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。20世纪以来，基础