经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题

经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题 江西省人民医院心内科 李华泰 现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里 MS是少了，但农村仍有大量病人。又因为有些医生 害怕PBMV的风险而不敢做，会做PBMV的医生适应症 又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过 二尖瓣困难。左房大的又怕穿房间隔困难，左房小 的又怕穿破。结果行PBMV的病人越来越少。会做 PBMV的医生也就少了。我看这就是PBMV的现状。要 改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的 医生能安全地、容易地、恰当地施行PBMV才是出 路。为了这一目的特介绍有关PBMV的个人体会，希 望对大家有所帮助。 前 言 一、 掌握PBMV操作技巧，避免合并症发生 1 、 PBMV常见的急性合并症： 严重MR，发生率2%-10%； 房间隔缺损，发生率1.5cm2 和左心房压下降1.5cm2而有症状 也可以行PBMV。 Inove报告的病例就有2.0cm2。我们给一些 MAV1.5cm2（最大的有2.3cm2）而有症状的患者 行PBMV，效果良好。06年美国指南指出：对有症 状，心功能-级,MAV1.5cm2，运动负荷时肺动 脉收缩压60mmHg，楔压25mmHg或平均二尖瓣 压差15mmHg 可行PBMV。 n2、MAV较小，例如0.35 cm20.45 cm2有的医师 担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行PBMV。 我们的病例有相当多属于此类，我们有一 例超声下二尖瓣只看见一团钙化光团，根本 看不见瓣口，行PBMV时通过二尖瓣口也无困 难。可能超声测出的瓣口比实际要小。 n3、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（MR） 中度MR是指MR面积与左房面积之比为20%-40%。 据我们62例MS并中度MR的观察（见2004年42 期中国介入心脏病杂志），PBMV术后不但MS得到 缓解（MVA由0.830.18 cm2增至1.860.24cm2）， 而且95.2% 的患者MR并未加重，更值得注意的是16 例（25.8%）术后MR反而减轻，心功能提高1.35级， 随访184月，与术后无差别，疗效满意。之后，我 们将MS+中度MR列为常规适应症，共做216例，即 刻疗效均好，随访8年80%疗效满意。 n 一例重度MS+重度MR+重度TR+心房颤动的患 者，心功能3-4级,不能平卧。 n术前后变化： MVA 0.9cm21.55cm2，SV2751，CO 2.24.2，MR 18.8cm218.1cm2，LV无明显 变化，患者一次可登上6楼，疗效满意。 由此可见只要严格把握好扩张终点，是可以 做到既能解除MS，又不使MR增加，使血流动力 学明显改善。以后又做了4例，均良好，返流 多数减轻。 4. 4.重度二尖瓣狭窄伴重度二尖瓣返流重度二尖瓣狭窄伴重度二尖瓣返流 n06年美国指南认为中、重度MR属于相对禁 忌症，但我们通过实践认为，二尖瓣狭窄 伴二尖瓣中度返流（MR）可作为PBMV的适 应症。而对MS+重度MR第一心音亢进，左室 不明显大者，可慎重考虑。 n5、二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流（AR） 对此类病人行PBMV的报道也不少。只要脉 压差及左室无明显增大，即可列为适应症。但 术中同样必须注意避免引起MR。 n6、二尖瓣狭窄伴中、重度三尖瓣返流 (TR) 据我院19902000年PBMV中46例中、重 度TR患者（返流面积4-10cm2），效果均良 好。07年欧洲指南认为MS+重度TR是PBMV的 适应症。 n7、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压（平均压 50mmHg） 07年欧洲指南认为肺动脉高压是PBMV的适应 症，阜外医院的研究也证实此类病人，PBMV有满意 的远期疗效。 此外，巨大右房（82mm）巨大左房100130mm 小左房（30mm）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭 塞，从左侧股静脉行PBMV，下腔静脉畸形呈S形弯 曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重 钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均 成功施行PBMV，取得较为满意的效果。 n8、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 我们曾给1例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭 窄同时行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好。 MAV由术前的1.0cm2增至1.6cm2，主动脉瓣口面积 由0.9cm2增至1.2cm2，主动脉跨瓣压差由95mmHg降 至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超 未见返流，症状明显改善，随访半年可以从事农 业劳动。此后我们给4例主动脉瓣狭窄行球囊扩张 ，效果均良好。06年美国指南指出如果主动脉瓣 狭窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义 ，Inove08年认为风心主动脉瓣狭窄球囊扩张有良 好效果。 n四、急性肺水肿的防治 术中如病者左房平均压大于25-30mmHg， 应先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困难 要端坐时应即静注速尿、吗啡及左房抽血 200-300ml。我们曾遇见1例，正要球囊扩张 时病者诉气逼要坐起，用上述方法处理后， 病者迅速平静，手术顺利完成。 五 、PBMV术前后的药物治疗 我们体会术前后的药物治疗至关重要： 1、对肺淤血严重，不能平卧的患者必须先用 利尿剂以防发生急性肺水肿。 2、对房颤心室率过快者，要用地高辛及/或 受体阻滞剂控制心室率，否则术中也可能 发生危险。 3、出院后注意对房颤者室率的控制,三尖瓣 重度返流患者，速尿和螺内酯必须长期维持 一定尿量(一般每日需2000-3000ml)，避免体 液潴留。必要时速尿可40mg 每日三次。 六、MS+AF及左房血栓的处理策略 n1、二尖瓣狭窄窦律者左心房有血栓者少见 ，但如狭窄严重并有肺动脉高压则仍有可 能发生左房血栓。 六、MS+AF及左房血栓的处理策略 n2、风心二尖瓣狭窄伴有房颤者具有较高的 血栓发生率，我院的做法是如经胸超声（ TTE）无血栓，则常规在PBMV前用尿激酶20 万U静脉滴注，每天两次，4-5天， 1248例 房颤行PBMV无一例发生栓塞。发生栓塞的2 例均未用尿激酶。说明其有肯定效果。 六、MS+AF及左房血栓的处理策略 n3、二尖瓣狭窄伴房颤，TEE发现左房有血栓者， 06年美国指南认为是PBMV 的相对禁忌症，对左心 耳血栓主张使用华法令抗凝3个月，如血栓溶解了 ，PBMV十分安全。我院108例MS+AF左心耳或左房 顶有血栓者，用尿激酶20万U静脉滴注，每天两次 ，7-10天。如血栓消失则行PBMV，如血栓未消失 则用华法令3个月，不管血栓是否消失，均行PBMV 。结果1例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其 余均无栓塞事件，似乎可说明左心耳及左房顶部 有血栓者经华法令抗凝3个月后，再行PBMV是安全 的。单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一 步研究，但此类患者行PBMV时，器械须避免触及 血栓，08年INOVE认为除了二尖瓣口及房间隔部位 的血栓均可行PBMV. 七、MS治疗的总体策略 n两个指南的总体意见是MS首选PBMV，不能行PBMV 时行外科修复，无法修复时最后才考虑瓣膜置换 。曾有一美国外科医生在一次国际会议上强调二 尖瓣换瓣术因手术中切除了腱索及乳头肌，破坏 了左室的功能结构，使左室收缩时失去了支力点 ，明显地影响了左室的泵血功能，长期生存率较 低，建议心外