影像学研究生泌尿生殖系统和腹膜后间隙课件

泌尿生殖系统和腹膜后间隙 王田蔚 吉林大学第三医院放射线科 一.正常CT表 现 1.肾: 平扫 脊柱两侧 不能分辨皮,髓质 肾周为低密度的肾周脂肪囊 边缘光滑锐利 肾动静脉呈带状的软组织密度影 一.正常CT表 现 一.正常CT表 现 增强检查 注药后1分钟之内 肾血管和肾皮质明显强化,强化的肾皮质还 向肾实质内伸入,形成所谓的肾柱,而髓质仍 呈低密度,因而可清楚分辨出肾的皮髓质. 注药后2分钟 髓质明显强化,皮髓质分界不在清晰,此时肾 盏和肾盂开始强化. 注药后510分钟 肾实质强化程度减低,肾盏肾盂明显强化. (皮质期) 见伸入肾实质的肾柱 2.输尿管: 腹段呈点状软组织密度影,位于腰大肌前缘处 ,而盆段输尿管难以识别. 增强后10分钟延迟扫描,输尿管内充盈对比剂 而呈点状致密影.自肾盂向下连续追踪,常能 观察输尿管的全程. CTU MRU与冠状位图 3.膀胱: 尿液为均一水样低密度. 膀胱壁在周围低密度脂肪组织及腔内尿 液的对比下,显示为厚度一致的薄壁软组 织密度影,内外缘均光滑. 增强检查,早期为膀胱壁的强化;延迟扫描, 可见含对比剂的尿液进入膀胱,约3060 分钟后膀胱呈均匀高密度,若对比剂与尿 液混合不均,则出现液-液平面. (二)生殖系 统 1.男性生殖系统: 正常精囊腺和前列腺被低密度脂肪组织包绕, 能够清楚显示. 精囊位于前列腺上缘,膀胱底后方,呈“八”字形 对称软组织密度影.两侧精囊前缘和膀胱之间 各有一锐角形低密度脂肪间隙,称为膀胱-精 囊角. 前列腺位于耻骨联合后方,紧邻膀胱下缘,呈 圆形或横置椭圆形软组织密度影,边缘光滑. 前列腺上缘不超过耻骨联合上缘10mm处. 2.女性生殖系统: 子宫位于盆腔中央, 为横置梭形的软组织密 度影,边缘光滑,中心低密度区为宫腔. 卵巢位于子宫侧壁和髋臼之间,正常卵巢及 输卵管CT平扫均难以显示. 子宫前方为膀胱,呈水样低密度;后方为直肠, 内常有气体,其周围有一层低密度脂肪囊.子 宫及直肠之间的腔称为道格拉斯腔. 增强后子宫明显均一强化, 宫腔显示更为清 楚.卵巢和输卵管仍不能显示. (三)肾上腺 平扫检查不能分辨皮髓质. 右侧位于肾上极前内上方,在膈肌角的外侧 与肝右叶内缘之间,前方为下腔静脉,多呈斜 线状,倒“V”形或倒“Y”形; 左侧位于肾上极前内方,前外侧为胰腺尾部, 内侧为膈肌角. 增强后肾上腺均一强化,仍不能分辨皮髓 质. 正常肾上腺 (四) 腹膜后间隙 腹膜后间隙位于后腹 膜和腹横筋膜之间.腹膜 后间隙以肾筋膜为界分 为三个部分,即肾旁前间 隙,肾周间隙和肾旁后间 隙. (四) 腹膜后间隙 1.肾旁前间隙: 位于后 腹膜与肾前筋膜之间,包 含胰腺,十二指肠和升, 降结肠. 2.肾周间隙: 位于肾前, 后筋膜之间,包含肾,肾 上腺. 3.肾旁后间隙: 位于肾 后筋膜与腹横筋膜之间, 内无器官. 4.腹主动脉 5.下腔静脉 6.淋巴结 二、影像观察与分析 实质：双肾实质、输尿管壁、膀胱壁 数目、位置、形态、大小、密度改变及强化特点等 空腔：肾盏、肾盂、输尿管腔及膀胱腔 位置、形态、扩张与狭窄、充盈缺损等 周围结构有无异常 基本病变 数目 肿块 密度异常 管腔异常 肾血管异常 上 尿 路 解 剖 异 常 磁 共 振 尿 路 成 像 肾位置异常 管 腔 异 常 肾髓质内钙盐沉积 肾形态及肾 周密度改变 肾肿瘤（密度改变） 肿 块 充盈相时呈缺损征象 输尿管肿瘤所致充盈缺损 肾盂癌（肿块与充盈缺损） 肾外形及密度改变 周围结构改变 血管异常 三.泌尿生殖系统和腹膜后间 隙常见病CT诊断 (一) 泌尿系统先天性发育异常 1.肾先天性发育异常: 肾数目异常: 以肾缺如常见,临床上肾缺如均为单侧性, 也称为孤立肾.双侧者难以存活CT表现 平扫在缺如侧肾床内无肾影显示,其空间 被脂肪或肠管所占据,对侧肾较正常为大; 增强后孤立肾正常强化. 肾发育不全: 又称为侏儒肾. CT表现 发育不全肾脏的密度,信号及 强化表现均类似正常肾实质,但是肾脏体 积显著缩小. 肾形态异常: 融合肾,其中最常见的是 马蹄肾,其特点是两肾的下极或上极相互 融合. CT表现 脊柱前方可见连接两肾下 极或上极的肾实质,其密度强化表现均同 于正常肾实质,并能显示并发的肾积水等 表现. 肾位置异常: 异位肾,可位于盆腔,髂 窝,膈下,下腹或胸腔内. CT表现 平扫显示肾床内无肾影,而脂肪,肠管胰腺等 结构占据,肾上腺位置正常.于盆腔,髂窝,膈下, 下腹或胸腔内可见肿块影,其密度类似正常肾 脏. 增强检查,其强化的形式和程度与正常肾脏相 同. 胸腔肾 (二). 泌尿系统结 石 按成分分类: 草酸盐结石,占70%80% 磷酸盐结石 尿酸盐结石 胱氨酸结石 X线平片表现分类: 能够显影阳性结石,占90% 不能显示阴性结石 肾结石 肾结石在泌尿系结石中居首位,男多于女.通常 为单侧性,约10%为双侧性.结石可为单发或多发 .肾结石引起的病理改变主要是梗阻,积水,粘膜 损伤和感染. CT表现 平扫,发现位于肾盂,肾盏内的高密度 结石影,而某些平片难以发现的阴性结石,CT可 以显示.同时还可见肾盂,肾盏的扩大积水等改变 . 肾铸型结石 输尿管 结石 输尿管结石 多数由肾结石下移而来 易停留在生理狭窄处: 输尿管与肾盂连接部 输尿管与髂血管交叉 部(骨盆缘处) 输尿管的膀胱入口处 CT表现 平扫见 输尿管走行区内的 高密度影,呈点状或 结节状,结石长轴与 输尿管走行一致.梗 阻处以上输尿管常 有不同程度的扩张 并积水. 膀胱 结石 膀胱结石 原发形成于膀胱 继发由肾结石或输尿管结石下降而成 CT表现 膀胱内的致密影 不作为常规检查方法 (三).泌尿系统结核 泌尿系统结核多为继发性 输尿管及膀胱结核多继发于肾结核. 1.肾结核(renal tuberculosis) 90%位于肾皮质,10%位于髓质. 皮质的结核大多自愈,若继续发展侵犯髓质, 形成干酪 样变和结核性脓肿脓肿可破入肾盏,坏死物排除而形 成空洞. 肾盏肾盂粘膜的破坏和溃疡形成肾盂狭窄,变形. 肾实质广泛破坏, 形成多发脓肿结核性脓肾,致肾功能 丧失. 最后由于钙盐沉积, 而发生肾实质局部或全部钙化肾 自截. CT表现 早期,可显示肾实质内低密度灶,边缘不整,增强检查 可有对比剂进入,代表肾实质内结核性空洞. 病变进展,可见部分肾盏甚至全部肾盏、肾盂扩张,呈 多个囊状低密度影,CT值略高于水. 肾结核钙化时,呈多发点状或不规则高密度影,甚至全 肾钙化. 2.输尿管结核(ureteral tuberculosis) 输尿管结核多由同侧的肾结核向下蔓延所致,也可为膀 胱结核随尿液反流而发生的逆行感染. CT表现 早期输尿管结核常无异常发现或呈轻度扩 张,后期可显示输尿管管壁不规则增厚,管腔不规则狭窄 与扩张,可累及输尿管全程. 3.膀胱结核(tuberculosis of urinary bladder) 膀胱结核多由肾,输尿管结核蔓延所致.膀胱结核典型临 床表现为尿频,尿痛,脓尿和血尿. CT表现 膀胱壁内缘不规则,并可显示水肿或纤维化 造成的膀胱壁增厚和膀胱腔变小. (四).泌尿系统肿瘤与囊肿 1.肾囊肿(cyst of kidney): 单纯性囊肿 多囊肾 髓质海绵肾 肾盂旁囊肿 囊性肾肿瘤 (1)肾单纯性囊肿(simple cyst of kidney): 极常见,可单发或多发 起源于肾皮质,常突向肾外,大小不等 临床上多无症状,常属于意外发现.大的囊肿可有季肋 部不适或腹部可触及包块. CT表现 肾内圆形水样低密度灶,边缘锐利,壁 薄而难以显示,单发或多发,单侧或双侧.增强后,病变 不强化.囊肿可发生出血,感染和钙化而表现为囊壁增 厚,囊内密度增高,高密度钙化等. 管腔变形 左肾单纯性囊肿 肾囊肿 (2) 多囊肾(polycystic kidney): 是遗传性疾病,常合并多囊肝. CT表现 双肾布满多发大小不等圆形或卵圆 形水样低密度病变,增强后不强化.肾体积增大, 边缘呈分叶状.部分囊肿内出血而呈高密度.常 有多囊肝表现. 多 囊 肾 多囊肾 多囊肾 2.肾脏肿瘤(tumor of kidney) 恶性者多,常见类型依次为肾癌,肾盂癌和肾母细 胞瘤. 良性发生率低,常见的有肾血管平滑肌脂肪瘤,纤 维瘤或脂肪瘤. (1).肾癌(renal carcinoma) 即肾细胞癌, 约占肾恶性肿瘤的85%. 来源于肾小管上皮细胞,易发生在肾的上极或下 极. 肿瘤晚期发生转移,包括局部侵犯,淋巴结转移和 血行转移. 肾癌典型临床表现是无痛性肉眼血尿和腹部包 块. CT表现 平扫 肾实质肿块,呈类圆形或分叶状,大肿瘤可突向肾外. 肿块密度呈低等或高密度;有时呈混杂密度. 增强 动脉期肿瘤较肾实质强化早而明显呈高密度 肾实质期肾实质强化而肿瘤呈相对低密度的不均一 肿块 肿瘤向外侵犯导致肾周脂肪间隙密度增高,消失和肾 筋膜增厚;肾静脉和下腔静脉内癌栓形成;可向腹膜 后淋巴结转移使淋巴结肿大. 肾癌CE前后 肾癌血管造影示血供丰富 右肾癌 左肾癌 左肾癌 右肾母细胞瘤 (2).肾盂癌(renal pelvic carcinoma) 病理上移行细胞癌占80%90%,常呈乳头状 生长,又称为乳头状癌. 肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱. 典型临床表现是无痛性全程血尿. CT表现 肾盂区肿块 密度高于尿液而低于肾实质 肿块可侵入邻近肾实质.肾盂或肾盏梗阻时出现肾积 水. 增强 肾盂肿块轻度强化 延迟扫描当肾盂肾盏被造影剂充填时,能清楚显示肿 瘤造成的充盈缺损. CT CT CT CT CT CT (3).肾血管平滑肌脂肪瘤(肾错构瘤) 肾脏常见的良性肿瘤. 多单发 病理组成：平滑肌、血管及脂肪 20%肿瘤并有结节性硬化,而且常为双侧 多发性,见于任何年龄. CT表现 肾实质内边界清楚的混杂密度肿块 有脂肪和软组织密度. 增强 肿块血管性结构较明显强化,脂肪成分不强化 . 多成分组织密度是其特点 3.膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder) 膀胱癌(bladder carcinoma)最多见 多为移性细胞癌,少数为鳞癌和腺癌.移性细 胞癌常呈乳头状生长,故称为乳头状癌. 典型临床症状是无痛性肉眼血尿,常有尿频, 尿急和尿痛等膀胱刺激症状. CT表现 自膀胱壁突入腔内的软组织密度肿块.肿块大小及形 态不一,部分膀胱癌无明确肿块,仅表现为局部膀胱 壁增厚,表面不平. 增强 早期肿块均一强化 延迟扫描,腔内充盈造影剂时,肿块表现为低密度充 盈缺损. 当腔外侵犯时表现为膀胱壁外缘不清,周围脂肪密度 增高;还可向精囊腺,前列腺子宫和直肠直接浸润转 移;可向腹膜后淋巴结转移. CE后 膀胱癌向周围浸润转移 MR表现 突入膀胱的肿块和膀胱壁的局限性增厚在T1 加权上呈等或略高信号，T2加权上呈低于尿 液的略高信号。 (五) 肾外伤(renal injuries) 肾被膜下血肿: CT上表现为与肾实质紧密相连的新月形高密度区,局部 肾实质受压和变形. 增强后不强化,但显示更清楚. 肾周血肿: CT表现为肾周围的新月状高密度病变,范围较广,但局限 于肾筋膜囊内.常合并有肾被膜下血肿. 肾实质内血肿: 表现为肾实质内高密度,混杂密度或低密度灶 增强后病灶多无强化. 肾撕裂伤: CT检查,表现为肾实质不连续,期间有血液和外溢的尿 液而呈不规则带状高密度或低密度影 增强后,撕裂的肾组织强化,肾撕裂伤常伴有肾周血肿. 二.肾上腺(adrenal glands) 皮质 球状带醛固酮 束状带皮质醇 网状带雄激素 髓质儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素) 肾上腺病变分为功能亢进性病变,功能低下性病 变和非功能性病变等三种类型. (二).肾上腺功能亢进性病变 (hyperfunctioning adrenal diseases cushing综合征 原发醛固酮增多症 肾上腺性性综合征 嗜铬细胞瘤 1.cushing综合征 促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多 cushing 常见原因: 肾上腺增生 腺瘤 癌 典型症状为向心性肥胖,满月脸,皮肤紫纹,毛发多 ,高血压,月经不规则等. 肾上腺增生(adrenal hyperplasia) CT表现 平扫即可确诊,表现为双侧肾上腺弥 漫性增大,侧支厚度大于同侧膈肌角 的厚度（侧支厚度大于10mm和面积 大于150mm2）.有时肾上腺呈结节样 增生,在肾上腺边缘可见小结节. 增强前后结节密度与正常肾上腺密 度一样.有时单侧也可发病. cushing 腺瘤 CT表现 单侧肾上腺类圆形或椭圆形肿块,边界清楚,与肾 上腺相连,大小多为23cm,密度类似或低于肾实 质; 增强检查,肿块呈轻至中度强化,强化幅度不如正 常肾上腺呈相对低密度. 2.原发醛固酮增多症(conn 综合征) 肾上腺皮质病变盐皮质激素分泌过多所致 原因: 增生 腺瘤(占多数) 癌 临床上表现为高血压,低血钾. CT表现 conn腺瘤表现为与肾上腺侧支相连的类圆 形或椭圆性低密度小肿块,直径小于2cm,边 界清楚 增强后轻度强化. 3.嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma) 肿瘤分泌儿茶酚胺 三个10% 10%肿瘤位于肾上腺之外 10%为多发肿瘤 10%为恶性肿瘤 肿瘤起于交感神经系统,肾上腺者发生在髓质.肿瘤一般 较大,有完整包膜,内部易发生出血,坏死或囊变. 典型临床表现为阵发性高血压,头疼,心悸 血液中儿茶酚胺含量高于正常 CT表现 单侧肾上腺圆形或椭圆形肿块,边界清楚,偶 为双侧性. 肿瘤内常可见陈旧性的出血,坏死或囊变. 增强后实性部分明显强化. (二)肾上腺功能低下性病变 具有代表性的病变是肾上腺结核,其产生慢性肾上腺皮 质功能低下即Addison病. 肾上腺结核是由结核菌血行播散所致,多为双侧性.病 理上肾上腺皮髓质被破坏,形成结核性肉芽组织和干酪 性坏死灶,后期发生钙化. 主要临床表现为疲乏无力,体重减轻,色素沉着和低血 压. CT表现 双侧肾上腺增大并形成不规则肿块,肿块内有 多发低密度区为干酪性坏死灶,并可有小钙化灶 . 增强后肿块不均匀强化. (三) 肾上腺非功能性病变 较常见的是肾上腺非功能性腺瘤和肾上腺转移癌. 临床上无症状,多为意外发现或有原发癌病史,进行全身 检查时被发现. CT表现 表现为单侧性或双侧性肾上腺肿块,呈圆形或 椭圆形,边缘清楚,大小约25cm. 增强后,均一或不均一强化. CT 平扫 实质性肿块，边界清晰，质地较均匀； 可有坏死、钙化。 增强 不均匀强化。 子宫肌瘤 (四) 生殖系统病变 MR 未变性 T1WI稍低或等信号； T2WI低信号。 变性 信号不均； 脂肪变性均为高信号； 钙化均为低信号。 子宫肌瘤 CT 平扫 宫颈增大，软组织肿块，中等密度； 可有坏死； 侵犯子宫及宫旁组织、膀胱、直肠； 盆腔淋巴结转移。 增强 不均匀强化。 子宫颈癌 子宫颈癌 子宫颈癌 CT 平扫 早期难以发现； 中、晚期子宫不对称增大； 侵及宫颈宫颈增大。 增强 不均匀强化，其内不规则低密度坏死区。 冰冻盆腔 盆腔所有脂肪间隙消失。 子宫体癌（子宫内膜癌） MR 平扫 早期信号强度与正常内膜相似