心瓣膜病与心力衰竭

心瓣膜病与心力衰竭 江苏省徐州医学院心血管病研究所 李东野 心瓣膜病 Valvular heart disease 心瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形所 导致的单个或多个瓣膜结构和功能异常 瓣膜口狭窄和/或关闭不全 主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣较少受累 发生率仅次于冠心病 分先天性和获得性两大类 获得性心瓣膜病以风湿性、老年退行性多见 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 Prevalence of moderate or severe valve diseases Population-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults(CARDIA,ARIC,CHS) Estimation of overall prevalence : 2.5% Nkomo et al. Lancet 2006;368:1005-11 Single Native Valve Disease Etiology Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 瓣膜病病因的演变模式 风湿性瓣膜病 退行性瓣膜病 新出现的类型 发病率 时间 E.Braunwald ACC 2003 21世纪心脏病学的两大挑战： 心力衰竭和心房颤动 心力衰竭：心脏病最后的大战场 正成为 21 世纪最重要的心血管病症 心力衰竭造成的负担 CHF 病例数(百万) 1990 估计值1 2030 推测值2 2010 推测值2 C.Benedict,1997 1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews 2 Projection based on forecasted growth in population,age 45 and above Source:Aging America: Trends and Projections, 1991 Edition, U.S. Department of Health and Human Services,Washinton, DC, 1991. 随着人口的老龄化，预计到2030年 充血性心力衰竭（CHF）的患病率将增加近一倍 1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布 19801980年年 19901990年年 20002000年年 高血压 5.6% 7.7% 11.0% 冠心病 33.7% 36.5% 53.3% 风心病 44.2% 35.8% 16.7% 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷（舒张期容量 ） 后负荷（射血阻抗 ） 心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或 心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等） 高血压 瓣膜狭窄（半月瓣 ） 心脏瓣膜关闭不全 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加如贫血、甲亢 心力衰竭的发病机制 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 59 5 42 15 Impact of Heart Valve Diseases AS患者心衰发生后若不及时换瓣，存活时间仅为1-2年 MS患者出现心衰症状后若不控制，5年存活率15%。 严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左 室扩大和左室射血分数（LVEF）降低程度相关。 对AR心衰患者, 早期积极治疗能改善预后。 MR的预后则更多地取决于其病因（风湿性、感染性、 结构性或心室扩张性），药物治疗只能使5年存活率达 到50%。 Survival after detection of moderate or severe valve disease Population-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults Nkomo et al. Lancet2006;368:1005-11 AS AVR 瓣膜性心脏病心衰的治疗 及时进行介入和手术干预是延长患者生命，改善 预后的关键 瓣膜性心脏病心衰的治疗值得关注！ 主要问题：瓣膜本身有机械性损害 任何内科治疗均不能使瓣膜病变消除或缓解，更 不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗 关键是修复瓣膜损害! 瓣膜性心脏病心衰的治疗 外科手术：瓣膜病治疗的主要手段，是治疗心瓣膜病变最成 熟、有效的方法 缺陷:手术创伤大，有相关的死亡发生率，术后康复时间 长，术后长期抗凝以及生物瓣膜使用时间短等问题。特 别对于高龄或存在多种合并症患者外科手术风险很大， 甚至成为手术禁忌 介入治疗:历史悠久 PBMV:1982年成功开展,常规治疗方法,PBPV、PBAV亦 先后应用于临床 经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术具有广阔前景 需要关注的是掌握心瓣膜病患者进行外科手术或介入手术的 指征和时机 ! Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 药物治疗注意事项 神经内分泌拮抗剂 (ACEI、受体阻滞剂、 醛固 酮拮抗剂) ：无证据表明可改变瓣膜性心脏病 CHF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来 替代介入或手术治疗 注意：用药不当反而可能加重病情 MS的治疗-药物治疗 利尿剂 控制心律失常 抗凝治疗 抗风湿热治疗 可以改善患者症状，但没有药物可以改善生存率。 介入治疗 （PBMV） MS的治疗-外科治疗 MR的治疗-药物治疗 急性MR：稳定血流动力学，准备行外科手术 慢性MR： M减少反流：静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷， 减少返流。 M防止左室重塑：ACEI，特别是有症状或左室增大者 M纠正心衰：合理应用利尿剂、洋地黄制剂。 二尖瓣脱垂： M不伴有二尖瓣关闭不全时，预防心内膜炎和防止栓塞 M受体阻滞剂：用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过 速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑 的患者。 缺血性或扩张性心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的 继发性二尖瓣关闭不全所致心衰的治疗国外正在进行研究 ，我国目前尚缺乏资料。 MR的治疗-外科治疗 必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置 换所带来的远期及近期风险 没有症状或只在强体力活动受限者病情可稳定多年，不宜 外科治疗 左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期存活下降，但其 保守治疗几乎没有有效的办法，即使在病情晚期，仍可考 虑手术治疗。 二尖瓣修补术or二尖瓣置换术 MR的治疗-介入治疗 边边修补法 瓣环成形术 Percutaneous Mitral Valve Repair Edge-to-Edge Technique Percutaneous Mitral Valve Repair Prosthetic Ring Annuloplasty AS的治疗-药物治疗 无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药 物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。 不恰当的药物治疗有可能加重病情：硝酸酯制剂等 有症状的AS患者，则必需手术。 AS的治疗-介入治疗 心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病。 经皮球囊瓣膜成形术：成功率较低，手术风险大 ，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较 低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。 AS Mechanical Valve AS的治疗-外科治疗 Porcine Valve Edwards Percutaneous Heart Valve SYSTEM CoreValve ReValvingTM System 4 Components AS的治疗-经皮主动脉瓣置换术 New Generation Device Year 2005 Year 2008 AR的治疗-药物治疗 急性AR：内科治疗常无效，应在使用强力有效抗生素的 条件下，争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。 慢性AR：大多数慢性AR患者在代偿期可无症状性左心室 功能异常，有症状的AR患者必需手术治疗，而不是长期 内科治疗的对象。 AR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自