医学课件子宫内膜癌合并糖尿病围手术期管理

子宫内膜癌合并糖尿 病围手术期管理 妇科 郑玲菲 学习目标 了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现 、处理 概述 n发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 n为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占 20%30%） n高发年龄（老年妇女） 发病机理 n雌激素依赖型 n无排卵性疾病 n分泌雌激素的卵巢肿瘤 nHRT n常合并肥胖、高血压、 糖尿病、不孕不育、绝 经延迟，有家族史 n非雌激素依赖型 临床表现 n1、阴道出血 n2、异常阴道流液 n3、下腹疼痛及其他 n4、重视与子宫内膜癌发病有关因素病史 相关辅助检查 n细胞学涂片：不能作为确诊依据 n经阴道B型超声检查：为无创的首选辅助检查方 法 n分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法， 并可作为子宫内膜癌临床分期的依据 n宫腔镜检查：多用于经阴道B超检查子宫内膜无 明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复 出血的患者。 n宫颈管搔刮（ECC）和宫腔赘生物活检 nMRI、CT、CA125等检查 分期1 病理类型 n子宫内膜样腺癌 1、伴鳞状分化亚型 腺棘癌 腺鳞癌 2、 绒毛腺型 3、分泌型 4、纤毛细胞型 n雌激素依赖型 n浆液性乳头状癌 n透明细胞癌 n粘液腺癌 n混合细胞腺癌 n移行细胞癌 n小细胞癌及未分化癌 非雌激素依赖型 1、多见 2、雌激素刺激下内膜增生过长 导致异型细胞出现 3、预后好 4、雌孕激素受体（+） 1、少见 2、为内膜自身恶变，内膜多萎缩 3、分化差，恶性程度高，预后差 4、雌孕激素受体（-） 治疗原则 1、手术治疗（主要治疗手段） 临床期：子宫切除+双附件切除。 临床II期： 广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、 腹主动脉旁淋巴结切除/取样。 临床III期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部 分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小 后再手术。 2、放疗 3、化疗 4、激素治疗 孕激素治疗（甲羟孕酮的作用）作用于癌细胞并与孕 激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌 细胞生长。 糖尿病围手术期管理 n手术对糖尿病患者的影响 n n 手术前评估手术前评估 n手术中管理 n手术后护理 血糖血糖 酮体酮体 代谢平衡代谢平衡 合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素 血糖血糖 降低降低 升高升高 打破平衡打破平衡 手术对血糖控制的影响 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加 手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增 高。 手术前评估病史回顾 n糖尿病确诊日期 n目前症状 n治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂 量、使用时间 n服用的OTC药品 nSMBG和A1c结果 n目前体重和曾经最大体重 n住院史：包括手术和其他疾病 nLMP和生育史（仅对女性病人） n过敏史 nDKA，HHS，及严重低血糖史 手术前评估实验室检查 n根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白 ）检测结果评估最近血糖控制情况 n手术前检测血常规和血电解质 n如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管 系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 n如果有心脏病史，需要在术前、术后分 别进行EKG检查 n不影响脂肪、蛋白质代谢 n不影响白细胞吞噬能力，降低感染发 生率 n有利于伤口愈合 n尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解 质丢失 n避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 血糖控制的目的 中国糖尿病防治指南-术前管理* n择期手术： FBS11.1mmol/L时，手术切口愈合会 受影响* n小心护理伤口，及时发现发炎、渗出 等情况 注意事项 n注意病情变化 n有感染倾向者加用抗生素 n注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） n预防血管栓塞： 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等 出院指导 n为患者提供清楚的书面指导，其中包 括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案 饮食指导 切口护理 体力活动 胰岛素 其他药物治疗 随访计划等 随访 n内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细 胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测 等，必要时可作CT及MRI检查。 n时间安排：一般术后23年内每3个月随访 一次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。 胰岛素的作用 n促进肝脏、骨骼肌及脂肪组织等对葡萄糖 的摄取和利用 n促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏 内，使血糖降低 n促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解并 抑制其转化为葡萄糖 胰岛素的副作用 n低血糖反应 n 胰岛素过敏 n 高胰岛素血症 n 胰岛素抗药性 n 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 n 屈光不正：24周自愈 n 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见 低血糖的原因、反应及处理 原因：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不 全，升血糖反应有缺陷的病人、皮下脂肪营养不良 反应：头昏、心悸、多汗、饥饿感明显、手发抖甚至昏迷等 等 处理：根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料。静 脉推注50%葡萄糖2030ml.确保胰岛素的有效使用剂量 和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关 键。 反调节激素对机体的影响 儿茶酚胺：儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖 元合成减