外科学颈部疾病ppt课件

外科学外科学颈部疾病颈部疾病 教学对象：教学对象：20142014级临床医学专业级临床医学专业9 9、1010、1212班班 广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体 外科学教研室外科学教研室 2017-2017-7 7- -3131 许坚许坚 教授教授 （广西医科大学附属肿瘤医院）（广西医科大学附属肿瘤医院） 【目的要求】 1、了解颈部不同部位肿块的性质。 2、熟悉颈淋巴结核的处理原则、甲状腺结节的诊断和处理 原则、甲状腺功能亢进的外科治疗原则、甲状腺癌的病理 和诊断。 3、掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。 【教学内容】 一般介绍甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表 现、治疗原则，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。 详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备。 详细讲解甲状腺手术的原则和术后并发症。 介绍甲状腺癌的病理和诊断。 详细讲解甲状腺结节的诊断和处理原则。 详细讲解颈淋巴结核的处理原则。 重点讲解颈部分区及颈部肿块的常见疾病。 第一节 甲状腺疾病 1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成 ， 两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V） 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。 一、甲状腺解剖生理概要 峡部、两侧叶、锥体叶， 两层被膜（固有，外科 ） 上A（颈外A）；下A（ 锁骨下A甲状颈干 ） 上V、中V（颈内V ）； 下V（无名V） 峡部、两侧叶、锥体叶， 两层被膜（固有，外科 ） 上A（颈外A）；下A（ 锁骨下A甲状颈干 ） 上V、中V（颈内V ）； 下V（无名V） 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支 环甲肌，声带紧张 甲状旁腺。 喉返神经。 喉上神经。 甲状旁腺。 喉返神经。 喉上神经。 左右喉返N走向的不同： 甲状腺生理 1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘 病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性 二、单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、 T3/T4 2 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子 3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成：继发性甲亢 4 癌变 临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417% 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 甲状腺结节性增生继发囊性变和出血 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 预防 去除病因：加碘盐 治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 131I治疗 手术治疗 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 手术适应证 1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响外观及生活 4 继发甲亢 5 可疑恶变 手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除（新进展） 术后治疗 甲状腺素：防止复发 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状 腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤 三、甲亢的外科治疗 病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中 存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb) 均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能 甲亢的外科治疗 临床表现 1 甲状腺肿大 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消 瘦、心率、脉压 3 突眼 甲亢的外科治疗 实验室检查 1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上 重度 2 摄131I率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定： 甲亢的外科治疗 外科治疗 手术指征： 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 4 内科治疗半年以上无效者或复发者 5 怀疑恶变者 6 早、中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者 术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂 甲亢的外科治疗 硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h 甲亢的外科治疗 手术及术后注意事项 麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式 双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 甲亢的外科治疗 术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预防 甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗 术后并发症 2 喉返神经损伤 0.5，原发性和继发性；永久性和一过性 原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复或健侧代偿 预防：保留腺体背面，处理下极的手术技巧，全长暴露 甲亢的外科治疗 术后并发症 3 喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复 预防：紧贴上极，分别结扎 甲亢的外科治疗 术后并发症 4 手足抽搐 永久性和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血 钙 处理：补钙，vit D3，双氢速变固醇，异体移植 预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植 甲亢的外科治疗 术后并发症 5 甲状腺危像 原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 输液(大量葡萄糖溶液) 洋地黄制剂 预防: 控制症状,充分术前准备 四、甲状腺炎（自学） 1、亚 急性甲状腺炎 又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难 病程 3个月，分4期： 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期 亚急性甲状腺炎 诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难 治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗 2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤 维化，形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 压迫症状 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变 补充：3、慢性纤维性甲状腺炎 又称侵袭性硬化性甲状腺炎 自身免疫性疾病，很少见 质如铁样坚硬 试用激素治疗 手术解除压迫 分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速 切片 。术前穿刺、消融治疗（进展）。 五、甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）（自学 ） 六、甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 流行病学： .放射性损伤； .良性甲状腺结节恶变，单发： 838，多发0.627.5； .缺碘，TSH增高； .女性激素。 .发病率快速上升。 甲状腺癌 甲状腺癌 乳头状腺癌 大体病理： 实性，或 囊性，乳 头状突起。 乳头状腺癌 镜下病理： 乳头状结 构，多极 分支。 乳头状腺癌 镜下病理： 砂粒体。 乳头状腺癌 镜下病理： 侵犯包膜。 滤泡状腺癌 镜下病理： 滤泡结构 为主，与正 常结构相似， 有共壁现象。 临床表现 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红 甲状腺癌 甲状腺乳头状癌 滤泡状腺癌 结节性 甲状腺肿 癌变并颈 部淋巴结 转移。 甲状腺未分化癌 未分化癌 起源于结 节性甲状腺 肿的未分化 癌。 未分化癌 起源于复 发性甲状腺 乳头状腺癌 的未分化癌。 甲状腺癌 诊断 1 临床表现 2 针刺细胞学检查 3 降钙素 鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌 临床分期（分化型） 分期 44岁45岁 M0T1N0M0 M1T23N0M0 T4N0M0，N1M0 M1 治疗 分化型甲癌： 手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组行患侧腺叶切除（+峡部切除） 高危组行腺叶切除或近全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除（+峡部切除）：T14.0 cm，且局限于一叶 近全切除： T4.0 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌 甲状腺癌 分化型甲癌 手术治疗（淋巴结清扫）： 未发现淋巴结肿大：常规中央区淋巴结清扫，不主张预防 性侧颈清扫， 侧颈淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫加改良颈淋巴结清扫 高危组：中央区淋巴结清扫加改良或经典颈淋巴结清扫 甲状腺癌转移的高 危淋巴结群：颈中 央区、颈内静脉链 下区、颈后三角。 甲状腺癌 分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4、甲状腺片 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处 转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌 髓样癌 1 甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50 60淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿 瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效 甲状腺癌 未分化癌 1. 不考虑手术治疗（进展：积极手术治疗）； 2. 放疗（进展：术后外放疗）。 七、甲状腺结节 1 病史 发病率4%，男女比1:5，恶性占比15% 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节 2 2 体检体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大 3 3 核素扫描：冷结节提示核素扫描：冷结节提示 4 4 B B超超：鉴别：鉴别良恶性良恶性效果较好。结节的包膜完整性、纵横比、钙效果较好。结节的包膜完整性、纵横比、钙 化、化、 血供、回声，淋巴结的皮髓质分界、结门情况血供、回声，淋巴结的皮髓质分界、结门情况 5 5 FNACFNAC：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 6 处理 甲状腺结节 FNACFNAC 良性良性恶性恶性 手术手术 T3T3、T4T4手术手术 T3T3、T4T4正常或正常或 TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月 结节增大结节增大 手术手术 结节变小或结节变小或无变化无变化 TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月 无变化无变化 手术手术 结节变小结节变小 继续治疗继续治疗 第二节、原发性甲状旁腺功能亢进（自学） 三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86，增生12，癌12 肾型、骨型、肾骨型 定位诊断：99mTcMIBI扫描、超、 手术：腺瘤切除，31/2切除 术后补钙 第三节