型高血压的防治及其理论基础袁明远

武警广东总队医院 心内科 袁 明 远 “H型”高血压的防治 及其理论基础 “H型”高血压-我国脑卒中防治新策略 2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学 流行病学教授，哈佛大学遗传室主任 徐希平教授 首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出 2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路 *1 2008.12 刘力生教授、王拥军教授 我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平 *2 2009.06 捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授 中国“H型”高血压与卒中防治新策略 H型高血压的定义: 人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症*3*4， 这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压 相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型 高血压主要危害脑血管。 “H型”高血压的定义 *1中华内科杂志2008年chin J Inter Med,2008,47(12):976-7 *2中华医学杂志2008年China J Natl Med,2008,88(47)3316-8 *3Circulation,2006.113:39:e409-449 *4 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141. 心血管主要危险因素相对危险度比较* “五高”心脑血管相对危险度比较 * JAMA. 2006;177:1235-1236 Asian Pacific Region Stroke (2002) 127.6 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 020406080100120140 China Japan South Korea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidence per 100,000 Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J 354. 3.JAMA. 2003;289:2363-2369 4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618 荟萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24% 缺血性心脏病的发病风险降低16% * JAMA,1995,274:10491057 中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg 脑卒中降低36% 冠心病降低3% （中国高血压防治指南2005版） Hcy水平对心脑血管事件影响 蛋氨酸循环的中间代谢产物,人体非必须氨基酸。 1931年 Vigneaud 膀胱结石 60年代，McCully 高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重AS 70年代，动物模型证实 血管损害 80年代，Wilken 流行病学调查 心血管独立危险因素 90年代，欧洲19中心 “HCY与血管性疾病”协作研究 证实 2004年 Boushey 27研究荟萃分析 证实独立危险因素* 2006年, AHA 动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素 * JANA.2004;7:11-24 一、Hcy研究回顾 心血管主要危险因素相对危险度比较* * JAMA. 2006;177:1235-1236 一、Hcy研究回顾 EC功能 损伤 血小 板活 化 凝血因 子活化 蛋白C 活性降 低 血栓调节 素下调 纤溶活 性降低 凝血活 性升高 HCY 目前已证实Hcy可能的 病理作用主要包括： 1、损伤血管内皮细胞 2、促进血管平滑肌细胞增殖 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说 一、Hcy研究回顾 Hcy导致血管硬化过程示意图 一、Hcy研究回顾 血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率* * JAMA.2004;7:11-24 一、Hcy研究回顾 血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系* 中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究 * Lancet 2007；369：1876-82 Hcy水平 发 生 概 率 心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡 一、Hcy研究回顾 高血压与高Hcy在心脑血管事件上有协同危害 0 5 10 15 20 25 30 对照组胆固醇吸烟高血压 正常Hcy水平 高Hcy水平 影响因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. * JAMA. 1997;277:1775-1781 一、Hcy研究回顾 中国高血压合并高Hcy发生率* * AHA,血浆thcy10umol/L 一、Hcy研究回顾 * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 高同型半胱氨酸血症的标准 诊断参考： 中国绝大多数成年人检测值分布范围在515mol/L，平均值 为10mol/L *1 健康男性血浆总Hcy水平为9.261.88mol/L 女性水平为7.852.29mol/L WHO ICD11 高同型半胱氨酸血症诊断标准： 血浆HCY10mol/L *2 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141. *1 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 “a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high- risk patients”, i.e., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families. -Statement from American Heart Association 小 结 HCY危害很严重 hHCY发病率很高 Hcy与高血压有协同危害 Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -Stroke 09 July, 2008 Pages 917-1036 August 28, 2002 Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy -JAMA August 28, 2002, Vol 288, No. 8 Negative results from the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy 二、H型高血压的防治 适量的叶酸可以降Hcy并有效预防脑卒中 * Lancet 2007；369：1876-82 * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 叶酸在与ACEI合并使用时，降Hcy意义才更明显 二、 H型高血压的防治 叶酸与依那普利组合的Hcy最佳治疗剂量0.8mg/d * Lancet 2007; 369: 187682 长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，VB12缺乏 二、H型高血压的防治 依叶 唯一治疗hcy升高的基础降压药 依叶四周即可有效降低血浆Hcy水平 * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 二、H型高血压的防治 主要降压药物历史累计销售金额对比 * IMS2006年数据 处方量最大 临床验证最多 金标准药物 二、H型高血压的防治 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 阻滞剂 ACEIACEI ARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JNC7,不同药物的强制适应症 有全部强制适应症 二、H型高血压的防治 Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639 循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别 HCY变化浓度 二、H型高血压的防治 依叶-全球唯一获准治疗hcy升高的基础降压药 依那普利与适量叶酸的组合 唯一经过循证医学验证的安全有效剂量 二、H型高血压的防治 总结 脑卒中是我国第一位死因，每年以8.7%速度增